Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острый перикардит
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Острый перикардит - острое воспаление висцерального и париетального листков перикарда (как с перикардиальным выпотом, так и без него) различной этиологии. Острый перикардит может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системной болезни.
Код МКБ-10
- 130. Острый перикардит.
Включен острый перикардиальный выпот.
- 130.0. Острый неспецифический идиопатический перикардит.
- 130.1. Инфекционный перикардит.
- 130.8. Другие формы острого перикардита.
- 130.9. Острый перикардит неуточненный.
Причины острого перикардита
Около 90% случаев изолированного острого перикардита имеют вирусную либо неизвестную этиологию. Идиопатический острый перикардит диагностируют, если при полностью выполненном стандартном обследовании не установлено специфической этиологии. Клинических отличий между идиопатическими случаями и вирусным перикардитом нет (вероятно, большинство идиопатических случаев - это диагностированные вирусные инфекции).
Типичные в прошлом причины острого перикардита (туберкулез или бактериальная инфекция) сейчас стали редкими. Бактериальные инфекции вызывают острый гнойный перикардит путем прямого распространения инфекции легких, при проникающих повреждениях грудной клетки, поддиафрагмальном абсцессе или в результате гематогенного инфицирования при абсцессах миокарда или инфекционном эндокардите. Туберкулез необходимо учитывать в случаях острого перикардита без быстрого течения, особенно в группах больных с высоким риском туберкулеза.
Острый перикардит может возникать у больных инфарктом миокарда; наиболее часто он развивается через 1-3 дня после трансмурального инфаркта (предположительно вследствие воздействия некротизированного миокарда на прилежащий перикард); вторая форма острого перикардита, связанного с инфарктом миокарда, - синдром Дресслера - в типичных случаях возникает через недели или месяцы после инфаркта миокарда. Острый перикардит может развиться после травматического повреждения сердца, хирургического воздействия на перикард или после инфаркта легкого. Посткардиотомный синдром, как и синдром Дресслера, предположительно носит аутоиммунный характер и протекает с признаками системного воспаления, включая лихорадку и полисерозит. Частота перикардитов при инфаркте миокарда снижается после реперфузионного лечения.
Острый перикардит наблюдают также у больных уремией, нуждающихся в гемодиализе, при ревматической лихорадке, СКВ, ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях. Высокая частота острого перикардита отмечена при облучении грудной клетки и средостения.
[6]
Патогенез острого перикардита
Все симптомы неосложненного острого перикардита обусловлены воспалением перикарда. Повышение сосудистой проницаемости при воспалении ведет к экссудации в полость перикарда жидких фракций крови, фибриногена, который откладывается в виде фибрина и формирует катаральный, а затем и фибринозный (сухой) перикардит. При широком вовлечении перикарда в воспаление экссудация жидких фракций крови превышает реабсорбцию, что приводит к образованию пери кардиального выпота (экссудативный перикардит). В зависимости от этиологии острого перикардита выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным. Объем большого перикардиального выпота может достигать литра и более (в норме в полости перикарда содержится 15-35 мл серозной жидкости). Быстрое накопление даже небольшого ее количества может привести к увеличению давления в полости перикарда. Вызванное этим нарушение заполнения правых полостей сердца приводит к компенсаторному повышению системного венозного давления. Если давление в полости перикарда становится равным или выше давления заполнения правых полостей сердца, развивается тампонада сердца с коллапсом правого предсердия и желудочка в диастоле и падением сердечного выброса и системного АД, Примерно у 15% больных острый перикардит сочетается с миокардитом.
Симптомы острого перикардита
Диагноз «острый перикардит» обычно ставят больным с характерной триадой:
- аускультация шума трения перикарда;
- боль в груди;
- типичные последовательные изменения ЭКГ.
Дальнейшее обследование направлено на оценку наличия перикардиального выпота и нарушений гемодинамики, а также на определение причины болезни.
