Узкий таз

В настоящее время в акушерстве целесообразно пользоваться классификацией, которая позволяет учитывать такие анатомические строения женского таза, как форма входа и широкой части полости, величина диаметров таза, форма и величина переднего и заднего сегментов таза, степень кривизны и наклон крестца, форма и величина лонной дуги и др.

В 1865 г. А. Я. Крассовский опубликовал «Курс практического акушерства», в который было включено описание неправильностей женского таза. К третьему изданию руководства (1885) А. Я. Крассовский написал заново главу об узких тазах. В этом труде представлено непревзойденное до сих пор по полноте описание как наиболее типичных, так и самых редких форм узких тазов. Г. Г. Гентер указывает, что «дать точное определение узкого таза не так легко, как кажется на первый взгляд». В большинстве случаев к узким тазам относят те, в которых один из размеров уменьшен на 1,5-2 см по сравнению со средними или нормальными размерами. М. С. Малиновский различает:

1. анатомически узкий таз
2. функционально узкий таз.

Термин «узкий таз» остается основным, ему придается то или другое уточнение в зависимости от клинического течения родов. Несоответствие может зависеть не только от таза, но и от размеров головки, ее способности к конфигурации и вставлению.

В XX веке ряд акушеров (Мартин, Скробанский К. К.) предложили термин «узкий таз» применять только по отношению к тем тазам, которые в родах дали те или иные признаки несоответствия между головкой и тазом; тазы же, имеющие уменьшенные размеры, независимо от того, дали они те или иные признаки несоответствия в родах или же нет, предложено обозначать «суженными» тазами. Таким образом, понятию узкого таза было придано чисто клиническое значение. Термин «клинически узкий таз» стал применяться по отношению к тазам, имеющим нормальные наружные размеры, при которых роды осложнились теми или иными признаками несоответствия головки и таза.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности. Отсутствует также единая классификация узкого таза. В приводимой ниже классификации выделены четыре основные «чистые» формы таза:

• гинекоидный;
• андроидный;
• антропоидный;
• платипеллоидный;
• «смешанные» формы.

С учетом зтой классификации необходимо подчеркнуть, что плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Смешанные формы таза образуются из сочетания заднего сегмента одной формы с передним сегментом другой.

При определении формы таза учитывают:

• форму входа;
• форму полости;
• величину поперечных и прямых диаметров;
• положение стенок таза;
• форму и величину переднего и заднего сегментов таза;
• величину и форму большой седалищной выемки;
• степень кривизны и наклон крестца и форму лонной дуги.

Полость таза можно сравнить с косо усеченным цилиндром.

Спереди этот цилиндр имеет высоту 4 см (высота лобка), а сзади - 10 см (высота крестца). По бокам высота соответствует 8 см.

Анатомическая характеристика основных форм женского таза.

Гинекоидный maз. форма входа круглая или поперечно-овальная; хорошо закруглены передний и задний сегменты таза, большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, широкие межостный и межтуберозный диаметры, средний наклон и кривизна крестца, широкая лонная дуга.

Андроидный таз. форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как узок передний сегмент; плоский широкий задний сегмент, большая седалищная выемка узкая, сходящиеся стенки таза, короткие межостный и битуберозный диаметры, передний наклон и малая кривизна крестца, узкая лонная дуга.

Антропоидный maз форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, средний наклон и кривизна крестца, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.

Платипеллоидный maз форма входа поперечно-овальная, широкий хорошо закругленный позадилонный угол, широкий плоский задний сегмент, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, средний наклон и кривизна крестца.

Кроме деления женского таза по форме, подразделяют его по величине на малый, средний, большой.

Таз малой величины. Поперечные диаметры: наибольший поперечный диаметр входа - 11,5-12,5 см, межостный - 10 см, битуберозный - 9,5 см.

Прямые диаметры: входа-10,5-11 см, широкой части - 12-12,5 см, узкой части - 11 см.

Таз средней величины. Поперечные диаметры: наибольший поперечный диаметр входа- 12,5-14 см, межостный - 10-11 см, битуберозный - 9,5-10 см.

Прямые диаметры: входа-11-11,5 см, широкой части - 12,5-13 см, узкой части - 11-11,5 см.

