Хронический перикардит

Хронический экссудативный перикардит

Хронический экссудативный перикардит - воспалительный перикардиальный выпот, сохраняющийся от нескольких месяцев до нескольких лет. Этиология аналогична острому перикардиту, но с большей частотой туберкулезных, опухолевых и связанных с иммунным воспалением заболеваний. Клинические симптомы и диагностика перикардиального выпота описаны выше, медленно нарастающие хронические выпоты, как правило, малосимптомны. При больших бессимптомных хронических перикардиальных выпотах нередко возможно неожиданное ухудшение с развитием тампонады сердца. К этому предрасполагают гиповолемия, пароксизмы тахиаритмии, рецидивы острого перикардита. Важно диагностировать потенциально излечимые или требующие специфического этиотропного лечения формы заболевания (туберкулез, аутоиммунные и диффузные болезни соединительной ткани, токсоплазмоз). Симптоматическое лечение и показания к перикардиоцентезу и дренированию перикарда такие же, как и при остром перикардите. При частых рецидивах выпота с тампонадой сердца может быть показано хирургическое лечение (перикардиотомия, перикардэктомия).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Хронический экссудативно-констриктивный перикардит

Это редкий клинический синдром, который характеризуется сочетанием перикардиального выпота и констрикции перикарда с сохранением конструкции после удаления выпота. Любая форма хронического перикардиального выпота может организоваться в констриктивно-экссудативное состояние, наиболее частая причина экссудативно-констриктивного перикардита - туберкулез. Перикардиальный выпот при этом заболевании различают по размерам и длительности существования, при обнаружении выпота его необходимо оценить с целью определения этиологии и гемодинамической значимости. Механизм констрикции сердца - сдавление висцеральным перикардом. Утолщение париетального и висцерального перикарда может быть установлено при помощи ЭхоКГ или МРТ. Гемодинамическая характеристика - затяжное повышение конечного диастолического давления в правом и левом желудочках после того, как удаление перикардиальной жидкости возвращает давление в перикарде к нулю или близко к нулю. Не все случаи экссудативно-констриктивного перикардита прогрессируют до хронического констриктивного перикардита. Лечение перикардиоцентезом может быть недостаточным, висцеральная перикардэктомия показана при подтверждении стойкой констрикции висцерального перикарда.

[15], [16], [17], [18]

Хронический констриктивный перикардит

Хронический констриктивный перикардит - отдаленное последствие острого или хронического перикардита, при котором фиброзное утолщение, уплотнение и/или кальцификация париетального и, реже, висцерального перикарда препятствуют нормальному диастолическому заполнению сердца, приводи к хроническому венозному застою и снижению сердечного выброса, а также компенсаторной задержке натрия и жидкости.

[19], [20], [21],

Симптомы хронического перикардита

Констриктивные хронический перикардит проявляется множеством симптомов, обусловленных повышенным системным венозным давлением и низким сердечным выбросом, которые прогрессируют, как правило, в течение нескольких лет. Наиболее характерна триада Бека - высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце». Диагноз «констриктивный перикардит» необходимо подозревать у пациентов при правосторонней застойной сердечной недостаточности с нормальной систолической функцией желудочков, при набухании яремных вен, плевральном выпоте, гепатоспленомегалии, асците, не объяснимых другими причинами. При лабораторном исследовании крови у больных КП часто диагностируют анемию и увеличение активности печеночных ферментов.

Для оценки этиологии заболевания имеют значение данные анамнеза (перенесенные заболевания, операции, травмы сердца, лучевое воздействие).

Утолщение перикарда не эквивалентно констриктивной патологии, при сочетании клинических симптомов, эхокардиографических и гемодинамических признаков констрикции сердца нормальная толщина перикарда не исключает КП.

Клинические симптомы хронического констриктивного перикардита

Жалобы больного и история заболевания:

• одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа);
• увеличение живота, позднее - отеки нижних конечностей;
• слабость при физической нагрузке;
• боли в груди (редко);
• тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, боли и тяжесть в правом подреберье (проявления нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике);
• нередко - первоначальный ошибочный диагноз криптогенного цирроза печени.

Данные осмотра и физических методов исследования.

Общий осмотр:

• акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лежа, одутловатость лица, шеи (воротник Стокса);
• периферические отеки;
• в развернутых стадиях могут быть потеря мышечной массы, кахексия и желтуха.

Сердечно-сосудистая система:

• набухание шейных вен (обследовать больных в вертикальном положении и лежа), высокое венозное давление, симптом Куссмауля (повышение или отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), набухание шейных вен усиливается при надавливании на область правого подреберья, пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха);
• верхушечный толчок обычно не пальпируется;
• границы сердечной тупости обычно мало изменены;
• тахикардия при нагрузке и в покое;
• тоны сердца могут быть приглушенными, «перикардиальный тон» - дополнительный тон в протодиастоле высокого тембра (соответствует внезапному прекращению заполнения желудочков в ранней диастоле) - возникает почти у половины больных. Это специфичный, но не чувствительный признак КП; в начале вдоха выслушивается раздвоение II тона над легочной артерией; иногда - шум трикуспидальной недостаточности;
• парадоксальный пульс (редко превышает 10 мм рт.ст., если нет сопутствующего перикардиального выпота с аномально повышенным давлением), пульс слабый, во время глубокого вдоха может исчезать (при знак Ригеля);
• артериальное давление нормальное или низкое, возможно снижение пульсового давления.

Системы органов пищеварения, дыхания и др.:

• гепатомегалия с пульсацией печени может быть найдена у 70% больных; спленомегалия, псевдоцирроз печени Пика;
• другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени; асцит, сосудистые звездочки, эритема ладоней;
• плевральный выпот (чаше левосторонний или двусторонний).

Инструментальная диагностика констриктивного перикардита (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)

[22], [23], [24]

Показания к консультации других специалистов

Кардиолог (интерпретация результатов ЭхоКГ, перикардиоцентеза и инвазивного исследования гемодинамики).

Кардиохирург (оценка показаний к хирургическому лечению).