Боль в области сердца

По статистике, боль в области сердца - самая распространенная причина обращения людей в службу скорой помощи. Правда, нередко этот симптом вовсе не является признаком нарушения в работе главной мышцы человеческого организма.

Заболевания нервов, костей, суставов и даже органов желудочно-кишечного тракта – все это может сопровождаться неприятными ощущениями в районе груди. Затрудняет диагностику и то, что сердце в разных ситуациях может болеть по-разному. Точно определить, что именно вызвало "проколы" или тянущую боль, сможет только врач. Но как самому понять, что именно болит, и нужно ли бить тревогу?

[1], [2], [3]

Что врачи называют «болью в области сердца» и почему это важно

Боль «в области сердца» - очень широкое понятие. Источник может быть как сердечным (миокард, коронарные артерии, перикард, аорта), так и внекардиальным (мышцы и хрящи грудной клетки, пищевод, плевра, легкие, нервы, тревога/паника). По данным крупных руководств, один и тот же тип боли не позволяет надежно отличить «сердечную» причину от несердечной - решают совокупность симптомов, ЭКГ и тропонины высокой чувствительности. Поэтому самодиагностика по ощущениям опасна.

Современные руководства рекомендуют не использовать термин «атипичная» боль - у женщин, пожилых и людей с диабетом опасные события часто проявляются «неклассически»: одышка, тошнота, слабость, дискомфорт в шее/челюсти/спине или необычная усталость могут быть эквивалентами ишемии. Это типично как для острого, так и для хронического коронарного синдрома.

При этом многое из «несердечных» причин болей (костохондрит, ГЭРБ) нередко неотличимо по ощущениям от стенокардии. Поэтому первый шаг - исключить острые жизнеугрожающие состояния, а уже затем заниматься поиском иных причин.

«Красные флаги»: когда нужна скорая немедленно

Срочно вызывайте скорую при давящей/жгучей боли за грудиной, продолжающейся >5-10 минут в покое, особенно с одышкой, холодным потом, тошнотой, слабостью, обмороком - это может быть острый коронарный синдром (ОКС). Чем раньше начинается помощь, тем выше шансы на благоприятный исход.

Отдельные симптомы указывают на другие опасные состояния. «Рвущая» боль с иррадиацией в спину/живот, асимметрия пульса/давления - подозрение на острый аортальный синдром; резкая плевритическая боль с одышкой и тахикардией - возможная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Обе ситуации требуют немедленной визуализации (КТ-аорты/КТ-ангиография легочных артерий).

Если у вас есть назначенный врачом нитроглицерин, можно принять одну дозу сидя/лежа, но это не заменяет вызов скорой. При подозрении на инфаркт, если нет аллергии на аспирин и нет типичных признаков расслаивающей аневризмы аорты (резкая «рвущая» мигрирующая боль в спину), допускается разжевать 160-325 мг аспирина после вызова скорой - так быстрее достигнется антиагрегантный эффект. Исключения: известная непереносимость/кровотечение.

Острый коронарный синдром (инфаркт/нестабильная стенокардия)

Что чувствуется. Классика - давящая/жгучая боль за грудиной с отдачей в руку/шею/челюсть, одышка, холодный пот. Но у женщин и пожилых чаще преобладают «нетипичные» эквиваленты - слабость, тошнота, головокружение, одышка. Сам по себе характер боли не решает, важнее сочетание симптомов с данными ЭКГ и тропонинов.

Как подтверждают/исключают. В отделении неотложной помощи выполняют ЭКГ и высокочувствительные тропонины по ускоренным алгоритмам 0/1-час или 0/2-час. Эти алгоритмы позволяют быстро «rule-out/rule-in» инфаркт, но у пациентов с известной ИБС их применяют осторожно и вместе с клинической оценкой - изолированное использование в группах высокого риска может быть недостаточно безопасным.

Что дальше. При подтвержденном ОКС ключом является ранняя реваскуляризация и анти-тромботическая терапия по протоколам. После выписки - вторичная профилактика (статины, антиагреганты, контроль АД/сахара, реабилитация).

