Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Физиологическая желтуха новорожденного: чем обусловлена, когда проходит, последствия
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Физиологическая желтуха новорожденного – это появление желтого оттенка кожи у новорожденного ребенка спустя трое суток после рождения, которое может быть у здорового малыша. Главное, что нужно понимать об этой патологии это то, что физиологическая желтуха не является заболеванием. Однако, проявления физиологической и патологической желтухи могут быть похожи, поэтому нужно тщательно следить за всеми симптомами.
[Причины физиологической желтухи новорожденного
Практически все новорожденные детки имеют повышение уровня билирубина в крови, которое имеет транзиторный характер и никак не проявляется клинически. Это говорит о том, что распространение желтухи значительнее, чем считается на первый взгляд. Говоря о желтухе, нужно в первую очередь выяснить, что же значит понятие физиологической желтухи. Главный тезис этого понятия – это нормальное состояние ребенка, которое не требует никаких внешних вмешательств, то есть физиологическое состояние. Если говорить более детально об этом понятии, то физиологическая желтуха – это изменение цвета кожи ребенка и слизистых оболочек на желтый цвет, что вызвано транзиторным повышением уровня билирубина в крови. Такой желтый цвет кожи ребенка появляется не ранее, чем через 36 часов после рождения, тогда можно говорить именно о том, что это физиологическая желтуха. Если она появляется раньше, то это уже признаки патологического состояния.
Причины физиологической желтухи напрямую зависят от патогенетических особенностей развития этого состояния. В основе патогенеза желтухи лежит патология билирубинового обмена. Новорожденным детям свойственны ряд особенностей обмена билирубина, которые обуславливают высокую частоту этой патологии. Источником образования билирубина в нормальных условиях является гемоглобин эритроцитов. Этот гемоглобин циркулирует в крови и спустя три месяца разрушается в селезенке. У новорожденных продолжительность жизни эритроцитов меньше, чем у взрослых и составляет около одного месяца. И таким образом, он быстро разрушается в селезенке, образовывая большое количество свободного билирубина. Учитывая, что у новорожденных деток количество эритроцитов больше, чем у взрослого, что необходимо для обеспечения кислородного дыхания внутриутробно, это повышает количество самого гемоглобина.
Билирубин, который выделяется при распаде большого количества гемоглобина, выделяется в кровь. Это непрямой билирубин, которому присущи тропность к тканям, богатых липидами, нерастворимость в воде и токсические свойства. В плазме непрямой билирубин соединяется с альбумином и транспортируется в клетки печени.
Новорожденные имеют более низкий уровень белка крови, поэтому частица билирубина остается в свободном состоянии и диффундирует в ткани, в первую очередь в подкожную клетчатку. Желтуха, которая возникает при этом, и является физиологической.
Есть еще одна особенность патогенеза – это то, что печень новорожденных имеет определенную степень незрелости, поэтому процессы конъюгации непрямого билирубина в первые дни жизни замедленные. Только на 5-7 день жизни энзимная функция печени становится активной, что дает возможность ей нормально нейтрализировать билирубин.
Преобразование непрямого билирубина в прямой происходит при участии глюкуроновой кислоты и ферментов УДФГ-дегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы, цитохрома Р-450. На активность ферментов большое влияние оказывают лекарства, которые применяют во время родов, а также составляющие грудного молока. Часть неконъюгированного билирубина попадает в кишечник, откуда активно всасывается в кровь, поддерживая гипербилирубинемию. Кроме этого, у новорожденных узкие желчные протоки, низкая концентрация желчных кислот. Задержание элиминации мекония приводит к накоплению билирубина в пищеварительном канале, трансформации прямого билирубина в непрямой с помощью кишечной бета-глюкуронидазы, усиление его токсического действия на организм. Поэтому важно ограничивать, когда желтуха является еще физиологической, а когда уже патологической.
Поэтому главная причина физиологической желтухи – это незрелость клеток печени в активной нейтрализации билирубина.
