Регуляция родовой деятельности при ее аномалиях

Применение спазмолитических средств

Возникновение отечественной науки о применении спазмолитических средств в акушерской практике имеет семидесятилетнюю давность. Еще в 1923 г. академик А. П. Николаев предложил для болеутоления в родах использовать спазмолитик, рекомендованный проф. В. Ф. Снегиревым при дисменорее, - индийскую коноплю. Несколько позже, как указывает А. П. Николаев (1964), большое распространение получили белладонна, спазмальгин.

В настоящее время имеется целый ряд высокоэффективных отечественных и зарубежных спазмолитиков. При этом из бесконечного количества различных препаратов изучавшихся и применявшихся на протяжении последних лет, в настоящее время могут быть предложены лишь немногие, выдержавшие испытание широкой практики на основании своей эффективности, безвредности как для матери, так и для ребенка и простоты выполнения. Так, например, упомянутая индийская конопля, которая по современным представлениям принадлежит к группе транквилизаторов («фантастиков»), с терапевтической точки зрения не имеет значения, но важна с точки зрения токсикологической.

Широко обсуждая и предлагая ряд спазмолитиков для применения в акушерской практике, ученые вслед за тем одновременно пытались очертить тот круг состояний в акушерстве, при которых наиболее целесообразно использование спазмолитиков. Однако, чрезмерное применение спазмолитиков нельзя считать обоснованным. Это особенно касается тех препаратов, которые одновременно являются и довольно хорошими анальгетиками (промедол, препараты группы морфина и др.) и могут приводить к депрессии дыхательного центра у новорожденных, если эти лекарственные средства вводили менее чем за час до рождения ребенка.

Таким образом, можно считать, что у ряда рожениц применение спазмолитиков является одним из приемов рационального ведения родов. Ряд наркотиков, анальгетиков, спазмолитиков и их сочетаний в связи с протективным действием на моторную активность матки приобретает профилактическое значение при некоторых видах недостаточности родов
ой деятельности матки и предупреждения затяжного течения родов.

На современном этапе имеются значительные возможности путем применения современных спазмолитиков решить задачу профилактики затяжных родов и своевременного корригирования нарушений сократительной деятельности матки. Так, применением промедола и других веществ.

Впервые в отечественной акушерской литературе вопрос об ускорении нормальных родов был поставлен А. П. Николаевым, К. К. Скробанским, М. С. Малиновским, Е. И. Кватером.

К. К. Скробанский (1936) признавал идею ускорения родов крайне ценной, но рекомендовал осуществлять ее только бережными, нетравмагазирующими методами, которыми располагает современное акушерство.

А. П. Николаев (1959), придавая огромное значение применению спазмолитических средств в акушерской практике, считает, что они являются основой медикаментозного обезболивания родов.

В основном назначение спазмолитиков показано:

• роженицам, прошедшим полную психопрофилактическую подготовку, но проявляющим черты слабости, неуравновешенности нервной системы; прошедшим либо неполную, либо по качеству неудовлетворительную подготовку; наконец, подготовленным роженицам с явлениями общей гипоплазии или недостаточного развития половых органов, слишком молодым и пожилым женщинам. В подобных случаях спазмолитические средства применяют в начале кульминационной фазы периода раскрытия в целях профилактики родовых болей и лишь отчасти для их устранения, т. е. с лечебной целью;
• роженицам, не проходившим психопрофилактической подготовки, либо как самостоятельное болеутоляющее средство при уже развившихся болях, либо как средство, применение которого служит фоном для более успешного и полного действия других обезболивающих средств. В этих случаях спазмолитические средства следует применять, как правило, при раскрытии шейки матки на 4 см и более. Как в том, так и в другом случае эти средства оказывают ярко выраженное положительное действие и в высокой степени способствует малоболезненному течению родового акта, тем более, что многие из них, как например, промедол, на ряду со спазмолитическими свойствами обладают также более или менее выраженными анальгетическими и частично наркотическими свойствами.

Наиболее широкое распространение в 60-х годах получили спазмолитики типа лидола, который в настоящее время не выпускается, а вместо него был синтезирован более эффективный препарат - промедол, обладающий большей (в 2-5 раз) эффективностью и не дающий побочных токсических свойств.