Стенокардия и хроническая коронарная болезнь (ХКБ)

Когда думать о ХКБ. Повторяющийся загрудинный дискомфорт/одышка при нагрузке, проходящие в покое или после нитроглицерина, указывают на ишемию миокарда. Современные гайдлайны советуют оценивать вероятности не «на глаз», а с помощью клинической модели и факторов риска.

Какие тесты выбирают. Для многих пациентов на этапе диагностики КТ-коронарография (CCTA) предпочтительнее стресс-тестов (особенно у людей моложе ~65 лет без установленной ИБС): она точно исключает обструктивные бляшки и помогает таргетировать профилактику. При известной ИБС/подозрении на ишемию без обструкции - важны функциональные тесты (стресс-Эхо/МРТ/радионуклидные). Выбор исследований индивидуализируется.

Как лечат. Основа - изменение образа жизни (двигательная активность, питание), контроль факторов риска, препараты, снижающие риск событий (статины, антиагреганты при показаниях), а для контроля симптомов - антиангинальная терапия. Рекомендации 2023 ACC/AHA и 2024 ESC систематизируют подходы к медикаментам и реваскуляризации.

Перикардит (воспаление «сумки» сердца)

Как проявляется. Острый перикардит дает острую, колющую, усиливающуюся при вдохе и уменьшающуюся при наклоне вперед боль, иногда лихорадку. На ЭКГ часто - диффузная элевация ST и депрессия PR; эхокардиография помогает оценить выпот. Диагноз обычно ставят при наличии ≥2 из 4 критериев: типичная боль, шум трения, типичные ЭКГ-изменения, выпот.

Чем подтверждают. Поддерживают диагноз повышенные маркеры воспаления и данные визуализации (Эхо/КТ/СМР). Кардиальная МРТ полезна при сомнениях и при рецидивах, помогает отличить вовлечение миокарда.

Как лечат. База - НПВП + колхицин (снижает риск рецидивов). При частых рецидивах и воспалительном фенотипе доказана эффективность блокаторов IL-1 (рилонацепт - RHAPSODY; анакинра - AIRTRIP и др.), что уже отражено в обзорах и практике.

Миокардит

Когда подозревать. Боль в груди (нередко как «миоперикардит»), одышка/аритмии после вирусной инфекции/вакцинации, повышение тропонина без признаков коронарной обструкции - типичная клиника. Важно исключить ИБС и другие причины повреждения миокарда.

Роль кардиальной МРТ. «Обновленные критерии Lake Louise (2018)» требуют сочетания ≥1 Т1-признака неишемического повреждения (повышенный T1/ECV или LGE) и ≥1 Т2-признака отека для подтверждения миокардита. Это сейчас ключевой неинвазивный метод. Эндомиокардиальная биопсия показана по строгим показаниям.

Лечение и прогноз. При неосложненных формах - покой, ограничение нагрузок, лечение сердечной недостаточности/аритмий по показаниям; контроль по ЭКГ/эхо, иногда повторная МРТ для оценки рубцевания. Таргетная иммуносупрессия - в отдельных фенотипах (напр., гигантоклеточный миокардит) по результатам биопсии.

Аортальные и легочные причины опасной боли

Острый аортальный синдром (расслоение) часто мимикрирует под ИМ. Подозрение вызывают «разрывающая» мигрирующая боль, неврологический дефицит, разница пульса/АД между конечностями, недавняя беременность/синдромы соединительной ткани. Диагноз подтверждают КТ-аорты (или ТЭЭ/МРТ).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) проявляется внезапной одышкой, тахикардией, плевритической болью, иногда кровохарканием. Применяют клинические шкалы и D-димер с возрастной поправкой; при высокой вероятности - КТ-ангиография.

Почему это важно. Эти состояния - основные «маски» инфаркта: правильная маршрутизация (КТ-аорты vs КТ-ЛА vs коронарная стратегия) решает исход.

