Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ревматоидная болезнь сердца
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Распространенность ревматоидного артрита в популяции - 0,5-1%. Заболевание чаще наблюдают у женщин (соотношение с мужчинами 2:1-3:1). Первичная локализация аутоиммунного воспаления при ревматоидном артрите - синовиальная оболочка суставов, но в патологический процесс часто вовлекаются другие органы, в частности сердечно-сосудистая система. Клинически явное поражение сердца диагностируют у 2-15% больных, по результатам аутопсий - у 70-80%.
[Симптомы ревматоидной болезни сердца
В подавляющем большинстве случаев ревматоидная болезнь сердца протекает бессимптомно.
Перикардит с клиническими проявлениями регистрируют не более чем в 2% случаев. По данным исследований с применением эхокардиографии, также выполненных на небольших выборках больных ревматоидным артритом, частота перикардита или перикардиальною выпота составляет от 1 до 26%. В единственном исследовании с применением чреспишеводной эхокардиографии у 30 больных ревматоидным артритом перикардит обнаружен в 13% случаев (и не обнаружен у контрольных лиц).
Существует тесная связь между вероятностью возникновения перикардита и уровнем ревматоидного фактора, нодулярным поражением и показателем СОЭ (более 55 мм/ч). В случае острого возникновения перикардита пациенты жалуются на боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, спину, эпигастральную область. Боль выраженная, длительная, сопровождается одышкой, усиливается в положении лежа на спине или на левом боку. Могут наблюдаться отеки нижних конечностей. При осмотре наблюдают тахикардию и шум трения перикарда, иногда фибрилляцию (трепетание) предсердий. Характерной особенностью перикардиального экссудата служит низкий уровень глюкозы в сочетании с высоким содержанием белка, ЛДГ и ревматоидным фактором. Изредка возможно формирование тампонады сердца и констриктивпого перикардита.
Ревматоидный миокардит распознают редко, хотя по данным аутопсий в зарубежных исследованиях диагностируют в 25-30% случаев, и он ассоциируется с активным РА с внесуставными проявлениями, высоким титром ревматоидного фактора, аитинуклеарных антител и признаками системного васкулита. Редко кардиомиопатия связана с амилоидной инфильтрацией.
Клинические признаки миокардита включают нарушения ритма и проводимости, появление при аускультации III или IV тона, систолического шума, неспецифические изменения сегмента ST и зубца P при сцинтиграфии миокарда обнаруживают очаговые или диффузные изменения. Диастолическая дисфункция левого желудочка, установленная с помощью эхокардиографии, может быть следствием ревматоидного мокардита,
Ревматоидные пороки сердца при РА диагностируют у 2-10% больных (по данным кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ - у 7,1% больных).
Поражение клапанов сердца при ревматоидном артрите обусловлено как хроническим, рецидивирующим воспалительным процессом, так и гранулематозом и/или васкулитом. Пороки сердца чаще развиваются при длительном (многолетнем) течении эрозивного РА с высоким уровнем ревматоидного фактора и внесуставиыми проявлениями. В то же время ревматоидные пороки сердца обычно не сопровождаются тяжелыми гемодинамическими нарушениями и клиническими проявлениями. Тяжелые пороки наблюдают редко. Митральную регургитацию чаще обнаруживают у больных с ревматоидными узелками, что позволяет думать об ассоциации клапанного поражения и тяжести системных проявлений РА. Одной из причин тяжелой митральной регургитации бывает разрыв структур митрального комплекса в случае локализации в нем ревматоидной гранулемы (узла). Есть также данные, что аортальная недостаточность при РА отличается прогрессирующим течением в сравнении с аортальными пороками при других заболеваниях.
Диагностика ревматоидной болезни сердца
Основной метод диагностики ревматоидного перикардита - трансторакальная эхокардиография, позволяющая обнаружить выпот в перикарде и снижение диастолического наполнения во время вдоха. Вспомогательные методы - мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ); необходимость в этих исследованиях может возникнуть при решении вопроса о хирургическом лечении.
Характерные для перикардита изменения на ЭКГ могут быть неспецифичными или отсутствовать у больных РА, однако возможно обнаружение таких классических признаков, как электрическая альтернация, диффузная элевация сегмента ST.
Основной метод диагностики ревматоидного миокардита - трансторакальная цветная допплерография, позволяющая диагностировать диффузные или узелковые утолщения створок митрального или аортального клапана, что отличает эти изменения от ЭхоКГ-признаков ревматического вальвулита. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, а также оценить их клиническую значимость.
Этиологическая трактовка пороков сердца при РА всегда представляла большие трудности. Вуwaters предложил выделить в группе больных с пороками сердца и хроническим артритом 3 подгруппы:
- сочетание двух болезней - ревматической болезни сердца (РБС) и РА [«сочетанная форма ревматической лихорадки (РЛ) и РА»];
- истинно ревматоидные пороки сердца;
- постревматическая артропатия Жакку.
Отечественными авторами описан еще один вариант болезни, который имеет следующие особенности:
- начало эпизодов обратимых артритов в детском, подростковом возрасте с формированием в ряде случаев пороков сердца, что соответствовало картине РА;
- присоединение после длительного «светлого» промежутка стойкого, хронического артрита с типичной картиной РА, наличием внесуставных проявлений (чаще других - интерстициальный фиброз легких, синдром Рейно) и серопозитивного по ревматоидному фактору.
Однако редкость данного варианта болезни, необходимость многолетнего тщательного мониторинга симптомов не позволяют надеяться на быстрый прогресс в понимании обнаруженного феномена в ближайшие годы, что вызывает огорчение, ибо, как пишет академик Н.А. Мухин, «каждый пациент обогащает наши представления о болезни новыми деталями», и приводит высказывание Р. Вихрова: «Редкие болезни важны потому, что они действуют не только на наши чувства, но и па разум».
Лечение ревматоидной болезни сердца
Лечение ревматоидной болезни сердца проводят в соответствии с общепринятыми стандартами с обязательным назначением болезнь модифицирующего лечения (метотрексат, дефлуномид и др.) для контроля активности РА. Экссудативный перикардит служит показанием для назначения короткого курса глюкокортикоидов. В отдельных случаях может понадобиться пери кардиоцентез.
Прогноз ревматоидной болезни сердца
По имеющимся немногочисленным данным, наличие ревматоидной болезни сердца существенно не влияет на прогноз у больных РА.