Факторы риска
Но не все новорожденные имеют физиологическую желтуху. Есть детки, которые имеют факторы риска по развитию такой патологии. К ним можно отнести:
- недоношенные детки имеют еще большую степень недоразвития гепатоцитов и функции печени;
- осложненная беременность и заболевания матери при беременности;
- условия родов и внешние вмешательства при родах повышают уровень стрессового состояния в организме ребенка и нарушают нормальную функцию органов, в том числе и печени;
- нарушение кровообращения в плаценте может вызывать повышение количества эритроцитов и соответственно повышение уровня распада билирубина;
- дети с кровоизлияниями – кефалогематомой или геморрагической болезнью;
- детки недостаточного питания или с рвотой, теряющие массу тела - это риск более серьезного поражения ЦНС даже при цифрах билирубина менее значительных;
- асфиксия новорожденного;
- генерализированная инфекция плода.
Симптомы физиологической желтухи новорожденного
Первые признаки физиологической желтухи появляются не ранее, чем через 36 часов после рождения. Тогда мама может заметить, что у малыша появляется желтая окраска кожи, слизистых оболочек и склер. Желтизна кожи распространяется на лицо и до уровня сосковой линии. В таком случае можно говорить, что это физиологическая желтуха. Когда проходит физиологическая желтуха у новорожденных? До конца седьмого дня жизни ребенка такая желтуха должна уменьшаться, а до конца 14 дня она должна исчезнуть. Что касается недоношенного ребенка, то у него желтуха должна пройти до 21 дня жизни. Затяжная физиологическая желтуха – это проявление желтухи после указанного срока, что не проявляется другими патологическими симптомами. Тогда это понятие также укладывается в термин «физиологической» желтухи, но необходимо внимательно следить за состоянием ребенка при этом. У новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика билирубина (между 4-5 и 14-15 дни). В таких случаях наблюдается замедленное уменьшение интенсивности желтушного окрашивания кожи и желтуха может оставаться до 12-ой недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностируется методом исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушений общего состояния. Такая желтуха не требует проведения медикаментозной терапии и прекращения грудного вскармливания. Это называется «желтуха от грудного молока», что также относится к физиологической.
Стадии желтухи можно проследить именно по нарастанию симптомов. В первые три дня желтый цвет кожи нарастает и распространяется с лица на плечи. Далее ближе к седьмому дню интенсивность желтухи уменьшается и нет распространения ниже уровня плеч, а уже третья стадия характеризуется обратной инволюцией желтухи.
Виды желтухи, которые нужно дифференцировать, это физиологическая и патологическая. Они имеют разный уровень билирубина в крови и разный риск осложнений.
Другие симптомы для физиологической желтухи не свойственны, поскольку такой уровень билирубина не влияет на нервную систему и другие ткани. Если появляются любые симптомы заторможенности ребенка, отказа от груди, то следует думать о серьезных патологиях.
Осложнения и последствия
Последствия желтухи могут быть очень серьезными, ведь непрямой билирубин, который образовывается в процессе развития желтухи, является токсичным для центральной нервной системы. Поэтому превышение определенного уровня билирубина в сыворотке крови позволяет ему попадать в клетки мозга и нарушать их работу. Чем же опасна физиологическая желтуха новорожденного? Одним из осложнений физиологической желтухи можно считать ядерную желтуху – это поражение нервной системы под влиянием гранично допустимого уровня билирубина. Для доношенных деток этот уровень составляет 320 микромоль, а для недоношенных 250. Если повышение уровня билирубина происходит резко, то развивается билирубиновая энцефалопатия. Это характеризуется поражением ядер головного мозга и нарушением дальнейшего развития ребенка. Клинически это проявляется появлением нарушения сознания, очаговыми симптомами, судорогами, нарушением терморегуляции.