«Чистые» коронарные сосуды, но ишемия: INOCA и MINOCA

INOCA - ишемия при отсутствии обструктивных стенозов, часто у женщин: причина - коронарный спазм и/или микрососудистая дисфункция. Это не «безобидная» находка: связана с ухудшением качества жизни и риском событий; диагностика включает функциональные тесты (в т.ч. СМР-перфузию) и, при необходимости, инвазивные пробы (ацетилхолин/аденозин).

MINOCA - инфаркт без ≥50% стеноза по ангиографии. Это «рабочий» диагноз, требующий поиска причины: разрыв бляшки (ОСТ/УЗИ-внутрисосудистые), спазм, тромб/эмболия, SCAD, миокардит, такоцубо и т. п. Лечение зависит от выявленного механизма; при плак-дисрапшн - вторичная профилактика как при ИМ.

Почему вспоминаем здесь. У части людей с болью «в сердце» коронарии «чистые», но страдает микроциркуляция/спазм. Им важны верная диагностика и таргетная терапия, а не «успокаивание» на основании «нормальной коронарографии».

Невромускульные и костно-хрящевые причины

Костохондрит/синдром Титце - частые причины локальной боли, усиливающейся при надавливании, глубоком вдохе и движениях. Диагноз клинический (после исключения опасных причин), лечение - покой, местные средства/НПВП, ЛФК; прогноз благоприятный.

Мышечно-фасциальные боли грудной стенки и позвоночника (включая «вертеброгенную кардиалгию») могут точно воспроизводиться при пальпации/движении. Если боль «стреляющая», усиливается при поворотах корпуса и локальна при надавливании - чаще это не сердце. Но первое обращение должно исключить ИМ/ТЭЛА/аорту.

Инъекционные методы (блокада межреберных нервов/фасций) применяют при резистентной боли специалистами по боли; это не первичная опция и проводится после исключения кардио-патологии.

Пищевод и желудок (ГЭРБ и др.)

ГЭРБ часто дает жжение за грудиной и боль, сходную со стенокардией; диагноз ГЭРБ ставят после исключения кардиальной причины. Помогают модификации образа жизни (вес, питание, сон), ИПП по показаниям; при устойчивых симптомах - гастроэнтерологический алгоритм.

Спазм пищевода/эзофагит тоже способен имитировать «сердечную» боль. Если кардиальная причина исключена, гастроэнтеролог подберет дообследование (эндоскопия/манометрия/рН-импедансометрия) и лечение.

Почему важно не перепутать. Стратегии лечения диаметрально разные: нитраты/бета-блокаторы не помогут при ГЭРБ, а «сода и молоко» - при ИБС. Сначала безопасность (исключить ОКС), затем - гастро-диагностика.

Тревога и панические атаки

Паническая атака может сопровождаться болью/сдавлением в груди, одышкой, ощущением «кома в горле», страхом смерти - это легко спутать с ИМ. Первое эпизод всегда требует исключения ОКС. Далее эффективны психообразование, КПТ, по показаниям - фармакотерапия.

Важно помнить, что тревога и коронарная ишемия не взаимоисключают друг друга: у людей с ИБС тревожные расстройства встречаются чаще и ухудшают прогноз и качество жизни, поэтому лечить нужно обе проблемы.

Как вас будут обследовать: короткий, но современный маршрут

Первичная оценка: ЭКГ в течение 10 минут, сатурация/давление, сбор анамнеза, определение высокочувствительных тропонинов с повтором по 0/1-час (или 0/2-час) алгоритму. Параллельно врач оценивает клинический риск и решает вопрос о визуализации/наблюдении.

Если ОКС маловероятен, но сохраняются подозрения на ишемию - выбор между КТ-коронарографией и функциональными стресс-тестами зависит от возраста, факторов риска и наличия установленной ИБС. Важен персонализированный подход (женщины, диабет, «чистые» коронарии и т. д.).

При подозрении на перикардит/миокардит назначают Эхо/С-реактивный белок, при необходимости - кардиальную МРТ по критериям Lake Louise. Подозрение на аорту/ТЭЛА - соответствующая КТ.

