Боль в матке

Когда человек говорит «болит матка», чаще всего речь идёт о спастической, тянущей боли внизу живота, которая связана с сокращениями миометрия (например, во время менструации) или с заболеваниями, меняющими структуру стенки/полости матки (аденомиоз, миома, полипы), либо о воспалении внутренней оболочки (эндометрит). По ощущениям эти боли трудно отделить от тазовой боли другой природы (кишечник, мочевые пути, придатки), поэтому диагноз ставят не по «месту», а по совокупности симптомов, осмотра и прицельной визуализации. [1]

Самая частая «маточная» боль у менструирующих - дисменорея (болезненные месячные). Она бывает первичной (без структурной причины) и вторичной - как проявление эндометриоза, аденомиоза, миомы. Первичная дисменорея обусловлена простагландин-опосредованными сокращениями: боль схваткообразная, начинается за несколько часов до менструации и уменьшается к 2-3-му дню. Вторичная чаще сопровождается обильными или нерегулярными кровотечениями, болью при половом акте, межменструальными мажущими - это поводы искать органическую причину. [2]

К «маточной» боли относят и послеродовую (физиологические «схватки инволюции»), и патологическую - послеродовой эндометрит: лихорадка, болезненность матки, зловонные выделения. Это наиболее частая послеродовая инфекция; она требует раннего распознавания и лечения. После внутриматочных процедур (выскабливание, гистероскопия, установка внутриматочной системы) умеренные тянущие боли нормальны 1-2 дня; но нарастающая боль, лихорадка, зловонные выделения - признаки осложнений. [3]

Наконец, боль + кровотечение после наступления менопаузы (спустя 12 месяцев без менструаций) - не «вариант нормы». Даже при скудном эпизоде требуется срочный путь исключения рака эндометрия по стандартам онкологической настороженности (NICE NG12). У перименопаузальных и репродуктивного возраста при обильных/нерегулярных кровотечениях ориентируются на алгоритмы по «аномальным маточным кровотечениям» (AUB) с обязательной оценкой риска гиперплазии/рака эндометрия. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Положительный тест на беременность + острая односторонняя боль/головокружение/обморок - до доказательства обратного внематочная беременность. Это акушерская неотложность: немедленно определяют уровень хорионического гонадотропина и проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование, далее - медикаментозное (метотрексат) или хирургическое лечение по критериям. [5]

Сильная боль внизу живота + лихорадка, зловонные выделения, болезненность при смещении шейки - признаки воспалительных заболеваний органов малого таза (PID) и/или эндометрита: требуется немедленное начало антибиотиков по схемам Центров по контролю заболеваний. При тубоовариальном абсцессе показано наблюдение в стационаре и более длительная терапия. [6]

Обильное острейшее маточное кровотечение с болью, головокружением, слабостью - повод к экстренной оценке гемодинамики и управлению острым AUB (внутривенный доступ, коррекция, медикаментозные методы остановки кровотечения, вплоть до тампонады/процедур при неэффективности). Ждать, что «само пройдёт», опасно. [7]

Послеродовой период: лихорадка, боль и болезненность матки, зловонные лохии - типично для послеродового эндометрита: показана парентеральная терапия (часто клиндамицин + гентамицин или ампициллин/сульбактам) до стойкого улучшения, при отсутствии эффекта >48-72 часов - визуализация для исключения задержки тканей/абсцесса/тромбофлебита. [8]

Частые причины «маточной» боли: дисменорея

Первичная дисменорея - самая распространённая причина схваткообразных болей «как при месячных». Первая линия - нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, напроксен и др.), начатые за 1-2 дня до начала менструации и в первые дни кровотечения. У многих помогает менструальная супрессия: комбинированные оральные контрацептивы в циклическом или пролонгированном режиме, прогестиновые методы, внутриматочная система с левоноргестрелом. Выбор - индивидуальный, с учётом противопоказаний и планов фертильности. [9]

Если боль не укладывается в типичную картину или не отвечает на 2-3 цикла НПВП/гормональной терапии, ищут вторичную дисменорею. Настораживают: усиление боли со временем, боли при половом акте, межменструальные кровянистые выделения, бесплодие. Здесь показаны трансвагинальное УЗИ (поиск миомы, аденомиоза, полипа), при подозрении на эндометриоз - целенаправленная визуализация и обсуждение диагностической лапароскопии по показаниям. [10]