За границей и до настоящего времени применяются аналоги лидола - долантин, петидин, демерол, доласал. Особенно большое распространение получил петидин. Исследования показывают, что достоверных различий в психическом состоянии у женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам и не прошедших ее не имеется. Вероятно, это может быть объяснено, с одной стороны, недостаточно тщательным проведением психопрофилактической подготовки (2-3 беседы). С другой стороны, известное значение, конечно, может иметь то обстоятельство, что сила словесного воздействия не всегда оказывается достаточной для изменения в нужном направлении характера эмоционально-психических реакций беременных и рожениц.

Кроме того, нами выявлена зависимость между психосоматическим состоянием беременной и роженицы и характером сократительной деятельности матки. Исходя из этого, необходимо шире изучать возможности коррекции сократительной функции матки центральными холинолитиками, например, спазмолитином, обладающим спазмолитическим и транквилизирующим действием, а также производных бензодиазепинового ряда (сибазон, феназепам, нозепам), что может явиться профилактикой аномалий родовой деятельности.

Некоторые доктора рекомендуют шире применять препараты типа тифена, апрофена. При этом, наиболее быстрый и полный спазмолитический и болеутоляющий эффект сочетания апрофена (1 % раствор - 1 мл) с промедолом (1-2 мл 2 % раствора), когда указанные препараты и их сочетания вводят непосредственно в толщу задней губы шейки матки.

Введение препаратов в указанной дозировке при раскрытии маточного зева на 2,5-3 пальца (5-6 см) обычно обеспечивает «мягкое», малоболезненное и достаточно быстрое (до полного) раскрытие на протяжении 1-3 ч. Преимущество введения препаратов непосредственно в толщу шейки и притом именно в заднюю губу ее состоит в том, что последняя весьма богата чувствительными интерорецепторами. Раздражение интерорецепторов шейки рефлекторно вызывает выделение задней долей гипофиза в кровь окситоцина (феномен Ферпоссона, 1944). Следовательно, такой способ введения спазмолитических веществ не только не ослабляет сократительной деятельности матки, но даже усиливает ее. Кроме того, при введении в заднюю губу шейки матки лекарственных веществ всасывание их происходит весьма быстро и полно, так как здесь имеется богатая сеть венозных сосудов и поступившие в нее вещества не разрушаются печенью, ибо минуют портальный круг кровообращения.

В этой связи важно учитывать данные о периферической нейроэндокринологий цервикальной вегетативной нервной системы. Обсуждаются данные о связи между симпатическим цервикальным передним ганглием и медиобазальным гипоталамусом, а также новые экспериментальные данные, показывающие, каким образом периферическая вегетативная нервная система цервикальной области модулирует активность эндокринных органов. Авторы приводят данные о влиянии симпатической иннервации на секрецию аденогипофизарных, тиреоидных и паратиреоидных гормонов и о влиянии парасимпатической нервной системы на секрецию гормонов щитовидной, а также паращитовидной желез. Этот тип регуляции относится, по-видимому, также к региональным вегетативным нервам надпочечников, половых желез и островков поджелудочной железы. Таким образом, цервикальные вегетативные нервы образуют параллельный путь, по которому мозг сообщается с эндокринной системой.

Введенные внутримышечно или, как обычно, под кожу спазмолитические средства либо сами по себе обусловливают вполне достаточное болеутоление в родах, либо создают превосходную основу (фон) для других средств и мероприятий, если требуется их применение.

Исходя из имеющихся в литературе данных об успешном применении в акушерстве гиалуронидазы. Отмечено ярко выраженное спазмолитическое и болеутоляющее действие липазы. При этом сочетание липазы с новокаином, апрофеном и промедолом обеспечивает в большинстве случаев отличный и хороший спазмолитический и болеутоляющий эффект. Такой благоприятный эффект сочетанного применения гиалуронидазы (лидазы) с апрофеном и промедолом для облегчения и ускорения раскрытия шейки матки и, вместе с тем, для обезболивания родов позволяет рекомендовать автору эту методику для применения в клинической практике.