Анамнез и жалобы больных
Большинство больных острым перикардитом (90%) испытывают боль в груди:
- боль локализуется за грудиной с распространением в шею, левое плечо, руки, трапециевидные мышцы; у детей встречается боль в эпигастрии;
- начало боли может быть внезапным, затем боль становится постоянной (длится часами и сутками), часто однообразная, может быть острой, тупой, с жжением или давлением;
- интенсивность боли может варьировать от слабой до выраженной;
- боль обычно усиливается при вдохе, в положении лежа на спине, во время глотания или при движении тела, уменьшается в положении сидя прямо или с наклоном вперед;
- в некоторых случаях боли в сердце могут отсутствовать, например, это нередко наблюдают при перикардите у больных ревматоидным артритом.
При изучении анамнеза заболевания у больных может быть выявлена связь возникновения болей в сердце с инфекцией; в продромальном периоде могут наблюдаться лихорадка, слабость, миалгии. Информация о туберкулезе, аутоиммунных или опухолевых заболеваниях в прошлом может помочь в диагностике специфических причин острого перикардита.
Клинические симптомы, позволяющие заподозрить перикардиальный выпот
Жалобы больного.
- Ощущение сдавления, дискомфорта в груди.
- Сердцебиение.
- Упорный сухой «лающий» кашель, одышка, охриплость голоса.
- Икота, дисфагия.
Физикальное исследование.
- Сердечно-сосудистая система
- Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца при перемене положения (в положении стоя зона тупости во втором и третьем межреберьях сокращается, а в нижних отделах расширяется), необычная интенсивность тупости сердца, совпадение зоны абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в нижних отделах.
- Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от нижнелевой границы тупости сердца (признак Жардена), верхушечный толчок ослаблен.
- Набухание шейных вен, увеличение центрального венозного давления.
- Тоны сердца резко ослаблены в нижних левых отделах тупости сердца, но могут быть хорошо слышны кнутри от верхушечного толчка.
- Если есть шум трения перикарда, то он лучше слышен в положении лежа в конце вдоха (симптом Потена) или при запрокидывании головы назад (симптом Геркс), при увеличении выпота шум может исчезнуть.
- Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уремии).
- Акроцианоз.
- Система органов дыхания
- Признак Эварда - тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки из-за компрессии левого легкого перикардиальным выпотом, в этом месте усилено голосовое дрожание, дыхание ослаблено. При наклоне вперед тупость под лопаткой исчезает, но появляются незвонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена).
- Система органов пищеварения
- Живот не участвует в акте дыхания (признак Винтера) из-за ограничения подвижности диафрагмы.
- Небольшие или медленно накапливающиеся перикардиальные выпоты могут быть бессимптомными. Большие выпоты наблюдают не более чем в 5% случаев острого перикардита. Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быстрому, неожиданному ухудшению состояния и смерти больного от тампонады сердца.
Осложнения острого перикардита
- тампонада сердца;
- рецидивы острого перикардита возникают у 15-32% больных; чаще при аутоиммунных перикардитах, некоторые случаи рецидивов могут быть связаны с реактивацией вирусного перикардита или неадекватным лечением при первом эпизоде острого перикардита. Рецидивы бывают чаще после лечения глюкокортикоидами, перикардиотомии или создания перикардиального окна, реже - после лечения колхицином; рецидивы могут повторяться в течение нескольких лет спонтанно либо при прекращении приема противовоспалительных препаратов;
- хронический констриктивный перикардит в исходе (менее 10%).
Идиопатические или вирусные острые перикардиты редко осложняются тампонадой сердца. К ситуациям с угрозой тампонады сердца относят умеренный или большой свежий или нарастающий выпот, гнойный острый перикардит, туберкулезный острый перикардит, кровотечение в полость перикарда. Наибольший риск прогрессирования перикардиального выпота до тампонады есть у больных с недавно возникшим большим перикардиальным выпотом с признаками диастолического коллапса правых отделов сердца. Хотя при небольших (по данным трансторакальной ЭхоКГ) выпотах вероятность тампонады низкая, она может неожиданно возникать в случае быстрого накопления жидкости, например при гемоперикарде, или если на самом деле присутствует большой, но необычно расположенный выпот, нераспознанный при трансторакальной ЭхоКГ, а также и некоторых случаях сочетания большого плеврального и небольшого перикардиального выпота. Поэтому надо подозревать тампонаду при нарушениях у больных гемодинамики, вне зависимости от количества перикардиальной жидкости. Тампонада сердца может возникать остро внезапно или наблюдаться длительно. Клиническая симптоматика тампонады сердца зависит от степени повышения перикардиального давления: при легком повышении давления (<10 мм рт.ст.) тампонада часто бывает бессимптомной, при умеренном и особенно при резком повышении давления (>15 и до 20 мм рт.ст.) возникает чувство дискомфорта в области сердца и появляется одышка. Клиническая и инструментальная диагностики тампонады представлены ниже. Если есть подозрения на тампонаду сердца, показано срочное эхокардиографическое исследование.