Диагностика физиологической желтухи новорожденного
Диагностика физиологической желтухи должна проводиться с тщательного осмотра ребенка, что позволяет на 80 % установить диагноз. В первую очередь нужно тщательно осмотреть ребенка. Осмотр на наличие желтушного окрашивания кожи следует проводить, когда ребенок полностью раздет, при условии достаточного (оптимально дневного) освещения. Для этого осуществляется легкое нажатие на кожу ребенка до уровня подкожной клетчатки. Это позволяет более точно оценить степень окраски кожи ребенка. Обязательно нужно обратить внимание на склеры и слизистые оболочки, они также должны быть желтые, тогда речь идет о желтухе. Для того, чтобы доктор мог оценить ориентированный уровень билирубина и степень желтухи существует специальная оценочная шкала Крамера. Она обоснована тем, что количество билирубина в организме ребенка равно уровню окраски его кожи. Например, если уровень билирубина около 50 микромоль на литр, то в таком случае будет желтуха только на лице, а если уровень билирубина около 250, то будут окрашены пятки и ладошки, что уже очень опасно. Таким образом, можно предположить о степени желтухи и уровне билирубина.
При появлении желтухи следует оценивать клиническое состояние ребенка:
- Степень адекватности ребенка, активность рефлексов.
- Адекватность грудного вскармливания, которое должно происходить не реже 8 раз в сутки.
- Состояние тургора кожи и влажность слизистых оболочек.
- Размеры печени и селезенки.
- Частоту мочеиспусканий и характер мочи.
Ребенок с физиологической желтухой активный с хорошими рефлексами, нормально кушает и без признаков патологии со стороны печени и селезенки.
Для более точного определения степени желтухи и прогнозирования степени риска осложнений, необходимо проведение анализов. Анализы могут проводиться при прогрессировании желтухи или появлении опасных симптомов. Если в клинике есть необходимая аппаратура, то неинвазивным методом исследования считается транскутанное измерение уровня билирубина. Но чаще определяют билирубин сывороточной крови или пупочной. Норма билирубина при физиологической желтухе не превышает 200 микромоль в сывороточной крови, тогда можно говорить именно о доброкачественном течении данной патологии. Если при определении уровня билирубина в пупочной крови результат больше 50 микромоль на литр, то проводят дополнительно анализ сывороточной крови. Нужно отметить, что рутинное измерение любых показателей у новорожденных не проводится, поскольку это инвазивное вмешательство.
Физиологическая желтуха не требует никаких инструментальных методов диагностики, но если есть тенденция к затяжной желтухе, то может проводится ультразвуковое исследование внутренних органов, печени в частности, с целью изучения состояния желчных протоков. Иногда желтуха может быть вызвана патологией оттока желчи, поэтому с целью дифференциальной диагностики возможно проведение УЗИ. Если есть признаки осложнений и поражения нервной системы, то есть необходимость в ультрасонографии. Это позволит провести дифференциальную диагностику между патологией, вызванной гипербиллирубинемией и гипоксическим повреждением центральной нервной системы.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика физиологической желтухи должна проводиться в первую очередь с патологической. Отличие физиологической желтухи от патологической – это время появления. Патологическая желтуха появляется с конца вторых суток и распространяется на участки ниже пупочной линии и конечности (зоны 3-4 по шкале Крамера). Лабораторно это характеризуется повышением уровня билирубина больше 150 микромоль на литр. Клинически есть явные дифференциальные признаки. Состояние ребенка может нарушаться в виде появления дряблости, заторможенности, нарушения рефлексов (в том числе и сосательного рефлекса). Печень и селезенка могут быть увеличены. Моча светлая, количество мочеиспусканий соответствует возрасту, стул окрашенный.
Не менее серьезной патологией нужно считать гемолитическую болезнь, которая также требует четкой дифференциальной диагностики уже на этапе первого осмотра. Гемолитическая болезнь возникает у ребенка при несовместимости групп крови мамы и малыша по резус-фактору, что вызывает выраженный гемолиз эритроцитов. Поэтому образовывается огромное количество свободного билирубина. Гемолитическая болезнь имеет несколько форм, но сравнение гемолитической болезни новорожденного и физиологической желтухи может проводится при желтушной форме, когда главным симптомом является именно это. Главными дифференциальными признаками можно считать появление желтухи в первые сутки при гемолитической болезни и выраженная анемия в анализе крови. Также важно учитывать группу крови мамы и какая это беременность по счету.
