Биполярное аффективное расстройство - Симптомы

Мания (маниакальный эпизод)

Маниакальный эпизод определяется как 1 нед и более постоянно повышенного, несдержанного или раздражительного настроения, сопровождающегося  3  и  более  дополнительными симптомами, к числу которых относятся повышенная самооценка или идеи величия, сниженная потребность во сне, разговорчивость, постоянно приподнятое настроение, полет идей или скачка мыслей, повышенная отвлекаемость, повышение целенаправленной активности, чрезмерная вовлеченность в приносящую удовольствие деятельность с высоким риском нежелательных последствий (например, травмы, трата денег). Симптомы нарушают функционирование.

Обычно пациенты в маниакальном состоянии одеваются ярко, броско и колоритно; ведут себя авторитарно, речь ускорена. Пациент устанавливает ассоциации по созвучию: новые мысли вызываются звучанием слов, а не их значением. Легко отвлекаемые пациенты могут постоянно переходить от одной темы или деятельности к другой. Однако они склонны считать, что находятся в прекрасном психическом состоянии. Снижение критики и повышение активности часто приводят к назойливому поведению и могут быть опасной комбинацией. Развиваются межличностные разногласия, которые могут приводить к параноидным идеям о несправедливом обращении и преследовании. Ускоренная психическая активность воспринимается пациентом как ускорение мыслей, врач может наблюдать скачку идей, что в крайних проявлениях сложно дифференцируется от нарушения ассоциативных связей при шизофрении. У некоторых пациентов с биполярным расстройством I типа развиваются психотические симптомы. Потребность во сне снижается. Маниакальные пациенты неистощимо, чрезмерно и импульсивно вовлечены в различную деятельность без распознавания присущей ей социальной опасности.

Диагностические критерии маниакального эпизода

• Четко очерченный период, характеризующийся чрезмерно или неизменно приподнятым настроением, экспансивностью или раздраженностью, которые сохраняются не менее 1 недели (или требуют госпитализации., независимо от длительности)
• В период нарушения настроения стойко присутствуют не менее трех (если изменения настроения ограничиваются только раздраженностью - но не менее четырех) из перечисленных ниже симптомов, причем их выраженность достигает значительной степени:
• Завышенная самооценка, преувеличенное ощущение собственной значимости
• Сниженная потребность в сне (для ощущения полноценного отдыха достаточно 3 часов сна)
• Необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить
• Скачка идеи или субъективное ощущение переполнения мыслями
• Огвлекаемость (внимание легко переключается на несущественные или случайные внешние стимулы)
• Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе или в школе, сексуальной) либо психомоторное возбуждение
• Чрезмерное увлечение видами деятельности, приносящими удовольствие, несмотря на высокую вероятность неприятных последствий (например, участие в кутежах, неразборчивые сексуальные связи или нерациональные финансовые вложения)
• Симптомы не удовлетворяют критериям смешанного эпизода
• Аффективное расстройство столь выражено, что существенно нарушает профессиональную деятельность больного, либо привычную для него социальную активность, либо его взаимоотношения с другими людьми, либо требует госпитализации из-за опасности его действий дчя себя или окружающих, либо выявляются психотические симптомы.
• Имеющиеся симптомы не вызваны прямым физиологическим действием экзогенных веществ (в том числе веществ, вызывающих зависимость, или лекарственных средств) либо общими заболеваниями (например, тиреотоксикозом)

Согласно DSM-IV, биполярное расстройство дополнительно классифицируется по клиническим характеристикам. Так, в соответствие с DSM-IV, выделяются биполярное расстройство I типа с единичным (недавним или текущим) маниакальным (гипоманиакальным, смешанным, депрессивным или неуточненным) эпизодом; биполярное расстройство II типа с текущим или недавним гипоманиакальным или депрессивным эпизодом; циклотимия. Кроме того, согласно DSM-IV, следует уточнить два аспекта, связанные с течением расстройства, а именно: отмечается ли полное восстановление между эпизодами или нет, а также имеются ли сезонные закономерности в развитии депрессивных эпизодов или быстрой смене фаз.