[14]
Клинические симптомы, указывающие на тампонаду сердца или ее угрозу при остром перикардите
Жалобы больного:
- появление мучительных приступов резкой слабости со слабым частым пульсом;
- появление обмороков, головокружений, страха смерти;
- усиление одышки (обусловлено гиповолемией малого круга кровообращения).
Данные осмотра и физических методов исследования:
Сердечно-сосудистая система:
- набухание шейных вен (менее заметно у больных с гиповолемией); высокие показатели центрального венозного давления (200-300 мм вод.ст.) за исключением случаев тампонады при низком давлении у больных с гиповолемией; снижение венозного давления на вдохе сохраняется;
- артериальная гипотензия (может отсутствовать, особенно у больных с ранее наблюдавшейся артериальной гипертензией);
- триада Бека при тампонаде перикарда: артериальная гипотензия, ослабление тонов сердца, расширение яремных вен;
- парадоксальный пульс: снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе;
- нарастающая тахикардия;
- слабый периферический пульс, ослабляющийся на вдохе;
- выраженный акроцианоз.
Система органов дыхания:
- одышка или учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легких.
Система органов пищеварения:
- увеличение и болезненность печени;
- появление асцита.
Общий осмотр:
- положение больного сидя с наклоном вперед и упором лбом на подушку (поза Брейтмана), поза глубокого поклона;
- бледность кожи, серый цианоз, холодные конечности;
- возможно появление отечности лица, отека плеча и руки, больше слева (сдавление безымянной вены);
- нарастание периферических отеков.
В наиболее тяжелых случаях у больных возможна потеря сознания и за исключением повышения венозного давления, клиническая картина напоминает гиповолемический шок. Незаметно развивающаяся тампонада сердца может дебютировать симптомами осложнений, связанных с нарушением кровообращения в органах, - почечной недостаточности, шоковой печени, мезентериальной ишемии. Тампонада сердца у больного с лихорадкой может быть ошибочно расценена как септический шок.
Техника определения парадоксального пульса
Манжетку нагнетают до давления выше систолического. При медленном спускании воздуха выслушивают интермиттирующий I тон Короткова. Сопоставляя с циклом дыхания больного, устанавливают точку, при которой тон слышен на выдохе и исчезает на вдохе. При дальнейшем снижении давления в манжетке достигают точки, при которой тон слышен на всем протяжении цикла дыхания. Разницу систолического давления между этими точками более 10 мм рт.ст. определяют как положительный парадоксальный пульс. Для быстрой клинической ориентации этот признак также может быть исследован путем простой пальпации пульса на лучевой артерии, который значительно уменьшается или исчезает во время обычного неглубокого вдоха. Парадоксальный пульс не является патогномоничным симптомом тампонады сердца и может наблюдаться также при эмболии легочной артерии, подострой митральной регургитации, инфаркте правого желудочка, бронхиальной астме. С другой стороны, парадоксальный пульс трудно обнаружить у больных с тампонадой сердца при тяжелом шоке, он также может отсутствовать при тампонаде сердца у больных с сопутствующими патологическими изменениями сердца: недостаточностью аортального клапана, дефектом межпредсердной перегородки, гипертрофией или дилатацией левого желудочка,
Инструментальные методы диагностики тампонады сердца (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)
|
Метод исследования |
Результаты исследования при тампонаде сердца |
|
ЭКГ |
Может быть нормальной или иметь неспецифические изменений (ST-T зубец); |
|
Рентгенография груд ной клетки |
Увеличение тени сердца с нормальным легочным рисунком |
|
ЭхоКГ |
Большой «циркулярный» перикардиальный выпот: поздний диастолический коллапс правого предсердия (наиболее чувствительный признак, наблюдается у 100% больных с тампонадой сердца), ранний диастолический коллапс передней свободной стенки правого желудочка; коллапс правого желудочка, продолжающийся более трети диастолы (наиболее специфичный признак); коллапс стенки левого предсердия в конце диастолы и начале систолы (наблюдается примерно у 25% больных с тампонадой имеет высокую специфичность); |
|
ДЭхоКГ |
Усиление трикуспидального потока и уменьшение митрального потока во время вдоха (при выдохе наоборот); |
|
Цветная допплер- ЭхоКГ |
Значительные колебания митральною и трикуспидального потоков, связанные с дыханием |
|
Катетеризация сердца |
Подтверждение диагноза и количественная оценка гемодинамических нарушений; |
|
Ангиография правого и левого желудочков |
Коллапс предсердий и маленькие гиперактивные полости желудочков |
|
Компьютерная томографий |
Изменение конфигурации желудочков и предсердий (коллапс предсердия и желудочка) |
Пример формулировки диагноза
Острый идиопатичсский перикардит. HK0 (1 ФК).
