Боль в локтевом суставе

Боль в локте - это симптом, а не диагноз. Она может исходить из сухожилий и мышц (самое частое - «теннисный локоть», «локоть гольфиста»), нервов (сдавление локтевого нерва в кубитальном канале), бурсы (олекраноновый бурсит), связок (повреждение локтевой коллатеральной связки у метателей), а также из самого сустава (артриты, артроз) или костей (переломы, отрыв сухожилия двуглавой мышцы). Точная локализация (снаружи/изнутри локтя, спереди/сзади), провокаторы (хват, пронация-супинация, броски, работа инструментом) и механизм (травма vs. перегрузка) уже на первом приёме сужают круг причин. [1]

В быту и спорте лидируют три группы: латеральная эпикондилалгия (перегрузка разгибателей кисти), медиальная эпикондилалгия (перегрузка сгибателей) и кубитальный тоннельный синдром (сдавление локтевого нерва). У людей, работающих руками и много сидящих за компьютером/инструментом, эти диагнозы объясняют большинство хронических болей. Важно понимать, что «тендинопатии» - это не «воспаление» в чистом виде, а перегрузочное ремоделирование ткани; поэтому стратегия - не «полный покой», а грамотное дозирование нагрузки. [2]

У молодых, активно метающих спортсменов встречается повреждение локтевой коллатеральной связки (UCL): боль по внутренней стороне локтя, слабость при броске, «нестабильность» в вальгусе. Нередко помогает консервативная программа (покой от бросков, поэтапная реабилитация), но при устойчивых разрывах приходится обсуждать оперативное восстановление; в последние годы активно изучают роль обогащённой тромбоцитами плазмы как дополнения к консервативному лечению частичных разрывов. [3]

Отдельно стоят острые травмы: падение на локоть/кисть, удар, «щелчок» с резкой болью и деформацией - это повод сначала исключать перелом или вывих. Простой «тест на полный разгиб» (elbow extension test) помогает отсеять часть переломов в первичном звене, но не заменяет клиническое мышление и показания к рентгену, особенно у детей и при подозрении на перелом локтевого отростка. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Сразу к врачу/в отделение неотложной помощи: видимая деформация после травмы, невозможность активно разогнуть/согнуть локоть, быстро растущий отёк, крепитация, выраженная нестабильность или онемение/слабость кисти. В таких случаях первым делом делают рентген (а при нормальном снимке и высокой настороженности - повторяют через 10-14 дней или выполняют КТ/МРТ). У взрослых и детей «тест полного разгибания» обладает высокой чувствительностью для исключения перелома, но не заменяет рентген при сомнениях. [5]

Лихорадка, резкая боль, покраснение, невозможность пошевелить суставом - повод исключать септический артрит/инфекцию мягких тканей и септический бурсит. Здесь промедление опасно: решает очная оценка, пункция по показаниям и ранняя терапия. В задней зоне локтя часто страдает олекраноновая бурса; важно отличить асептическую форму (компрессия, НПВС, покой) от септической (аспирация, антибиотики, иногда хирургия). [6]

После мощной нагрузки с «надрывной» болью в локтевом сгибе и внезапной слабостью сгибания предплечья подозревают разрыв сухожилия двуглавой мышцы (дистальный бицепс): этому состоянию часто требуется оперативное лечение, и его не стоит «пролечивать мазями». Напротив, «распирающая» болезненная шишка над локтевым отростком после опоры на локоть чаще соответствует бурситу и лечится консервативно - если нет признаков инфекции. [7]

Острое онемение мизинца и половины безымянного пальца с «стреляющей» болью по медиальной стороне предплечья и локтя, усиливающееся при сгибании локтя, указывает на острое раздражение локтевого нерва (кубитальный тоннель). При быстром нарастании двигательного дефицита (слабость межкостных мышц кисти) нужна ускоренная маршрутизация к специалисту. [8]

Частые причины боли

Латеральная эпикондилалгия («теннисный локоть»). Болит снаружи локтя, особенно при хвате и разгибании кисти против сопротивления; часто «ноет» ночью. Это перегрузка сухожилий разгибателей. Большинство случаев улучшаются на консервативной программе за 6-12 недель: образование, модификация нагрузки, упражнения (от изометрии к эксцентрике/конценрике), топические НПВС. Инъекции глюкокортикоида дают краткосрочное облегчение, но уступают по долгосрочным исходам активной реабилитации; ударно-волновая терапия и плазма с тромбоцитами показывают более устойчивый среднесрочный эффект по сравнению с ГКС. [9]

Медиальная эпикондилалгия («локоть гольфиста»). Боль изнутри локтя, усиливается при сгибании кисти/пронации, иногда отдает в предплечье. Подход похож: разгрузка провокаторов, упражнения (включая эксцентрику сгибателей и пронацию/супинацию с малым весом), топические НПВС; инъекции - как «мостик» к ЛФК, а не «волшебная палочка». При продолжающемся перегрузе (броски, работа инструментом) рецидивы часты, поэтому ключ - коррекция техники/эргономики. [10]

Кубитальный тоннельный синдром (локтевой нерв). Жгучая боль и парестезии мизинца/локтевой половины безымянного пальца, ночное «отнимание» кисти, слабость щипка. Помогают: избегать длительного сгибания локтя, не опираться локтем на край, ночная шина в разгибании, нервно-скользящие упражнения. Доказательная база по ночным шинам и физиотерапии пополняется, но остаётся неоднородной; при стойком дефиците рассматривают хирургическую декомпрессию. [11]