Выраженность мании может широко варьировать.

Carlson и Goodwin (1973) выделили следующие стадии (степени тяжести) мании.

• Стадия I. Повышенная психомоторная активность, аффективная лабильность, несдержанность, преувеличенное ощущение собственной значимости, чрезмерная уверенность в себе, сексуальная озабоченность; критика сохранена.
• Стадия II. Речевое и психомоторное возбуждение, выраженные депрессивные или дисфорические проявления, открытая враждебность, скачка идей, параноидный бред или бред величия.
• Стадия III. Отчаяние, приступы паники, ощущение безнадежности, буйные неадекватные действия, разорванность и бессвязность мышления, галлюцинации.

Согласно другой терминологии, выделяют такие варианты, что стадии I соответствует гипомания, стадии II - мания, стадии III - делириозная мания. Дифференциальная диагностика стадии III биполярного расстройства и шизофрении часто бывает затруднена, если нет дополнительного источника информации о больном.

Смешанная, или дисфорическая форма мании

Смешанная, или дисфорическая форма мании встречается относительно часто, но хуже изучена, чем другие формы биполярного расстройства. Смешанная мания выявляется у 40-50% госпитализированных больных с биполярным расстройством. Согласно DSM-IV, смешанная мания характеризуется аффективной лабильностью и сочетанием маниакальных и депрессивных симптомов, которые отмечаются почти ежедневно на протяжении не менее 1 недели. Смешанный эпизод бывает тесно связан по времени с депрессивным эпизодом. Поскольку прогноз при смешанной мании менее благоприятен, чем при «чистой» мании, ее распознавание имеет важное значение для определения терапии - в лечении этого варианта биполярного расстройства антиконвульсанты более эффективны, чем литий.

В смешанном эпизоде сочетаются признаки депрессии и мании или гипомании. Наиболее типичными примерами являются моментальный переход к плаксивости на высоте мании или скачка идей в депрессивном периоде. Как минимум у 1/3 пациентов с биполярным расстройством весь эпизод является смешанным. Наиболее частые проявления - дисфорически приподнятое настроение, плаксивость, укороченный сон, скачка идей, идеи величия, психомоторное беспокойство, суицидальные мысли, бред преследования, слуховые галлюцинации, нерешительность и растерянность. Такое состояние называется дисфорической манией (т. е. выраженные депрессивные симптомы наложены на маниакальный психоз).

Биполярное расстройство с короткими циклами

Каждый приступ мании, депрессии или гипомании рассматривается как отдельный эпизод. Короткие (быстрые) циклы наблюдаются у 1-20% больных с биполярным расстройством, причем в 20% случаев такое течение имеет место с самого начала заболевания, а в 80% случаев развивается позднее. Короткие циклы чаще отмечаются у женщин, причем в большинстве случаев они начинаются с депрессивного эпизода. У некоторых больных короткие циклы чередуются с длинными. Как в случае смешанной мании, распознавание этой формы имеет важное значение для выбора лечения.

[5], [6]

Биполярное расстройство II типа

Биполярное расстройство II типа проявляется эпизодами гипомании и депрессии. Диагностика нередко осложняется из-за. наложения личностных черт, а также тем обстоятельством, что больной во время гипоманиакального эпизода ощущает бодрость, энергичность и оптимизм и обращается за медицинской помощью лишь тогда, когда это состояние сменяется депрессией. Кроме того, когда эти больные в депрессивную фазу обращаются к врачу, то часто не могут точно описать свое состояние во время предшествующего гипоманиакального эпизода.

Различие между манией и гипоманией заключается лишь в степени психических нарушений. Гипоманиакальные нарушения бывают столь минимальными, что часто не расцениваются больным как патология. В связи с этим важно получить сведения о больном из дополнительного источника информации. Тем не менее многие пациенты отмечают во время гипоманиакальных эпизодов изменения критики, которые могли иметь серьезные последствия. Средний возраст начала биполярного аффективного расстройства II типа составляет примерно 32 года. Таким образом, оно занимает промежуточное положение между биполярным аффективном расстройстве I типа и униполярной депрессией. Количество эпизодов аффективных нарушений при биполярном аффективном расстройстве II типа больше, чем при униполярной депрессии, а длительность цикла (то есть время от начала одного до начала следующего эпизода) при биполярном аффективном расстройстве II типа больше, чем при биполярном аффективном расстройстве I типа.