Дифференциальная диагностика острого перикардита
Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, для которых характерна боль за грудиной. В первую очередь исключают такие угрожающие жизни причины боли и сердце, как инфаркт миокарда, расслоение аорты, эмболия легочной артерии, стенокардия. План дифференциальной диагностики включает также плеврит или плевропневмонию, спонтанный пневмоторакс, herpes zoster, эзофагит, эзофагоспазм, разрыв пищевода, в некоторых случаях - острый гастрит и язвенную болезнь желудка, травматическую диафрагмальную грыжу, синдром Титце и некоторые другие болезни, при которых возникает боль в груди. Шум трения перикарда следует дифференцировать с шумом трения плевры, последний исчезает при задержке дыхания, тогда как шум трения перикарда при задержке дыхания сохраняется.
Изменения электрокардиограммы при остром перикардите имеют сходство с изменениями при инфаркте миокарда, синдроме ранней реполяризации и синдроме Бругада. Тем не менее при инфаркте миокарда элевация SТ куполообразная, изменения очаговые с реципрокной депрессией сегмента ST, а не диффузные, как при остром перикардите (при постинфарктном перикардите элевация SТ сегмента может быть и локализованной); характерно формирование патологического Q и снижение вольтажа R-зубца, отрицательные Т появляются до нормализации ST депрессия РR нетипична. При синдроме ранней рсполяризации элевация сегмента SТ наблюдается в меньшем числе отведений. отсутствуют депрессия сегмента РR и стадийные изменения SТ-Т. При синдроме Бругада подъем сегмента SТ ограничивается правыми грудными отведениями (VI-VЗ) на фоне изменений комплекса QRS. сходных с блокадой правой ножки пучка Гиса.
При перикардиальном выпоте проводится дифференциальная диагностика с выпотами невоспалительной природы (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, гипотиреозе).
Клинические признаки тампонады сердца дифференцируют с другими неотложными состояниями, которые вызывают артериальную гипотензию, шок и повышение системного венозного давления, включая кардиогенный шок при заболеваниях миокарда, инфаркт миокарда правого желудочка, острую правожелудочковую недостаточность, обусловленную эмболией легочной артерии или другими причинами. Оценивая результаты эхокардиографического исследования у больного с подозрением на тампонаду сердца, следует иметь в виду, что диастолический коллапс правого предсердия, характерный для тампонады сердца, может быть обусловлен и массивным плевральным выпотом.
Для диагностики сопутствующего миокардита у больных острым перикардитом имеют значение следующие признаки:
- необъяснимая слабость и утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение,
- аритмии, особенно желудочковые;
- эхокардиографические признаки дисфункции миокарда;
- элевация сегмента SТ в начале болезни;
- повышенный уровень тропонина I в течение более 2 нед, КФК и миоглобина.