Проводить дифференциальную диагностику необходимо также и с другими патологиями печени, которые характеризуются синдромом желтухи. Есть много нарушений работы печеночных ферментов, которые манифестируют синдромом желтухи. К таким патологиям можно отнести синдром Криглера-Найяра и и синдром Жильберта. Синдром Криглера-Найяра – это генетическая патология фермента глюкуронилтрансферазы. Этот фермент является одним из главных, которые участвуют в преобразовании непрямого билирубина и его выведении. При этой болезни фермент вообще отсутствует или его незначительное количество, поэтому билирубин не нейтрализуется вообще. Поэтому желтуха у ребенка появляется уже с первых суток и сильно прогрессирует. Быстро возникают осложнения.
Синдром Жильберта характеризуется снижением активности аналогичного фермента, поэтому желтуха менее интенсивна. Это также генетическая патология, поэтому очень важно выяснять семейный анамнез, сколько было деток в семье, как они родились и были ли смертельные случаи.
Гепатит у новорожденного также может вызывать синдром желтухи. Гепатиты как правило вызваны внутриутробной инфекцией, поэтому данные о беременности и все исследования мамы очень важно знать, чтобы исключить такую патологию. Что касается симптоматики, то при физиологической желтухе никаких симптомов у ребенка нет и он нормально развивается. При гепатите желтуха вызвана нарушением клеточной стенки гепатоцита, поэтому повышается и непрямой и прямой билирубин, тогда как при физиологической желтухе только непрямой. Гепатит сопровождается выраженной интоксикацией ребенка, так как идет активный воспалительный процесс в печени и деструкция, что является главным критерием именно опасного состояния.
Все эти критерии очень важны для правильной и своевременной диагностики, ведь последствия патологии могут быть серьезными.
К кому обратиться?
Лечение физиологической желтухи новорожденного
Лечение физиологической желтухи на сегодняшний день имеет много дискуссионных вопросов и разные клиники могут практиковать разные методы лечения. Но в Украине эффективность тех или иных лекарственных препаратов не доказана, хотя их использование не смотря на это весьма широкое. Наиболее эффективным и рекомендуемым методом лечения на сегодняшний день считается проведение фототерапии. Очень важно в лечении организовать не только правильный режим лечения, но и питание малыша и уход за ним.
Частота кормления грудью ребенка с желтухой должна быть по крайней мере 8 -12 раз в сутки без ночного перерыва, что позволяет снизить риск развития дефицита калорий или дегидратации ребенка и, таким образом, усиление гипербилирубинемии. В то же время, оральное назначение новорожденным с желтухой воды или глюкозы не предотвращает развития гипербилирубинемии и не уменьшает ровня билирубина. Поэтому питание должно быть грудное, если это возможно или же искусственное. При невозможности обеспечения адекватного грудного вскармливания целесообразно докармливать ребенка сцеженным грудным молоком. В случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить необходимый суточный объем жидкости, возможно внутривенное введение жидкости.
Фототерапия, безусловно, является наиболее эффективным методом снижения уровня билирубина. Эффект фототерапии обусловлен тремя явлениями – фотоизомеризации, фотодеградации и фотоокисления. То есть, билирубин под действием прямых монохроматических лучей света длинной 450 нанометров расщепляется на более нетоксические водорастворимые соединения. Таким образом он быстро выводится из организма.
Техника проведения фототерапии предполагает круглосуточное лечение с перерывами только на кормление. Ребенок лежит под источником искусственного цвета на протяжении нескольких дней до исчезновения симптоматики. При этом ребенок голый для обеспечения максимального облучения и ему одевают специальные очки для защиты, а также защищают половые органы. Такая терапия сопровождается снижением уровня билирубина на 20-30 единиц, что является хорошим показателем.
Во время проведения фототерапии очень важно проводить мониторинг состояния ребенка. Ведь интенсивное облучение может вызвать перегрев, повышение температуры тела, дегидратацию. Поэтому доктор должен контролировать состояние ребенка и его реакцию на лечение.