При обильных менструациях вместе с болями применяют рекомендации по heavy menstrual bleeding (HMB): оценка влияния на качество жизни, УЗИ/гистероскопия при подозрении на субмукозную миому/полипы, обсуждение медикаментозных и процедурных опций. Важный нюанс: отдельные препараты (например, улипристал для миом) ограничены из-за лекарственной безопасности и назначаются строго по обновлённым национальным правилам. [11]

Самопомощь (как дополнение к терапии): тепло на низ живота, умеренная физическая активность, сон, работа со стрессом. Но если боль мешает повседневной жизни или сопровождается «тревожными» признаками - это повод не терпеть, а обследоваться и эскалировать лечение. [12]

Структурные причины: аденомиоз и миома матки

Аденомиоз - «врастание» эндометрия в миометрий, которое делает матку увеличенной и болезненной. Клиника: прогрессирующие болезненные, обильные и «смазанные» месячные, тазовая боль, иногда бесплодие. Диагноз опирается на трансвагинальное УЗИ с характерными признаками (неоднородный миометрий, асимметрия стенок, лакуны) и/или МРТ, что особенно полезно при планировании органосохраняющего лечения. Современные консенсусы подчёркивают ценность ранней визуализации, чтобы избежать ненужной гистерэктомии и вовремя предложить консервативные методы. [13]

Лечение аденомиоза начинается с гормональных методов: внутриматочная система с левоноргестрелом, комбинированные контрацептивы, прогестины; у отдельных - аналоги/антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с «добавочной» терапией для контроля побочных эффектов. Хирургия (фокусная резекция/аденомиомэктомия) и интервенционные методы обсуждаются при резистентности, выраженной деформации полости и у пациенток с планами фертильности - строго индивидуально, в опытных руках. [14]

Миома матки (лейомиома) - доброкачественные узлы, которые часто дают схваткообразные боли (особенно субмукозные узлы) и/или обильные менструации. По актуальному бюллетеню ACOG, выбор лечения зависит от симптомов, размеров/расположения узлов и репродуктивных планов: медикаменты (левоноргестрел-ВМС, комбинированные контрацептивы, транексамовая кислота; у отобранных - антагонисты ГнРГ с «add-back»-терапией), процедуры (миомэктомия, эмболизация маточных артерий, абляция), гистерэктомия - при завершённой фертильности и тяжёлых симптомах. [15]

При HMB на фоне миомы ориентируются также на NICE NG88: оценка качества жизни важнее «миллилитров», показания к гистероскопии при подозрении на субмукозный узел/полип, поэтапность - от консервативной терапии к малоинвазивным вмешательствам. Решение совместное: врач объясняет плюсы и минусы каждого варианта с учётом ваших целей (например, сохранить матку/фертильность). [16]

Воспалительные причины: эндометрит и PID

Острый эндометрит внемладового периода встречается реже, чаще - послеродовой. Классика: лихорадка, болезненность матки, зловонные лохии; старт - парентеральная антибактериальная терапия с широким покрытием, затем переход на пероральную при стойком улучшении. Если лихорадка/боль не уходят за 48-72 часа, проводят визуализацию для исключения задержки плаценты, абсцесса, септического тромбофлебита. [17]

Воспалительные заболевания органов малого таза (PID) нередко проявляются «маточной» болью + болезненностью при смещении шейки, патологическими выделениями, лихорадкой. Руководство CDC советует низкий порог для начала терапии: амбулаторно - цефтриаксон в сочетании с доксициклином и метронидазолом; парентеральные схемы - при тяжёлом течении, беременности, тубоовариальном абсцессе или отсутствии улучшения в 24-48 часов. Параллельно тестируют и лечат партнёров. [18]

После установки внутриматочной системы умеренные спазмы и «мажущие» в первый месяц обычны; нарастающая боль, лихорадка, зловонные выделения - повод исключать инфекцию/частичную экспульсию и прийти на внеплановый осмотр. Наблюдательные протоколы по AUB и HMB также напоминают: при стойких межменструальных кровотечениях целесообразна офисная гистероскопия для исключения полипов/субмукозной миомы. [19]

