Ozempic-эффект для мозга? Семаглутид и тирзепатид связаны с меньшим риском деменции и ишемического инсульта

Новое когортное исследование в JAMA Network Open даёт ещё один повод обсудить «неожиданные бонусы» препаратов класса GLP-1RA (семаглутид и тирзепатид). Анализ электронных медкарт США показал: у людей с диабетом 2 типа и ожирением те, кто начинал терапию семаглутидом/тирзепатидом, имели ниже риск деменции, ишемического инсульта и смерти от любых причин, чем сопоставимые пациенты на других сахароснижающих. Это ассоциация, не доказательство причинности, но сигнал выглядит убедительно и согласуется с биологическими механизмами нейрососудистой защиты.

Фон исследования

Диабет 2-го типа и ожирение повышают риск сосудистой деменции и ишемического инсульта: на это работают хроническое воспаление, инсулинорезистентность мозга, дислипидемия, гипертония и поражение микроциркуляции. Даже при хорошем контроле сахара у части пациентов сохраняется высокий нейрососудистый риск, поэтому внимание смещается к терапии, которая одновременно улучшает метаболизм и массу тела и может влиять на сосудистое и нейровоспалительное звено.

Агонисты рецептора ГПП-1 (GLP-1RA) - и особенно семаглутид, а также тирзепатид (двойной агонист GIP/GLP-1) - за несколько лет показали крупные эффекты на снижение веса, улучшение гликемии и ряда факторов сердечно-сосудистого риска. Биологическая логика возможной «нейрососудистой пользы» у них есть: в моделях на животных активация GLP-1-сигналинга снижает нейровоспаление, улучшает эндотелиальную функцию, влияет на амилоидно-тау-патологию, а в сосудистом русле - на реактивность и тромбовосприимчивость. В клинике это может проявляться как меньше инсультов и когнитивного снижения - но такие выводы требуют данных у людей.

До недавнего времени человеческие данные были фрагментарны: небольшие когортные выборки, краткое наблюдение, неоднородные конечные точки. Наблюдательные сравнения осложняются смешением по показаниям и «эффектом здорового пользователя»: кто получает современные препараты, часто отличается по доступу к помощи, мотивации и сопутствующей терапии. Современные EHR-платформы и propensity score matching уменьшают эти искажения, но не устраняют их полностью, поэтому любые сигналы из когорт нужно трактовать как ассоциации, а не доказанную причинность.

На этом фоне крупная работа на базе сетей электронных записей - шаг к ответу на практический вопрос: связано ли начало терапии семаглутидом/тирзепатидом у людей с Т2Д и ожирением с меньшим риском деменции, ишемического инсульта и смерти по сравнению с альтернативными сахароснижающими схемами? Даже при позитивных ассоциациях следующий необходимый этап - рандомизированные или хотя бы прагматические испытания с когнитивными и сосудистыми исходами, чтобы понять, какая доля эффекта обусловлена снижением массы и улучшением факторов риска, а какая - прямым действием класса на мозг и сосуды.

Самое важное в двух строках

• Выборка: 60 860 взрослых (после матчирования 1:1; средний возраст ~58 лет, 50% женщины) из сети TriNetX; наблюдение - до 7 лет.
• Итоги: ниже риск деменции (HR 0,63; 95% ДИ 0,50-0,81), ишемического инсульта (HR 0,81; 0,70-0,93) и смерти от любых причин (HR 0,70; 0,63-0,78). Эффект ярче у людей ≥60 лет, у женщин и при ИМТ 30-40.

Кого и как изучали

Исследование ретроспективное, на данных EHR (TriNetX, декабрь 2017 - июнь 2024). Сравнили две группы:

• GLP-1RA: семаглутид или тирзепатид;
• Другие антидиабетические: метформин, сульфонилмочевина, ингибиторы DPP-4, SGLT2, тиазолидиндионы, α-глюкозидазы.

Применяли propensity score matching для выравнивания исходных характеристик и модели пропорциональных рисков Кокса для расчёта HR по исходам: деменция, болезнь Паркинсона, МСИ, ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и общая смертность.

Что изменилось - по цифрам

• Деменция: HR 0,63 (−37% относительного риска).
• Ишемический инсульт: HR 0,81 (−19%).
• Смерть от любых причин: HR 0,70 (−30%).
• Подгруппы: наибольшая польза у ≥60 лет, женщин, ИМТ 30-40.

Чего не нашли

• Болезнь Паркинсона - значимых отличий нет.
• Геморрагический инсульт - также без различий.
  Эти нюансы подчёркивает и редакционный дайджест JAMA.

Как это может работать (механистические подсказки)

• Противовоспалительный эффект в ЦНС и сосудах, снижение нейровоспаления.
• Улучшение эндотелиальной функции и метаболический контроль (глюкоза, вес, давление) → меньше сосудистого риска.
• Возможные прямые эффекты GLP-1-сигналинга в мозге.
  Гипотезы совпадают с выводами пресс-релиза и сопутствующих материалов.

Что это значит для пациента и врача

• У людей с диабетом 2 типа + ожирением терапия семаглутидом/тирзепатидом может не только помогать со сахаром и весом, но и ассоциироваться с лучшими нейрососудистыми исходами.
• Это не доказательство причинности: выбор терапии мог быть связан с незамеченными факторами (образ жизни, доступ к помощи, сопутствующие болезни). Решения по лечению остаются индивидуальными и основанными на клинических показаниях.

Ограничения, о которых важно помнить

• Наблюдательный дизайн → остаточная смешанность неизбежна, даже при матчировании.
• Основано на EHR-кодах: возможны ошибки классификации событий.
• Нет рандомизации по дозам/длительности и строгого контроля сопутствующих препаратов.
• Нужны РКИ и проспективные подтверждения нейрососудистой пользы.

Итог

У пациентов с Т2Д и ожирением приём семаглутида/тирзепатида связан с меньшим риском деменции, ишемического инсульта и смерти в горизонте до 7 лет. Это обнадёживающий, но наблюдательный сигнал: он укрепляет идею, что GLP-1RA могут приносить нейрососудистую пользу сверх гликемического контроля - и задаёт повестку для будущих рандомизированных испытаний.

Источник: Lin H-T и соавт. Neurodegeneration and Stroke After Semaglutide and Tirzepatide in Patients With Diabetes and Obesity. JAMA Network Open 2025;8(7):e2521016. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.21016. Пресс-релиз опубликован 15 июля 2025 г.