Что касается применения лекарств в лечении физиологической желтухи, то весьма часто можно увидеть применение их при затяжной желтухе уже на этапе лечения в поликлинических условиях. Нельзя сказать, что это совсем неправильный подход, ведь многие лекарства имеют разный механизм действия. Наиболее часто применяют следующие препараты:
- Хофитол при физиологической желтухе часто применяют в качестве препарата, который имеет желчегонный и гепатопротекторный эффект. Это способствует ускорению созревания гепатоцитов у новорожденных и вместе с тем, ускоряет метаболизм билирубина. Главное действующее вещество препарата – это экстракт артишока, поэтому растительный состав препарата способствует его широкому применению. Способ применения препарата для деток в виде таблеток, поскольку сироп имеет значительное количество спирта. Дозировка препарата для деток по одной таблетке на сутки с грудным молоком. Побочные эффекты – наиболее часто наблюдается понос у ребенка, также может быть рвота, спазматические колики в животе и аллергические проявления.
- Галстена – это комплексный препарат, который имеет спазмолитическое действие на желчные протоки и улучшает отток желчи, а также улучшает функцию гепатоцитов. Действующее вещество препарата – это Carduus, Taraxacum, Chelidonium, Natrium sulfuricum и Phosphorus. Такой состав препарат позволяет использовать его при желтухе в дозировке одна капля раствора на сутки. Побочные эффекты также могут быть в виде действия на кишечник.
- Использование пробиотиков широко используется в лечении желтухи, поскольку восстановление нормальной микрофлоры кишечника ребенка позволяет нормализовать процессы обмена и выведения билирубина.
Ацидолак – препарат, который имеет в своем составе лактобактерии, которые образовывают молочную кислоту и не дают возможности размножаться патогенным бактериям. Благодаря этому препарат образует благоприятные условия для развития полезной микрофлоры кишечника. Лактобактерия реутери, которая входит в состав лекарства, является приоритетным «жителем» кишечника ребенка, поэтому она берет активное участие в обмене билирубина и выведении его с калом. Дозировка, достаточная для восстановления микрофлоры у деток – это половина пакетика на сутки в два приема. Порошок можно растворять в молоке и давать ребенку до кормления. Побочные эффекты – диарея, нарушение цвета стула, урчание в кишечнике.
- Сорбенты также широко используют в лечении физиологической желтухи и главный принцип действия препарата – это абсорбция токсических продуктов метаболизма в кишечнике. Это позволяет части билирубина выводится в кишечнике, а на фоне нормальной выделительной функции кишечника желтуха быстро проходит.
Смекта – препарат, который является активным сорбентом за счет содержания многих связей, способных связывать патологические продукты в кишечнике. Дозировка препарата – по одному пакетику на сутки. Учитывая, что препарат имеет антидиарейный эффект, нужно обеспечить нормальное кормление ребенка для улучшения выведения продуктов метаболизма еще и с калом. Способ применения препарата – можно развести пакетик с лекарством в кипяченой воде. Побочные эффекты могут быть в виде запора у склонных деток.
Народное лечение физиологической желтухи
Народные методы лечения не применяются для новорожденных деток, поскольку дополнительное введение жидкости может быть опасно для них. Поэтому среди народных методов используют травы, которые способствуют улучшению функции печени и таким образом ускоряют выведение билирубина. Такие народные способы используют в виде травяных чаев и настоев для приема мамой, которая кормит ребенка грудью.
- Экстракт листьев артишока является природным растительным средством для протекции клеток печени и улучшения их функции. Кроме этого, листья артишока имеют желчегонный эффект и усиливают метаболизм билирубина еще и в кишечнике путем выведения с желчью. Лечебный настой можно приготовить путем настаивания 60 граммов листьев артишока в литре воды. Мама должна принимать такой чай два раза на день по 50 миллилитров.
- Кукурузные рыльца – это также один из наиболее эффективных природных гепатопротекторных средств. Настой из них ускоряет обмен желчных кислот, способствует выведению желчи в протоки и двенадцатиперстную кишку, что позволяет билирубину расщепляться в печени и также выводиться с желчью. Для приготовления настоя нужно взять кукурузные рыльца (это волосы кукурузы) либо купить в аптеке уже пакетированный чай и запарить. Принимать нужно каждые шесть часов по сто граммов такого чая.