Как обследуют: современный, «бережный» алгоритм

Шаг 1 - безопасность и «красные флаги». Врач уточнит характер боли, длительность, связь с менструацией/сексуальной активностью/родами/процедурами, наличие лихорадки и аномальных выделений, объём кровотечения, возраст и менопаузальный статус. У всех людей репродуктивного возраста при боли внизу живота обязателен тест на беременность. При нестабильности или сильном кровотечении сначала стабилизируют, потом ищут причину. [20]

Шаг 2 - базовые тесты. Общий анализ крови, С-реактивный белок по показаниям, анализ/посев мазков на инфекции, трансвагинальное ультразвуковое исследование как метод первой линии при подозрении на структурную патологию. При HMB и «красных флагах» эндометрия (возраст, ожирение, ановуляции, семейные риски) - прицельная биопсия эндометрия и/или гистероскопия. [21]

Шаг 3 - уточняющая визуализация. При подозрении на аденомиоз/диффузную миометриальную патологию полезна МРТ; при «полостной» патологии (подозрение на субмукозную миому/полип) информативна офисная гистероскопия. Такой ступенчатый подход повышает точность и помогает выбирать между медикаментами и процедурами. [22]

Шаг 4 - онконастороженность. Кровотечение после менопаузы → «быстрый путь» исключения рака эндометрия (направление в специализированную службу, прямой доступ к УЗИ/биопсии). У перименопаузальных с нерегулярными циклам и факторами риска решения о биопсии принимают шире. Это соответствует руководству NICE NG12 и профильным обзорам. [23]

Чем лечат: строго по причине

Дисменорея (без структурной причины). 1) Нестероидные противовоспалительные как первая линия; 2) менструальная супрессия (комбинированные контрацептивы, прогестиновые методы, левоноргестрел-ВМС) у желающих и без противопоказаний; 3) эскалация по клинике (смена схемы, проверка на вторичную причину). Обучение и самопомощь повышают эффект. [24]

Аденомиоз. Приоритет - консервативные методы: левоноргестрел-ВМС, комбинированные контрацептивы/прогестины; при резистентности - антагонисты/аналоги ГнРГ с «add-back»-терапией. Органосохраняющие операции и интервенционные методы - в специализированных центрах с учётом репродуктивных планов. Гистерэктомия - окончательное решение при законченном деторождении и тяжёлых симптомах. [25]

Миома матки. Выбор между медикаментами (включая транексамовую кислоту, гормональные методы, антагонисты ГнРГ с add-back), миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, гистерэктомией - по симптомам, расположению узлов и планам фертильности; решения принимаются совместно с пациенткой по бюллетеню ACOG. [26]

Эндометрит/PID. Старт антибиотиков немедленно (амбулаторные и парентеральные схемы - по CDC), наблюдение 24-72 часа с переоценкой. Послеродовой эндометрит чаще требует внутривых схем (например, клиндамицин + гентамицин) с переходом на пероральные после улучшения; при сохранении симптомов - поиск осложнений. [27]

Самопомощь и когда обращаться

Допустимы наблюдение 24-48 часов и домашние меры (тепло, покой, НПВП/парацетамол по инструкции), если боль умеренная, нет лихорадки, необычных выделений, выраженного кровотечения, вы не беременны и симптомы не нарастают. Но если боль сильная или усиливается, появились лихорадка, зловонные выделения, обморок/слабость на фоне кровотечения - обращайтесь срочно. [28]

Если у вас обильные/нерегулярные месячные с болями, неэффективность НПВП, есть межменструальные «мажущие» или боль при половом акте - запишитесь на очную оценку: по схемам HMB/AUB это повод для УЗИ, возможно - гистероскопии и прицельного лечения. [29]

Любое кровотечение после менопаузы, даже «один раз и мало», - повод для быстрого исключения рака эндометрия по маршруту онконастороженности (NICE NG12). Это значительно повышает шансы на раннюю диагностику и излечение. [30]

В послеродовом периоде сохраняйте настороженность: лихорадка, усиливающаяся боль внизу живота, зловонные лохии - признаки эндометрита; лечение - внутривенные антибиотики с наблюдением и, при затяжном течении, дообследованием на осложнения. [31]