Перикардит: общие сведения

Как проявляется перикардит?

Перикардит имеет полиморфные симптомы, они зависят от формы и течения основного заболевания, вызвавшего его развитие.

Сухой (фибринозный) перикардит

Характеризуется болью в груди и шумом трения перикарда. Часто сочетается с фибринозным плевритом. Сам перикардит не вызывает изменений гемодинамики, но перикард богато иннервирован, поэтому многие клинические проявления носят нервно-рефлекторный характер: сердцебиение, одышка, сухой кашель. Больной не может сделать глубокого вдоха, движения и перемещения болезненны. Характерна локализация болей - за грудиной, но может быть ее иррадиация под левую лопатку, в шею, мечевидный отросток, правую половину грудной клетки.

При физикальном обследовании отмечается болевая реакция при надавливании на рефлекторные точки сердца: над грудино-ключичным сочленением слева, в средней части рукоятки грудины, над мечевидным отростком и под левой лопаткой. Шум трения перикарда, выявляемый при аускультации, имеет четкую локализацию - он слышен только в пределах абсолютной тупости и сливается с систолическим шумом сердца. Особенно хорошо он слышен при надавливании стетоскопом, запрокидывании головы больного, наклоне вперед. В зависимости от этиологии, может быть быстрое купирование процесса, за несколько часов при вирусных заболеваниях; трансформация в выпотной, чаще при ревматизме; приобрести затяжной характер при аутоаллергиях, обычно с переходом в фиброзный.

[7], [8], [9], [10], [11]

Выпотной перикардит

Сопровождается более яркой клинической картиной, хотя он тоже не всегда диагностируется, так как клинические проявления зависят от характера; выпота, его объема, а главное - от скорости накопления-экссудата. При медленном накоплении экссудата перикард постепенно растягивается, не вызывая нарушений гемодинамики, даже при скоплении 2-3 литра жидкости. Только повышение внутриперикардиального давления свыше 300 мм. вод. ст. приводит к развитию симптоматики тампонады сердца. Внутриперикардиальное давление определяют по ЦВД, оно превышает его на 20-30 мм. вод. ст. При быстром накоплении экссудата ЦВД существенно не повышается, а остановка сердца происходит от рефлекторных нарушений, уже при скоплении жидкости свыше 200-500 мл.

При медленном накоплении экссудата шум трения перикарда постепенно исчезает, верхушечный толчок смещается вверх и вправо (симптом Жандрена). Ярко изменяется перкуторная симптоматика. Границы сердца расширяются значительно во все стороны, особенно вправо, иногда доходя до средне-ключичной линии (симптом Ротча): справа, при переходе сердечной тупости в печеночную, формируется не прямой, а тупой угол (симптом Эбштейна). В эпигастрии отмечается выбухание, перкуторная тупость занимает весь эпигастрий - пространство Таубе (симптом Ауэнбруг-tepa). Абсолютная тупость очень четкая «деревянистая»), сливается с областью относительной, а над ней очень яркий тимпанит (симптом Эдлефсена-Потена). При большом выпоте под левой лопаткой перкуторно выявляют абсолютную тупость, а при аускультации проводится бронхиальное дыхание, что связано со сдавлением легкого перикардиальным выпотом (симптом Бамбергера). Аускультативная картина выражена слабо: ослабление тонов сердца; шума трения перикарда в обычном положении больного же слышно, но он появляется при запрокидывании головы и на вдохе с задержкой дыхания (симптом Герке).

При экссудативных перикардитах тампонада сердца развивается редко, чаще процесс переходит в адгезивную и фиброзную формы. По мере рассасывания экссудата и образования адгезивного или фиброзного перикардитов, появляются симптомы сдавливания. Дыхательные экскурсии передних отделов грудной клетки снижаются (симптом Вилъямса). Живот перестает участвовать в акте дыхания (симптом Минтера). Появляется «лающий» кашель (симптом Щагумовича). Нарушается акт глотания, и изменяется голос вплоть до афонии.

Признаки развития тампонады сердца являются: снижение АД, наполнения пульса, развитие тахикардии и аритмий, преимущественно тахисистолических форм. ЦВД повышается больше 20 мм вод. ст. Наполнение пульса связано с дыханием – на высоте вдоха наполнение снижается {симптом Куссмауля). Характерен вид больного: нарастает цианоз, отек лица и шеи, формируя симптомы «консульской головы» «воротника Стокса», шейные и периферииеские вены набухают, но пульсация вен шеи отсутствует, на вдохе их наполнение увеличивается. Из-за сдавления верхней полой вены, что приводит к отеку печени и развитию асцита, для ее разгрузки пациент принимает вынужденное положение: сидит, туловище наклонено вперед лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или становится на четвереньки, опираясь лбом и плечами о подушку.

Гнойный перикардит

Первично развивается редко, чаще идет присоединение микрофлоры и нагноение на фоне экссудативного процесса. Поэтому клинические проявления у них одинаковые. Отличительной особенностью является развитие гнойно-резорбтивной лихорадки, а затем и синдрома гнойной интоксикации. Гнойные перикардиты, как правило, заканчиваются формированием адгезивного или фиброзного перикардитов, что иногда требует выполнения перикардэктомии.