Если пациент находится в депрессивной фазе, то в пользу биполярного аффективного расстройства II типа свидетельствуют: ранний возраст начала заболевания, наличие биполярного расстройства у ближайших родственников, эффективность препаратов лития при предшествующих эпизодах, высокая частота эпизодов, медикаментозная индукция гипомании.

[7], [8]

Гипомания

Эпизод гипомании является отдельным эпизодом продолжительностью 4 дня и более, который отчетливо отличается от обычного настроения пациента вне депрессии. Этот эпизод характеризуется 4 и более симптомами, которые наблюдаются во время маниакального эпизода, но эти симптомы менее интенсивны, поэтому функционирование существенно не нарушается.

Диагностические критерии гипоманиакального эпизода

• Четко очерченный период, характеризующийся неизменно приподнятым настроением, экспансивностью или раздраженностью, которые явно отличаются от обычного для больного нормального (не депрессивного) настроения и сохраняются не менее 4 дней
• В период нарушения настроения стойко присутствуют не менее трех (если изменения настроения ограничиваются только раздраженностью - то не менее четырех) из перечисленных ниже симптомов, причем их выраженность достигает значительной степени:
• Завышенная самооценка, преувеличенное ощущение собственной значимости
• Сниженная потребность в сне (для ощущения полноценного отдыха достаточно 3 часов сна)
• Необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить
• Скачка идей или субъективное ощущение переполнения мыслями
• Отвлекаемость (внимание легко переключается на несущественные или случайные внешние стимулы)
• Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе или в школе, сексуальной) либо психомоторное возбуждение
• Чрезмерное увлечение видами деятельности, приносящими удовольствие, несмотря на высокую вероятность неприятных последствий (например, участие в кутежах, неразборчивые сексуальные связи или нерациональные финансовые вложения)
• Эпизод сопровождается явным изменением жизнедеятельности больного, не свойственным для него в отсутствие симптоматики Расстройство настроения и изменение жизнедеятельности больного заметны окружающим
• Расстройство не настолько тяжело, чтобы существенно нарушить профессиональную деятельность больного, его социальную активность, не требует госпитализации и сопровождается психотическими симптомами.
• Имеющиеся симптомы не вызваны прямым физиологическим действием экзогенных веществ (в том числе, веществ, вызывающих зависимость, или лекарственных средств) либо общими заболеваниями (например, тиреотоксикозом)

Циклотимия

Циклотимия - это биполярное расстройство, при котором колебания настроения и психические нарушения выражены значительно меньше, чем при БПАР I типа. Тем не менее циклотимия, как и дистимическое расстройство, может быть причиной выраженных психических нарушений и нетрудоспособности.

Диагностические критерии циклотимии

• Наличие периодов пшоманиакальной симптоматики и периодов депрессивной симптоматики (не удовлетворяющих критериям большого депрессивного эпизода), которые многократно повторяются на протяжении не менее 2 лет. Примечание: у детей и подростков длительность симптомов должна быть не менее 1 года.
• За 2 года (у детей и подростков за 1 год) выше названные симптомы отсутствовали не более 2 месяцев кряду.
• В течение первых 2 лет от начала заболевания, не было больших депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов.

Примечание: после первых 2 лет (у детей и подростков - после 1 года) заболевания допускается возникновение маниакальных или смешанных эпизодов дискомфорт (этом случае одновременно диагностируются биполярное расстройство I типа и циклотимия) или больших депрессивных эпизодов (в этом случае одновременно диагностируются биполярное расстройство П типа и циклотимия).