Олекраноновый бурсит. «Мешочек»/шишка над локтевым отростком после опоры/травмы - обычно асептический бурсит: помощь приносят компрессия, покой от опоры, лед, НПВС; при упорстве - пункция ± ГКС, а при инфекционных признаках - аспирация и антибиотики. Операция нужна редко и в основном при рецидивах/септическом процессе. [12]

Повреждение локтевой коллатеральной связки у метателей. Боль по медиальному локтю при броске, «щелчок», снижение скорости/контроля. Консервативная программа с поэтапной реабилитацией и «возвратом к броскам» эффективна у части спортсменов; для частичных разрывов изучают PRP как дополнение. При выраженной нестабильности обсуждают реконструкцию/ремонт связки по современным техникам. [13]

Самопомощь и первая линия лечения

Разгрузить - не обездвижить. На 1-2 недели исключите триггерные движения (силовой хват, тяжёлая пронация/супинация, броски), используйте съёмный ортез/перевязь в часы нагрузки, но ежедневно выполняйте безболезненные движения в полном объёме. Слишком длительная неподвижность ухудшает прогноз: ткани адаптируются на дозированной нагрузке. [14]

Топические НПВС прежде системных. Гели с диклофенаком/кетопрофеном дают обезболивание, сопоставимое с таблетками при острых мышечно-скелетных болях и имеют лучший профиль безопасности; пероральные НПВС - короткими курсами и с учётом желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков. Это отражено в междисциплинарных обзорах по инъекциям и обезболиванию опорно-двигательных болей. [15]

Упражнения - основа. При эпикондилалгиях доказана польза активной программы: старт с изометрии (в «комфортном» диапазоне), затем прогрессия к эксцентрическим и функциональным движениям 3-5 раз в неделю; цель - безболезненная сила хвата и переносимость бытовой/рабочей нагрузки. Манипуляции/мобилизации локтевого сустава и тренировка безболезненного хвата могут усиливать эффект. [16]

Инъекции - с правильными ожиданиями. ГКС могут быстро уменьшить боль (на недели), но не улучшают долгосрочный исход при эпикондилалгии и связаны с более частыми рецидивами; они уместны как «окно» для включения ЛФК, а не как монотерапия. По сравнению с ГКС, PRP или ударно-волновая терапия показывают лучшее среднесрочное удержание эффекта при хронической латеральной боли - решение индивидуализируется. [17]

Когда и какие обследования нужны

После травмы первым делом решают вопрос о переломе. Рентген - базовый метод. «Тест полного разгибания» помогает снизить количество ненужных снимков, но при положительном тесте или высокой клинической настороженности рентген обязателен. При нормальном рентгене и сохранении подозрения на трещину - повторная визуализация или КТ/МРТ по показаниям. [18]

Без травмы и «красных флагов» визуализацию откладывают, начиная с 6-12 недель качественной консервативной терапии. Если диагноз неясен или планируется вмешательство, УЗИ/МРТ помогают подтвердить тендинопатию, бурсит, разрывы и нейропатию; при подозрении на повреждение UCL у спортсменов визуализация направляет тактику. Эти подходы суммированы в актуальных критериях ACR (2024-2025) по острой и хронической боли локтя/предплечья. [19]

При подозрении на септический процесс (системные симптомы, горячий отёчный сустав/бурса) - лаборатория и пункция (по решению врача) до антибиотиков. Для олекранонового бурсита важна дифференциация: асептический (консервативно) vs. септический (аспирация, антибиотики, иногда хирургия). [20]

Нервная симптоматика (локтевой нерв): при типичной картине начинают с консервативной тактики; ЭНМГ и визуализация требуются при стойком дефиците, атипичном течении или перед операцией. Систематические обзоры последних лет отмечают пользу ночных шин у части пациентов, но подчеркивают неоднородность доказательств - решение персонализируется. [21]

Лечение по ключевым сценариям

Латеральная/медиальная эпикондилалгия. База: обучение + модификация нагрузки + программа упражнений; топические НПВС - как «дежурный» инструмент. ГКС-инъекция - опция кратковременного облегчения, но не «лечит» проблему; альтернативы при хроническом течении - ударно-волновая терапия или PRP (у части пациентов - более устойчивый эффект в 3-6 месяцев). Хирургия - редкая, при упорных случаях после полноценной консервативной программы. [22]

Кубитальный тоннель. Избегающие стратегии (не сгибать локоть долго, не опираться), ночная шина, нервно-скользящие упражнения, коррекция рабочего места. При стойком боле-сенсорном/двигательном дефиците - хирургическая декомпрессия/перемещение нерва; решение принимает профильный хирург с учётом клиники и данных ЭНМГ. [23]

Олекраноновый бурсит. Если нет признаков инфекции - компрессия, покой от опоры, лед/тепло, НПВС; при упорных симптомах - аспирация ± ГКС; при рецидивах и септических формах - антибактериальная терапия и, иногда, хирургия (в т. ч. эндоскопическая). Прогноз чаще благоприятный. [24]

UCL у метателей. При частичных разрывах: покой от бросков, реабилитация, ступенчатый «return-to-throw», обсуждение PRP как дополнения; при полной нестабильности - реконструкция/ремонт по современным техникам с индивидуальным планом возврата в спорт. Решение опирается на цели спортсмена и объективные данные. [25]