Шагом вперед в теоретическом и методологическом отношении явилось использование при нормальных родах комбинированного применения промедола, текодина, витамина B1 и кардиазола. Витамин В1 в этой схеме применяется как средство, нормализующее необходимые для нормального течения процессы углеводного обмена и синтеза ацетилхолина. Результатом этих свойств витамина B1 является его способность усиливать сократительную деятельность матки (тела), что при одновременном расслаблении мускулатуры шейки под влиянием промедола ведет к ускорению родов. Кардиазол стимулирует сосудодвигательный и дыхательный центры плода и, улучшая кровообращение роженицы, ускоряет ток крови в сосудах плаценты, тем самым улучшая кровоснабжение и газообмен плода. Этот способ автор рекомендует применять лишь при нормальных родах.

Для отдельных случаев родов не утратило своего значения применение свечей (суппозиториев) различного состава. В составе свечей обычно главную роль играют спазмолитические и анальгетические средства. В клинической практике в свое время наиболее широкое применение получили свечи, рекомендованные академиком К. К. Скробанским (свеча № 1), имеющие следующий состав: экстракта белладонны - 0,04 г, антипирина - 0,3 г, пантопона - 0,02 г, масла какао - 1,5 г. Некоторые авторы заменяли антипирин амидопирином, который оказывал более высокий эффект. Состав свечей рассчитан на разносторонний эффект: спазмолитический - белладонна или атропин, промедол, предупреждающий ослабление родовой деятельности или стимулирующий - прозерин, хинин, пахикарпин и общий седативный эффект.

Употребление указанных свечей показали простоту и удобство применения их, быстроту действия, эффективность в отношении укорочения продолжительности родов, усиления родовой деятельности и безвредности для матери и плода. Уже через 10-15 мин, а нередко и через 5-6 мин после введения свечи в прямую кишку наступает успокоение роженицы, упорядочение ее поведения, заметное регулирование, а иногда и усиление родовой деятельности, болеутоление с легким дремотным состоянием между схватками. Преимущество ректального введения лекарственных веществ по сравнению с их приемом внутрь заключается в следующем:

• при введении лекарств внутрь нельзя избежать изменения и разрушения применяемых средств под влиянием желудочного сока;
• лекарственные вещества, введенные в прямую кишку, могут быстрее и сильнее проявить свое действие благодаря особо благоприятным условиям всасывания через слизистую оболочку прямой кишки (богатая венозная сеть).

Эти суждения остаются актуальными и в настоящее время. Известная часть отрицательных явлений от лекарственных средств связана с неоправданно широким использованием парентеральных путей введения, при которых невозможно полностью избавиться от поступления в организм механических примесей, гаптенов и даже антигенов. Особенно неблагоприятными являются внутривенные введения, при которых отсутствует биологическая фильтрация препарата.

Введение лекарственных препаратов через рот связано с продвижением их через многие органы. Прежде чем лекарственные вещества поступают в общий кровоток, они должны пройти желудок, тонкий кишечник, печень. Даже в случае приема через рот (внутрь) растворов натощак они попадают в большой круг кровообращения в среднем через 30 мин и при прохождении через печень в определенной мере разрушаются и адсорбируются в ней, а также могут повредить ее. При приеме внутрь (через рот) порошков и особенно таблеток встречается наибольшая вероятность их местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.

Ректальное применение (свечи или растворы) с целью получения системного эффекта, подтверждается лишь для тех лекарственных средств, которые могут всасываться в нижних отделах прямой кишки через нижние геморроидальные вены, впадающие в общую венозную систему. Вещества, поступающие в системный кровоток через верхние отделы прямой кишки, проходят через верхние геморроидальные вены и предварительно через воротную вену попадают в печень. Каким путем будет происходить всасывание из прямой кишки, предсказать трудно, так как это зависит от распределения лекарственного средства в этой области. Как правило, требуются либо те же дозы лекарственных веществ, что и при приеме внутрь, либо несколько большие.

Преимущества состоят в том, что если лекарственное средство раздражает слизистую оболочку желудка, его можно использовать в свечах, например, эуфиллин, индометацин.

Недостатки в основном заключаются в психологическом воздействии на больного, так как этот путь введения может не нравиться или слишком нравиться ему. При повторном введении препарата слизистая оболочка кишки может раздражаться или даже воспаляться. Всасывание может быть недостаточным, особенно при наличии в прямой кишке фекальных масс.