- Расторопша проявляет свой эффект в лечении желтухи путем улучшения синтеза желчных кислот, которые и способствуют выведению токсических метаболических продуктов билирубина. Для приготовления чая нужно взять двадцать граммов травы и запарить в 750 миллилитрах кипяченой воды. Принимать нужно на ночь по стакану такого чая.
Витамины могут использоваться мамой уже при полном выздоровлении ребенка. Что касается физиотерапевтических методов лечения, то для новорожденных их не используют. Учитывая положительный эффект солнечного света, рекомендуют мамам уже после выписки при остаточных явлениях желтухи гулять на открытом солнышке. Обязательна для таких деток профилактика рахита по схеме.
Гомеопатия может использоваться в лечении желтухи, ведь много гепатопротекторных препаратов созданы на основе гомеопатических продуктов.
- Холе-гран – это гомеопатический комплексный препарат растительного происхождения. Он используется для лечения желтухи, которая сопровождается значительным беспокойством ребенка и проблемами со стулом. Благодаря комплексному составу препарат устраняет спазмы и нормализует обмен веществ в печени. Способ применения препарата в капельках. Дозировка препарата для ребенка - по одной капле два раза на день в остром периоде. Побочные эффекты могут быть только в виде аллергических проявлений.
- Ликоподиум - это гомеопатическое средство неорганического происхождения. Данное средство действует за счет усиления желчеобразования и выведения конечных продуктов метаболизма билирубина. Используется в лечении желтухи у деток при добавлении лекарства кормящей маме. Дозировка препарата по две капли каждые четыре часа. Побочные эффекты возможны в виде аллергических реакций. Меры предосторожности – нельзя применять препарат при подозрении на органическое поражение головного мозга или при выраженной патологической желтухе.
- Натриум сульфур - органический гомеопатический препарат, который используют в 200 разведении. Применяется для лечения желтухи у деток любого генеза, как препарат быстрого действия. Способ применения препарата пероральный в виде капель для малыша. Дозировка в случае приема капель – по одной капле два раза на день во время кормления. Побочные эффекты возможны в виде повышенного слюноотделения.
- Меркуриус солюбилис – это гомеопатическое лекарство, которое используют для лечения затяжной желтухи. Препарат наиболее эффективен у вялых и маловесных деток, которые плохо опорожняются, что еще больше способствует задержке билирубина. Для лечения дозировка составляет две капли для малыша один раз на день. Побочные эффекты могут быть в виде запора.
Профилактика
Профилактика осложнений у ребенка с физиологической желтухой очень важна, поскольку поражение нервной системы при неправильном или несвоевременном лечении является необратимым. Поэтому главное это оценить степень распространения желтухи и определить уровень билирубина если есть любые сомнения по поводу этого. Очень важный мониторинг и после выписки ребенка из больницы. В случае выписки ребенка на 3 сутки жизни необходимо осмотреть ребенка дома до достижения ребенком 120 часов жизни (5 суток). При неосложненном течении физиологической желтухи, распространенности желтушного окрашивания кожи не ниже пупочной линии, хорошем клиническом состоянии ребенка и отлаженном грудном вскармливании - ребенок может быть выписан домой под наблюдение участкового педиатра или семейного врача. И дальнейший контроль состояния ребенка – это важная часть профилактики дальнейших осложнений.
Прогноз
Прогноз для выздоровления ребенка с физиологической желтухой благоприятный, поскольку уровень билирубина не критически высокий для развития осложнений. При успешно проведенной фототерапии вопрос о выписке ребенка из медицинского учреждения может быть решен не раньше чем через 24 часа после завершения фототерапии и в случае удовлетворительного клинического состояния ребенка, отсутствии повышения желтушного окрашивания кожи после прекращения фототерапии. Таким образом, спустя двое суток деток выписывают домой.
Физиологическая желтуха новорожденного – это появление желтого окраса кожи и слизистых у ребенка, что вызвано незрелостью ферментов печени, которые не могут так быстро инактивировать высокие концентрации билирубина. Это состояние не грозит жизни ребенка до тех пор, пока является физиологическим. Но мама должна тщательно следить за состоянием ребенка и степенью распространения желтухи, чтобы своевременно обратиться к доктору.