Большой таз. Поперечные диаметры: наибольший поперечный диаметр входа - 14 см и больше, межостный - 11-11,5 см, битуберозный - 10 см и более.

Прямые диаметры: входа - 11,5 см и более, широкой части - 13 см и более, узкой части - 11,5 см и более.

Наибольший интерес представляет ведение родов у рожениц с малым тазом - анатбмически узким. Однако узкий таз в настоящее время встречается редко, чаще наблюдаются стертые формы узкого таза. Особенно важна оценка таза в зависимости от формы и величины его и массы плода. Установлено, что форма таза влияет на механизм родов, и, зная форму таза, можно с большей или меньшей степенью вероятности прогнозировать механизм и исход родов. Проявятся ли те или иные признаки несоответствия между тазом и головкой плода, в громадном большинстве случаев прогнозировать невозможно; в большинстве же случаев окончательный диагноз устанавливается в родах.

Классификация А. Я. Крассовского (1885)

А. Обширные тазы.

Б. Узкие тазы.

1. Равномерносуженные тазы:
   1. общеравномерносуженный таз;
   2. таз карлиц;
   3. детский таз.
2. Неравномерносуженные тазы:
   1. Плоские тазы:
      1. простой плоский таз;
      2. рахитический плоский таз;
      3. плоский люксационнай таз при двустороннем вывихе бедра;
      4. общесуженный плоский таз.
   2. Косые тазы:
      1. анкилотический кососуженный таз;
      2. коксальгический кососуженный таз;
      3. сколиозорахитический кососуженный таз;
      4. кифосколиозорахитический кососуженный таз;
      5. тазы с односторонним вывихом бедра.
   3. Поперечносуженные тазы:
      1. анкилотический поперечносуженный таз;
      2. кифотический поперечносуженный таз;
      3. спондилолистетический поперечносуженный таз;
      4. воронкообразный поперечносуженный таз.
   4. Спавшиеся тазы:
      1. остеомалятический спавшийся таз;
      2. рахитический спавшийся таз.
   5. Расщепленный или открытый спереди таз.
   6. Остистые тазы.
   7. Тазы с новообразованием.
   8. Тазы закрытые.

В эту классификацию А. Я. Крассовский включил как часто встречающиеся, так и редкие формы узких тазов.

Для постановки диагноза узкого таза женщина должна быть всесторонне обследована. Например, при антропоидной форме таза с удлиненными прямыми и укороченными поперечными диаметрами вставление головки происходит сагиттальным швом в прямом или в одном из косых диаметров таза, т. е. наибольший диаметр головки устанавливается в наибольшем диаметре таза. Бипариетальный диаметр головки, как самый узкий ее размер, проходит через самый узкий диаметр таза в любой плоскости. Величина таза меньше влияет на механизм родов, чем его форма. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует диспропорция. При больших размерах таза и крупном плоде самопроизвольные роды могут быть невозможны из-за диспропорции между размерами таза матери и размерами головки плода. По данным исследований, методом изучения прямых и боковых рентгенограмм выявлены следующие формы таза: гинекоидная - у 49,9 % женщин, андроидно-гинекоидная - у 18,9 %, плоскорахитическая - у 11,7 %, антропоидная у 10,6 %, платипеллоидная - у 0,6 %. Кроме вышеперечисленных форм, авторами у 8,3 % женщин была выделена новая форма таза, для которой характерно укорочение прямого диаметра широкой части полости за счет выпрямления кривизны крестца и его уплощения. В связи с уплощением крестца в некоторых случаях прямой диаметр входа может быть больше прямого диаметра широкой части полости. При таком строении таза емкость входа будет больше емкости широкой части полости и продвижение головки по родовому каналу может встретить препятствие в широкой части полости таза. Кроме того, таз малых размеров был выявлен у 39,6 % женщин, средних - у 53,62 % и таз больших размеров - у 6,78 %.

При гинекоидной форме преобладает таз средних размеров - 81,4 %, а малый таз при этой форме наблюдается у 13,92 %. При форме таза с укорочением прямого диаметра широкой части полости малый таз встретился в 80,4 %, а при плоском тазе - во всех 100 % случаев. При плоскорахитической и андроидно-гинекоидной формах таз малых размеров был выявлен в половине случаев.

[1], [2], [3], [4]