Полагают, что весьма рационально использование метода ускорения родов, основанного на укорочении длительности I периода родов путем назначения медикаментозных средств, ускоряющих и облегчающих процессы раскрытия шейки матки. Кроме того, при этом целесообразно стремиться к одновременному использованию и болеутоляющих препаратов. При выборе пути, который следует избрать акушеру для облегчения и ускорения процессов раскрытия шейки матки доктора рекомендуют предпочтительно использовать вариант снижения тонуса парасимпатической нервной системы рядом лекарственных средств (белладонна, промедол и др.). Это, по их мнению, неизбежно влечет за собой ускоренное, облегченное течение раскрытия шейки матки и, несомненно, требует меньшей сократительной деятельности матки. Наиболее целесообразным считаются комбинированное применение средств, обеспечивающих возникновение возможно большей податливости шейки матки с препаратами, повышающими сократительную деятельность маточной мускулатуры.

Для сокращения длительности нормальных родов некоторые доктора рекомендуют применять следующую схему ускорения родов:

• роженице дают 60,0 мл касторового масла и через 2 ч ставят очистительную клизму. За час до очистительной клизмы начинают давать хинин по 0,2 г каждые 30 мин, всего 5 раз (т. е. всего 1,0 г);
• после действия кишечника между двумя последними приемами хинина роженице вводят в вену 50 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (по Хмелевскому);
• вслед за последним порошком хинина роженице внутримышечно вводят 100 мг витамина B1 и в случае необходимости через 1 ч - еще 60 мг (по Шубу). Действие витамина B1, по-видимому, основано на способности этого витамина нормализовать углеводный обмен и ликвидировать мышечное утомление, наступающее вследствие накопления молочной и пировиноградной кислот; кроме этого, витамин В! угнетает холинэстеразу и способствует сенсибилизации к синтезу ацетилхолина.

Вторая схема ускорения нормальных родов заключается в использовании фолликулина, питуитрина, карбохолина и хинина. Она состоит в следующем:

• роженице вводят внутримышечно 10 000 ЕД фолликулина;
• через 30 мин дают внутрь 0,001 г карбохолина (стойкого деривата ацетилхолина) с сахаром;
• через 15 мин после этого вводят внутримышечно 0,15 мл питуитрина и внутрь дают 0,15 г хинина солянокислого;
• через час от начала стимуляции назначают внутрь одновременно 0,001 г карбохолина и 0,15 г хинина;
• через 15 мин после этого дают карбохолин и хинин в той же дозировке и еще через 15 мин второй раз внутримышечно вводят 0,15 мл питуитрина.

В соответствии с представлениями о преимущественной иннервации шейки матки парасимпатической нервной системой неоднократно высказывались мнения о возможности ее расслабления путем применения в родах атропина и тем самым укорочения продолжительности родов. Однако эти представления являются сугубо схематичными. Последующие клинические работы показали, что атропин не оказывает спазмолитического влияния в процессе родового акта.

При затяжном прелиминарном периоде и затяжных родах с целью нормализации высших вегетативных центров использовали комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих наряду с созданием лечебно-охранительного режима назначение холинолитических средств - центральных холинолитиков в сочетании с АТФ, аскорбиновой кислотой, оротатом калия и эстрогенами в расчете на нормализацию активности симпатического звена симпатико-адреналовой системы. Это, по мнению авторов, способствует самостоятельному развитию родовой деятельности у данного контингента беременных и рожениц.

При назначении стимулирующих медикаментозных средств, из которых одним из наиболее эффективных является окситоцин, его необходимо обязательно (!) сочетать с назначением спазмолитических средств при установившейся родовой деятельности. В равной степени это касается дискоординированной родовой деятельности, проявляющейся главным образом несинхронными сокращениями матки (тела), гипертонусом нижнего ее сегмента и другими симптомами, где необходимо шире использовать спазмолитические средства с учетом особенностей влияния фармакологических препаратов на плод. Несомненно, что применение спазмолитиков при соблюдении строгих показаний к их назначению во время беременности и родов у рожениц с аномалиями родовой деятельности является весьма целесообразным.

Изыскание веществ, оказывающих одновременно и ганглиолитическое и спазмолитическое действие, важно, ибо работами ряда авторов показано отсутствие эффективности в родах у спазмолитиков из группы М-холинолитиков (атропин, платифиллин, скополамин), которые и до настоящего времени еще применяются некоторыми акушерами.

