Антибиотики при синусите

Острый риносинусит - это воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в течение до 4 недель. Большинство эпизодов вызываются вирусами и проходят самостоятельно за 2-3 недели без антибактериальной терапии. Антибиотики показаны только при вероятном бактериальном процессе либо при риске осложнений. Ключевые клинические признаки бактериальной природы: симптомы без улучшения более 10 дней, тяжёлое начало с высокой температурой и выраженной односторонней болью в лице в первые 3-4 дня, либо так называемое «двухволновое» течение с повторным ухудшением после видимого улучшения. [1]

Даже при бактериальном синусите выигрыш от антибиотиков умеренный. Систематический обзор показал, что к 7-14 дню антибиотики ускоряют выздоровление лишь у малой доли пациентов, а неблагоприятные эффекты встречаются чаще, чем добавочная польза. Поэтому стратегия «наблюдать с готовностью начать лечение при ухудшении» оправдана у большинства взрослых и части детей, если предусмотрена быстрая повторная оценка. [2]

При подозрении на осложнения антибиотики и госпитализация требуются немедленно. К «красным флажкам» относятся выраженная общая интоксикация, признаки орбитальной инфекции с болью при движении глаз, двоением и снижением остроты зрения, а также признаки внутричерепной инфекции - сильная лобная боль, ригидность затылочных мышц, неврологические симптомы, отёк лба. [3]

Таблица 1. Признаки, повышающие вероятность бактериального синусита

Стратегия назначения: наблюдение, отложенный рецепт, немедленная терапия

Взрослым с симптомами менее 10 дней и без признаков тяжести чаще всего не требуется немедленный антибиотик. Допустима тактика наблюдения с объяснением естественного течения и выдачей «запасного рецепта», который используется при значимом ухудшении или сохранении выраженных симптомов через несколько дней. Это помогает снизить ненужную антибиотикотерапию и риск резистентности. [5]

Немедленное назначение показано, если пациент системно тяжёл, есть высокий риск осложнений, выраженные локальные симптомы или «красные флажки». У детей антибиотики назначают при тяжёлом начале, ухудшении после улучшения или персистенции симптомов более 10 дней, но у части детей с нетяжёлыми персистирующими симптомами допустим краткий период наблюдения с повторной оценкой. [6]

Польза и вред должны обсуждаться прямо. На каждые примерно 17 взрослых, получивших антибиотик, один дополнительно выздоравливает к 7-14 дню, при этом неблагоприятные эффекты возникают примерно у каждого восьмого. Такой баланс важен в совместном принятии решений. [7]

Таблица 2. Когда наблюдать, а когда сразу назначать

Антибиотики для взрослых: что выбрать, дозы и длительность

Рекомендации различаются между системами здравоохранения. Европейские и британские документы акцентируют узкий спектр и сдержанность, а общество инфекционистов США считает препаратом выбора амоксициллин с клавулановой кислотой, особенно при риске бета-лактамаз у возбудителей. При лёгком течении без факторов риска часть европейских протоколов допускает феноксиметилпенициллин. [9]

Стандартные курсы для взрослых обычно длятся 5-7 дней, что сопоставимо по эффективности с более длительными курсами и сопровождается меньшим числом побочных эффектов. При тяжёлом течении и факторах риска иногда применяют увеличенные дозы амоксициллина с клавулановой кислотой. Оценка эффекта обязательна через 3-5 дней, при ухудшении в первые 48-72 часа стратегию меняют. [10]

Альтернативы при непереносимости пенициллинов у взрослых - доксициклин. Респираторные фторхинолоны оставляют как резерв при тяжёлой аллергии на бета-лактамы или неэффективности других вариантов из-за профиля безопасности и риска резистентности; рутинно их избегают. Макролиды и ко-тримоксазол не рекомендуются для эмпирического старта из-за устойчивости пневмококка и гемофильной палочки. [11]

Таблица 3. Взрослые: эмпирический выбор, дозирование и длительность

Антибиотики у детей: доказательства, схемы, длительность

У детей вероятность вирусной природы также высока. Антибиотики оправданы при тяжёлом начале, «двухволновом» течении или симптомах без улучшения более 10 дней. Разрешено краткое наблюдение у части детей с персистирующими нетяжёлыми симптомами при обязательной повторной оценке. [13]

