Тактика подготовки к беременности пациенток с гиперандрогенией

При неясных клинических данных, при подозрении на гиперандрогению, необходимо провести пробу с АКТГ (синактен-депо). Неадекватное увеличение содержания кортизола, ДЭА и 17ОП указывает на скрытую, неклассическую форму адреногенитального синдрома.

Надпочечниковая гиперандрогения

По тестам функциональной диагностики:

• НЛФ в чередовании с ановуляцией;
• Инфекция, как причина невынашивания и НЛФ, исключена;
• Нет внутриматочных синехий;
• Особенности кариотипа могут быть или не быть;
• Совместимости по HLA нет;
• Нет аутоиммунных нарушений;
• По данным УЗИ яичники не изменены;
• Есть андроидный тип строения тела, широкие плечи, узкие бедра, есть гирсутизм;
• Гормональные параметры выявляют повышение уровня 17КС (иногда только во II фазу цикла), ДЭА-С, 17ОП повышены или эти показатели на верхней границе нормы;
• В анамнезе - неразвивающиеся беременности.

При такой ситуации необходимо уточнить источник гиперандрогении. Провести пробу с дексаметазоном - снижение уровней 17КС, 17-ОП и ДЭА-С на 80-90% означает, что источник андрогенов - надпочечники.

При установлении диагноза надпочечниковои гиперандрогении подготовка к беременности заключается в назначении дексаметазона в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем 17КСв моче или 170П и ДЭА-С в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуется менструальный цикл, наблюдается нормальная овуляция и беременность (нередко на фоне дексаметазоновой пробы). Одновременно с дексаметазоном назначаются комплексы метаболической терапии или витамины для беременных с дополнительной таблеткой фолиевой кислоты.

При отсутствии беременности в течение 2-3 циклов можно провести стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифеном в дозе 50 мг с 5 по 9 день цикла на фоне приема дексаметазона.

Альтернативным методом подготовки к беременности может быть дача контрацептива с антиандрогенным эффектом - Диана-35 на два-три цикла. И в цикле, когда планируется беременность, - дексаметазон с 1-го дня цикла.

По данным исследований, у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступила только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии составила в среднем 2,4 циклов. При беременности все пациентки с надпочечниковой гиперандрогенией должны продолжать прием дексаметазона в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг (чаще 1/2 или 1/4 таблетки).

[1], [2], [3], [4],

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении

• В анамнезе: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи первичной, либо вторичной, нередко - вторичная аменорея. Беременности наступают редко и прерываются по типу неразвивающейся беременности, между беременностями длительные периоды бесплодия;
• По тестам функциональной диагностики в основном ановуляция и очень редко овуляторные циклы с НЛФ;
• Отмечается гирсутизм, акне, стрии, особенности пигментации, тембр голоса, особенности морфометрии, высокий индекс массы тела;
• При гормональном исследовании отмечается повышенный уровень тестостерона, нередко повышенный уровень ЛГ и ФСГ, соотношение ЛГ/ ФСГ больше 3; уровень 17КС повышен;
• При УЗИ выявляются поликистозные яичники;
• Инфекция исключена, либо вылечена. Учитывая, что у 2/3 больных с гиперандрогенией в процессе беременности наблюдается истмико-цервикальная недостаточность, вопрос об инфицировании эндометрия для них чрезвычайно актуален;
• Нет аутоиммунных нарушений;
• Нет совместимости по HLA;
• Особенности кариотипа могут быть и не быть.

Для уточнения генеза гиперандрогении целесообразно провести комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГ. Проба основана на непосредственной стимуляции хорионическим гонадотропином функции яичников, продуцирующих андрогены при одновременном воздействии дексаметазона на гипофизарно-адреналовую систему. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 3-х дней с 6 дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом дексаметазона в той же дозе вводят внутримышечно хорионический гонадотропин в дозе 1500-3000 ME. Определение содержания андрогенов проводят на 5-й день цикла (фон), 8-й день после применения дексаметазона и 11-й день цикла после введения хорионического гонадотропина. При яичниковой форме гиперандрогении, отмечается повышение уровней андрогенов после введения хорионического гонадотропина.

Подготовка к беременности начинается с назначения гестагенов во II фазу цикла. В связи с тем, что Дюфастон и Утрожестан не подавляют собственную овуляцию, их использование предпочтительнее, чем других гестагенов. По данным исследований, гестагены, подавляя ЛГ, снижают уровень андрогенов. Другое мнение высказывает Hunter M. и соавт. (2000) - что гестагены не снижают уровень андрогенов, но способствуют секреторной трансформации эндометрия.

Дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день, Утрожестан 100 мг 2 раза в день назначают с 16 дня цикла 10 дней, 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем, назначается дексаметазон в дозе 0,5 мг до нормализации уровня 17 КС. Следует отметить, что уровень тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Дексаметазон снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая суммарное их действие. В следующем цикле (если не наступила беременность) проводится стимуляция овуляции клостилбегидом в дозе 50 мг с 5 по 9 день цикла. В следующем цикле, если не наступила беременность, дозу можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во II фазу цикла вновь назначать производные прогестерона. При лечении клостилбегидом необходим контроль фолликулогенеза:

• при УЗИ на 13-15 день цикла отмечается доминантный фолликул - не менее 18 мм, толщина эндометрия - не менее 10 мм;
• по графику ректальной температуры - двухфазный цикл и вторая фаза не менее 12-14 дней;
• уровень прогестерона в середине второй фазы - более 15 нг/мл.

Подготовка к беременности пациенток со смешанной формой гиперандрогении

Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гиперандрогении, но при гормональном исследовании, определяется:

• повышенный уровень ДЭА;
• умеренная гиперпролактинемия;
• отсутствует достоверное повышение 17ОП;
• уровень 17КС увеличен только у 51,3% пациенток;
• повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ;
• при УЗИ у 46,1% отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% - мелкокистозные изменения;
• при повышенном уровне 17КС отмечается гирсутизм, избыток массы тела (ИМТ - 26,5+07);
• при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 17ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У больных со смешанной формой гиперандрогении отмечены в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.

Гиперинсулинемия нередко ведет к развитию диабета II типа (diabetus mellitus).

Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, физических упражнений, применения седативных средств (перитола, дифенина, рудотель). Полезны сеансы иглорефлексотерапии. На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма.

При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем - стимуляция овуляции клостилбегидом. При повышенном уровне пролактина в схему стимуляции овуляции включаем парлодел с 10 по 14 день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день. При отсутствии эффекта от терапии, в случае ненаступления беременности аналогичная терапия проводится не более 3-х циклов, а затем может быть рекомендовано оперативное лечение поликистозных яичников.

При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов. По нашим данным, в результате подготовки беременность наступила у 54,3% пациенток. Длительность подготовки составила в среднем 6,7 циклов.