Что можно и чего нельзя делать до осмотра

Можно: прекратить нагрузку, лечь/сесть, вызвать скорую; если оператор/медик рекомендует и нет противопоказаний - разжевать 160-325 мг аспирина. Если у вас уже назначен врачом нитроглицерин - принять 1 таблетку/спрей сидя. Нельзя садиться за руль.

Нельзя: «глушить» подозрительную загрудинную боль анальгетиками/НПВП (кроме аспирина), ждать «пока само пройдет», пить алкоголь/энергетики/кофеин «для облегчения». Самостоятельно многократно принимать нитроглицерин без показаний и контроля давления тоже небезопасно.

После исключения опасного можно обсуждать симптоматическое лечение «несердечных» причин - от местных НПВП и ЛФК при костохондрите до антисекреторной терапии при ГЭРБ - вместе с врачом.

Профилактика

Факторы риска под контролем: давление, липиды, сахар, вес, сон, физическая активность, отказ от табака - это база, снижающая и риск болей, и риск событий. Руководства по хронической коронарной болезни придают этому центральное значение.

Знайте свой план действий. Если у вас уже есть ИБС/перенесенный ОКС - обсудите с врачом «паспорт пациента»: какие препараты принимать регулярно, что делать при боли, когда звать скорую, когда принять нитроглицерин/аспирин. Это особенно важно людям, у которых симптомы проявляются «нетипично».

Не игнорируйте рецидивирующие боли. Даже если прошлые обследования были «нормальные», появление новых/усиление старых симптомов требует пересмотра - от INOCA/MINOCA до перикардита/миокардита и ТЭЛА/аорты. Лучше «перестраховаться», чем пропустить окно лечения.

Источники

Оценка боли в груди (общая рамка, CCTA/стресс-тесты, «атипичные» симптомы, hs-тропонины):

• 2021 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. ahajournals.org
• 2023 ESC Guidelines for Acute Coronary Syndromes (включая стратегии с hs-тропонином 0/1 ч). academic.oup.com

Тромбоэмболия лёгочной артерии (возраст-скорректированный D-димер, маршрутизация на КТ-ангиографию):

• 2019 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (совместно с ERS). PubMed

Острые аортальные синдромы:

• 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. ahajournals.org

Перикардит (критерии, лечение, IL-1-ингибиторы при рецидивах):

• 2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. academic.oup.com
• RHAPSODY: рилонацепт при рецидивирующем перикардите (NEJM, 2021). nejm.org
• AIRTRIP: анакинра при рецидивирующем перикардите (JAMA Intern Med/NEJM сводки, 2016). PubMed

Миокардит (критерии Lake Louise 2018, роль КМР):

• JACC Expert Panel: обновлённые критерии Lake Louise (2018). jacc.org
• ACC «10 пунктов»: что требуют обновлённые критерии (суммарно и практично). American College of Cardiology

ГЭРБ/пищеводные причины боли в груди (после исключения кардиальной причины):

• 2022 ACG Clinical Guideline for GERD. journals.lww.com

Хроническая коронарная болезнь / хронические коронарные синдромы:

• 2023 AHA/ACC/… Guideline for Chronic Coronary Disease. ahajournals.org
• 2024 ESC Guidelines for Chronic Coronary Syndromes. academic.oup.com

MINOCA и INOCA (инфаркт/ишемия без обструктивных стенозов):

• AHA Scientific Statement по MINOCA (2019). ahajournals.org
• EAPCI/ESC Expert Consensus по INOCA (2020). PMC

Костохондрит и другие мышечно-скелетные причины боли:

• StatPearls: Costochondritis (обновлено 2024/2025). НЦБИ

Что делать до приезда скорой (аспирин):

• AHA First Aid Guidelines (обновления 2024; раздел про аспирин при боли в груди). cpr.heart.org
• NHS: при подозрении на инфаркт - разжевать 300 мг аспирина, если нет противопоказаний (как ориентир для пациентов). nhs.uk