• Симптомы, указанные в первом критерии, нельзя лучше объяснить шизоаффективным расстройством, они не возникают еа фоне шизофрении, шизофрении, шизофреноподобного расстройства, бредового расстройства или неуточненного психотического - расстройства
• Имеющиеся симптомы не вызваны прямым физиологическим действием экзогенных веществ (в том числе веществ, вызывающих зависимость, или лекарственных средств) либо общими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).

[9]

Коморбидные расстройства и другие факторы, влияющие на лечение

На течение заболевания, комплаентность больного и выбор препаратов существенное влияние оказывают коморбидные заболевания и целый ряд других факторов.

Злоупотребление психоактивными веществами

По данным эпидемиологических исследований, у больных с биполярным расстройством чаще, чем при других основных психических заболеваниях, отмечается коморбидная зависимость от психоактивных веществ или злоупотребление ими. Биполярное расстройство выявляется у 2-4% больных алкоголизмом, проходящих лечение по специальной программе, а также у 4-30% больных, находящихся на лечении по поводу кокаиновой зависимости. Как правило, биполярное расстройство и циклотимия чаще встречаются среди лиц, злоупотребляющих психостимуляторами, чем среди лиц, зависимых от опиоидов и седативных или снотворных препаратов. С другой стороны, у 21-58% госпитализированных больных с биполярным расстройством выявляется злоупотребление психоактивными веществами. При сочетании биполярного расстройства и злоупотребления психоактивными веществами отмечаются более низкая комплаентность, более длительные госпитализации; нередки и диагностические затруднения, поскольку злоупотребление психостимуляторами способно имитировать гипоманию или манию, а их отмена - многие проявления депрессии.

[10], [11], [12],

Другие расстройства

Эпидемиологическое исследование показало, что у 8-13% больных с биполярным расстройством выявляется обсессивно-компульсивное расстройство, у 7-16% - паническое расстройство, у 2-15% - булимия.

Лечение всех этих трех состояний антидепрессантами у больных с биполярным расстройством затруднено. При наличии у больного с биполярным расстройством коморбидного панического расстройства применение бензодиазепинов ограничено высоким риском развития зависимости от психотропных средств. У больных с биполярным расстройством чаще, чем в среднем по популяции, встречается мигрень. С другой стороны, в одном из исследований отмечено, что среди больных мигренью биполярное расстройство встречается в 2,9 раза чаще, чем в популяции. Особый интерес в связи с этим вызывает тот факт, что вальпроевая кислота оказалась эффективной при обоих состояниях.

Вторичная мания

Вторичная мания - состояние, вызываемое соматическим или неврологическим заболеванием, воздействием лекарственных средств, злоупотреблением психоактивными веществами. Вторичная мания обычно начинается в более позднем возрасте при неотягощенном семейном анамнезе. Одной из причин вторичной мании может быть черепно-мозговая травма, причем чаще она возникает при повреждении правых подкорковых структур (таламус, «хвостатое» ядро) или тех зон коры, которые тесно связаны с лимбической системой (базальные отделы височной коры, орбитофронтальная кора).

Случаи вторичной мании описаны при рассеянном склерозе, гемодиализе, коррекции гипокальциемии, гипоксии, клещевом боррелиозе (болезни Лайма), полицитемии, цереброваскулярных заболеваниях, нейросаркоидозе, опухолях, СПИДе, нейросифилисе, а также в связи с приемом кортикостероидов, амфетаминов, баклофена, бромидов, бромокриптина, каптоприла, циметидина, кокаина, циклоспорина, дисульфирама, галлюциногенов, гидралазина, изониазида, леводопы, метилфенидата, метризамида, опиоидов, прокарбазина, проциклидина, йохимбина. В пользу вторичного характера мании могут свидетельствовать: позднее начало, отсутствие психических заболеваний в семейном анамнезе, физиологические изменения, связанные с соматической или неврологической патологией, недавнее назначении нового препарата.

Биполярное расстройство, нигде более не классифицируемое

Биполярное расстройство, нигде более не классифицируемое, относится к расстройствам с четкими биполярными признаками, которые не соответствуют критериям других биполярных расстройств.

[13], [14],