Исследования убедительно показывают, что некоторые эффекты парасимпатических нервов совсем не снимаются атропином - действие тазового нерва на матку и другие органы. По мнению автора, это может быть объяснено тем, что окончания нервов выделяют ацетилхолин внутри иннервируемой клетки или, во всяком случае, так близко от холинорецептора, что атропин не может проникнуть к «месту действия» и успешно конкурировать с ацетилхолином за рецептор («Theory of proximity»). Эти экспериментальные данные нашли подтверждение при применении атропина в родах, где по данным внутренней гистерографии, после введения атропина не отмечено изменения частоты, интенсивности и тонуса маточных сокращений, не выявлено координации маточных сокращений. Поэтому для научного и практического акушерства нужны новые лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием, т. е. способностью снимать те эффекты парасимпатических нервов, которые не снимаются атропином. Важно обратить внимание и на другое обстоятельство - некоторые вещества, оказывающие спазмолитическое действие в эксперименте, в клинике зачастую являются неэффективными.

Ценность спазмолитических средств состоит в том, что они способствуют снижению основного напряжения мышцы матки в паузе между сокращениями и благодаря этому сократительная деятельность матки осуществляется более экономно и продуктивно. Кроме того, целесообразно применение в родах комбинации спазмолитиков, но с различными точками приложения действия.

Наибольшее распространение в отечественном акушерстве получили комбинированные методы применения некоторых спазмолитиков из группы ганглиоблокирующих средств (апрофена, дипрофена, ганглерона, кватерона, пентамина и др.) с окситотическими (окситоцин, простагландины, питуитрин, хинин и др.) как до, так и после применения утеротропных средств. Большинство клинико-экспериментальных работ показало целесообразность подобного назначения окситотических и спазмолитических средств. Иногда целесообразно одновременно с легким пальцевым расширением маточного зева одновременно внутривенно вводить спазмолитики, особенно миотропного действия (но-шпа, папаверин, галидор, баралгин), для оказания выраженного спазмолитического эффекта.

При применении спазмолитиков отмечен ряд положительных эффектов:

• укорочение общей продолжительности родов;
• уменьшение частоты затяжных родов;
• устранение в большом числе наблюдений дискоординированной родовой деятельности, шеечной дистопии, чрезмерной родовой деятельности;
• уменьшение частоты оперативного родоразрешения, асфиксии плода и новорожденного;
• снижение частоты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

При наличии слабости родовой деятельности у рожениц с выраженным психомоторным возбуждением нами применяется сочетание динезина в дозе 100 мг внутрь, кватерона - 30 мг внутрь и промедола - 20 мг подкожно. Сочетание указанных препаратов применяется при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3-4 см. Отметим, что зависимости между средней продолжительностью родов до и после введения сочетания динезина, кватерона и промедола в применявшихся нами дозировках и степенью раскрытия маточного зева к началу введения спазмолитических средств не выявлено. Более существенным является наличие регулярной родовой деятельности, а не степень раскрытия маточного зева. У 1/2 рожениц сочетание этих препаратов проводилось на фоне родостимулирующей терапии, а у % рожениц эти средства, обладающие центральным и периферическим холинолитическим действием, применялись сразу после окончания введения родостимулирующих средств.

Проведенный клинический анализ показал, что, несмотря на введение этих веществ, родостимуляция во всех случаях оказалась эффективной. Ослабление родовой деятельности не отмечено также в тех случаях, когда введению динезина, кватерона и промедола предшествовала медикаментозная родостимуляция. Эти клинические наблюдения подтверждены гистерографическими исследованиями. Крайне важным является и тот факт, что после введения спазмолитиков отмечается четкое доминирование дна матки над нижележащими отделами, не происходит нарушения ее сократительной деятельности. При этом выявлена также одна особенность - через 1 ч после введения указанных средств сокращения матки в области нижнего сегмента приобретают более регулярный характер, т. е. появляется более координированный тип маточных сокращений. Отрицательного влияния данного сочетания веществ на состояние плода и новорожденного ребенка не отмечено. В состоянии и поведении новорожденных как в момент рождения, так и в последующие дни не наблюдалось каких-либо отклонений в их развитии. Кардиотокография также не выявила отклонений в состоянии плода.

[1], [2], [3], [4]