Что провоцирует ювенильный ревматоидный артрит?

Впервые ювенильный ревматоидный артрит был описан в конце прошлого века двумя известными педиатрами: англичанином Стиллом и французом Шаффаром. В течение последующих десятилетий в литературе это заболевание именовалось как болезнь Стилла-Шаффара.

Симптомокомплекс ювенильного хронического артрита включал: симметричное поражение суставов, формирование в них деформаций, контрактур и анкилозов; развитие анемии, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, иногда наличие фебрильной лихорадки и перикардита. В последующем в 30-40-е годы прошлого столетия многочисленные наблюдения и описания синдрома Стилла выявили много общего между ревматоидным артритом у взрослых и у детей, как в клинических проявлениях, так и по характеру течения болезни. Однако ревматоидный артрит у детей асе же отличался от заболевания с тем же названием у взрослых. В связи с этим в 1946 году двумя американскими исследователями Koss и Boots был предложен термин "ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит". Нозологическая обособленность ювенильного ревматоидного артрите и ревматоидного артрита взрослых впоследствии была подтверждена иммуногенетическими исследованиями.

Причина развития ювенильного ревматоидного артрита до настоящего времени изучена недостаточно. Однако известно, что ювенильный ревматоидный артрит - заболевание с полигенным типом наследования. В его развитии принимают участие факторы наследственности и окружающей среды.

Открыть множество этиологических факторов. Наиболее частые среди них - вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение организма, прививки, особенно на фоне или сразу после перенесённой ОРВИ или бактериальной инфекции.

Артриты, вызываемые острой вирусной инфекцией, как правило, полностью и самостоятельно излечиваются. Возможная роль инфекции косвенно может быть подтверждена тем, что хронический артрит наиболее характерен для детей с различными вариантами иммунодефицитных состояний (с селективным дефицитом IgА, гипогаммаглобулинемией, дефицитом С-2 компонента комплимента). При этом инфекция не является непосредственной причиной развития артрита, а имеет значение триггерного фактора аутоиммунного процесса. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ювенильного ревматоидного артрита после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ювенильный ревматоидный артрит манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Развитие ювенильного ревматоидного артрита связывают также с переиатальным инфицированием вирусом гриппа A2H2N2, а также инфицированием парвовирусом В19.

Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ювенильного ревматоидного артрита большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, и то, что только у части больных реактивным артритом заканчивается полным выздоровлением. Такой вариант течения характерен в основном для постиерсиниозных реактивных артритов и реактивных артритов, связанных с кампилобактерной инфекцией. Известно, что у большинства больных после перенесенного реактивного артрита в дальнейшем может рецедивировать олигоартрит, а у части развивается хронический артрит, трансформирующийся в ювенильный спондилоартрит, ювенильный ревматоидный артрит и даже псориатическую артропатию (ПСА). Это зависит от этиологического фактора реактивного артрита и от иммунологических особенностей макроорганизма, в частности наличия HLA B27 антигена.

Связь ювенильного ревматоидного артрита с хламидийной инфекцией ранее практически не изучалась. Вместе с тем в настоящее время отмечается рост распространенности хламидийной инфекции во всем мире, и преобладание артрита хламидийного этиологии среди всех реактивных артритов. Из этого следует, что роль хламидийной инфекции в развитии и поддержании хронического воспаления в суставах у детей с ювенильным ревматоидным артритом требует углубленного изучения. По нашим данным около 80% больных с ювенильным ревматоидным артритом инфицированы хламидиями (преимущественно Cl. pneumoniae).

У детей с ювенильным ревматоидным артритом отмечается повышение титра антител к бактериальным пептидогликанам, что косвенно может свидетельствовать о роли бактериальной инфекции в развитии этого заболевания. Также имеются данные о связи ювенильного ревматоидного артрита с инфекцией, вызванной микоплазмой пневмония.

Наследственную предрасположенность к ювенильному ревматоидному артриту подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

В мировой литературе имеется большое количество сведений об ассоциациях антигенов гистосовместимости с ювенильным ревматоидным артритом в целом, и с отдельными формами и вариантами заболевания. Выявлены иммуногенетические маркеры риска развития ювенильного ревматоидного артрита и протективные антигены гистосовместимости, встречающиеся у больных ювенильным ревматоидным артритом достоверно реже, чем в популяции. Иммуногенетические исследования подтвердили фундаментальные различия между ювенильным ревматоидным артритом и ревматоидным артритом взрослых. Наиболее часто в качестве маркеров риска развития ювенильного ревматоидного артрита называют А2, В27, В35. DR5, DR8 антигены. По данным литературы протективным (защитным эффектом) обладает DR2 антиген.

Существует ряд гипотез, объясняющих взаимосвязь инфекционных факторов и антигенов гистосовместимости с развитием заболеваний ревматической природы. Наиболее распространенной является гипотеза антигенной мимикой.

С наибольшей степенью вероятности в эту модель укладывается реактивные артриты и 6олезнь Бехтерева. Известно, что строение HLA-B27 антигена имеет схожесть с некоторыми белками клеточной оболочки ряда микроорганизмов. Выявлена перекрестная серологическая реактивность между HLA-B27 и хламидиями, иерсиниями. сальмонеллами, микоплазмами, кампилобактером, являющимися причиной развития реактивного артрита и синдрома Рейтера, а также с клебсиеллой, которой отводится возможная этиологическая роль в развитии анкилозирующего спондилоартрита. В случае инфицирования этими микроорганизмами, у носителя HLA-B27 иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые перекрестно реагируют с собственными клетками организма, экспрессирующими достаточно большое число молекул HLA-B27. Вырабатываемые в ответ на инфекционные антигены, антитела становятся антителами с дальнейшим развитием аутоиммунного воспалительного процесса.

В условиях перекрестного реагирования возможно также нарушение познавания чужеродных микроорганизмов с дальнейшим развитием длительной персистирующей хронической инфекции. В результате исходный дефект иммунного ответа еще больше усугубляется

Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна.

Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся острым артритом (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В возникновении хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Однако предполагают возможное значение вирусов Коксаки, Эпштейн-Барра, парвовирусов в развитии первично-хронической вирусной инфекции. на фоне иммунологических дефектов. Артритогенное влияние вирусной инфекции в этом случае гипотетически связывают с антигенами гистосовместимостн II класса, которые презентируют иммунной системе чужеродные антигены, вирусы. Однако, в результате взаимодействия своего HLA - рецептора с вирусный антигеном образуется неоантиген, который распознается иммунной системой как чужеродный. В результате этого развивается аутоиммунная реакция на собственный, измененный HLA. Этот механизм взаимосвязи антигенов гистосовместимости с предрасположенностью к заболеваниям обозначен как гипотеза модификации HLA антигенов.

Наследственную предрасположенность к ювенильному ревматоидному артриту подтверждают семейные случаи этого заболевания, результаты исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные. Наиболее часто в качестве маркёров риска развития ювенильного ревматоидного артрита называют антигены А2, В27, реже В35, DR5, DR8.