Препарат первого выбора для большинства - амоксициллин либо амоксициллин с клавулановой кислотой. При факторах риска и выраженном течении предпочтителен амоксициллин с клавулановой кислотой в повышенной суточной дозе. Продолжительность лечения у детей часто дольше, чем у взрослых, обычно 10-14 дней. [14]

У детей с непереносимостью пенициллинов типа неиммуноглобулин Е возможно применение цефалоспоринов перорально, при немедленной аллергии - левофлоксацин по жизненным показаниям, либо комбинации цефалоспорина с клиндамицином для перекрытия пенициллин-резистентного пневмококка. Решение принимают индивидуально. [15]

Таблица 4. Дети: эмпирические схемы и длительность

Что не стоит назначать в качестве старта и почему

Макролиды не рекомендуются для эмпирического начала из-за высокой резистентности пневмококка. Ко-тримоксазол также не подходит для старта, поскольку устойчивость встречается часто у пневмококка и гемофильной палочки. Пероральные цефалоспорины в монорежиме у взрослых нежелательны из-за вариабельной активности против пневмококка. Эти позиции единообразно отражены в международных рекомендациях. [17]

Респираторные фторхинолоны обладают активностью, но их безопасность ограничена системными нежелательными эффектами на сухожилия, периферические нервы, психику и сердечно-сосудистую систему, а также риском инфекции клостридиоидес. Их следует оставлять как резерв при невозможности использовать другие классы. [18]

Таблица 5. Препараты, не рекомендуемые для эмпирического старта

Что делать, если лечения не хватает, и как распознать осложнения

Если на фоне правильно подобранного антибиотика симптомы ухудшаются через 48-72 часа или нет клинического улучшения через 3-5 дней, стратегию необходимо менять. Возможны резистентность, неправильный диагноз, анатомические факторы, сопутствующие воспалительные заболевания. В таких случаях целесообразна переоценка тактики, смена препарата, эндоскопия с забором материала для культуры и компьютерная томография при подозрении на осложнения. [20]

Осложнениями могут быть орбитальная инфекция и внутричерепное распространение. К тревожным признакам относятся боль при движении глаз, двоение, выпячивание глазного яблока, внезапное снижение зрения, сильная лобная боль, неврологические симптомы, ригидность затылочных мышц, отёк лба. При их наличии показана срочная госпитализация. [21]

Таблица 6. Алгоритм действий при неэффективности

Особые ситуации: беременность, лактация, аллергия, хронические формы

Во время беременности предпочтение отдают бета-лактамам с наилучшей доказательной базой безопасности. При необходимости макролида в период беременности предпочтительнее эритромицин. Доксициклин и фторхинолоны во время беременности избегают. Все решения принимаются индивидуально, учитывая тяжесть симптомов. [23]

В период грудного вскармливания пенициллины и большинство цефалоспоринов совместимы, включая амоксициллин и амоксициллин с клавулановой кислотой. Возможны транзиторные сыпь и расстройства стула у ребёнка, поэтому рекомендовано наблюдение. При назначении любых антибиотиков у кормящих оценивают соотношение польза риск. [24]

При немедленной аллергии на пенициллины у взрослых альтернативой может быть доксициклин, у детей - варианты по жизненным показаниям в условиях стационара или по согласованию со специалистом. Выбор зависит от профиля безопасности и локальной резистентности. [25]

У хронического риносинусита антибиотики не являются основой длительного лечения. Они применяются преимущественно при острых бактериальных обострениях на фоне базовой терапии, куда входят промывания и назальные стероиды. Ведение требует участия оториноларинголога. [26]

Таблица 7. Особые группы и предпочтения

Практическое резюме для врача и пациента

У большинства людей с острым синуситом антибиотики не ускоряют значимо выздоровление и повышают риск неблагоприятных эффектов. Обоснованная стратегия - выжидательная тактика с тщательными инструкциями и повторной оценкой, а при убедительных признаках бактериального процесса - короткий курс адекватного препарата с оценкой эффекта на 3-5 день. Такое ведение снижает риск осложнений и ограничивает рост устойчивости. [28]

Таблица 8. Короткая памятка по антибактериальной терапии