Диагностика острого перикардита
Патогномоничный признак острого перикардита - шум трения перикарда, определяющийся у 85% больных данным заболеванием:
- шум царапающий, скребущий, типа трения кожи о кожу;
- типичный шум (более 50% случаев) имеет три фазы:
- 1-я фаза - пресистолический шум, предшествующий I тону, возникающий во время систолы предсердий;
- 2~я фаза - систолический шум между I и II тоном, возникающий в систолу желудочков и совпадающий с пиком пульса на сонных артериях;
- 3-я фаза - ранний диастолический шум после II тона (обычно самый слабый), отражает быстрое заполнение желудочков в ранней диастоле;
- при тахикардии, фибрилляции предсердий или в начале болезни шум может быть двухфазным систоло-диастолическим или монофазным систолическим;
- шум лучше выслушивается над левым нижним краем грудины в пределах абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;
- шум изменчив во времени, слабее слышен в начале болезни. Чтобы его не пропустить, необходима частая повторная аускультация;
- может сохраняться и при появлении перикардиального выпота.
Часто у больных отмечают субфебрильную температуру; однако лихорадка выше 38 С с ознобами необычна и может указывать на вероятность гнойного бактериального острого перикардита. В соответствии с этиологией могут наблюдаться другие признаки общего или системного заболевания. Ритм сердца при остром перикардите обычно правильный, но часто бывает тахикардия. Дыхание может быть поверхностным из-за боли; возможна одышка.
При наличии перикардиального выпота появляются симптомы, обусловленные увеличением объема околосердечной сумки, нарушением венозного опока, снижением сердечного выброса.
[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Инструментальная и лабораторная диагностика острого перикардита
Изменения ЭКГ - 3-й классический диагностический признак острого перикардита (встречается у 90% больных). Типичные изменения ЭКГ последовательно проходят 4 стадии.
- В ранней стадии острого перикардита типичны элевация сегмента SТ с положительными зубцами Т по всех отведениях, кроме отведений аVR и VI, и отклонения сегмента РR в направлении, противоположном по отношению к зубцу Р. В отдельных случаях депрессия сегмента РR наблюдается при отсутствии элевации сегмента ST.
- Через несколько дней сегмент ST, а затем и РR возвращаются к изолинии
- Зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются в большинстве отведений.
- ЭКГ обычно возвращается к исходному состоянию через 2 нед.
- У больных уремическим перикардитом типичные изменения ЭКГ могут отсутствовать. При перикардиальном выпоте характерны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия.
Трансторакальная ЭхоКГ - стандарт неинвазивной диагностики перикардиального выпота. Ее необходимо делать всем больным с острым перикардитом или при подозрении на это заболевание. При ЭхоКГ у больных острым перикардитом может быть обнаружен перикардиальный выпот, признаком которого является эхосвободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом. Небольшие выпоты представлены эхо-свободным пространством менее 5 мм и видны по задней поверхности сердца. При умеренных выпотах толщина эхо-свободного пространства 5-10 мм. Большие выпоты имеют толщину более 1 см и полностью окружают сердце. Наличие выпота подтверждает диагноз «острый перикардит», но у большинства больных сухим острым перикардитом эхокардиограмма нормальная. ЭхоКГ позволяет установить гемодинамические нарушения, обусловленные развитием тампонады сердца, характеризуя, таким образом, значимость выпота, а также оценить функцию миокарда, что имеет значение для диагностики сопутствующего миокардита. Чреспищеводная ЭхоКГ полезна для характеристики локальных выпотов, утолщения перикарда, опухолевых поражений перикарда.
Рентгенографию грудной клетки выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений легких и средостения, которые могут указывать на специфическую этиологию перикардита. При сухом остром перикардите тень сердца не изменена.. При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдается увеличение и изменение конфигурации тени сердца ("тень фляги", шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующих выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца.
Лабораторные исследования крови (общий анализ, биохимический анализ):
- у больных острым перикардитом обычно есть признаки системного воспаления, включая лейкоцитоз, увеличение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка;
- незначительно повышенный уровень тропонина I наблюдают у 27-50% больных вирусным или идиопатическим перикардитом без других признаков поражения миокарда. Уровень тропонина нормализуется в течение 1-2 нед, более длительное повышение указывает на миоперикардит, что ухудшает прогноз; повышение уровня КФК при остром перикардите наблюдают реже;
- креатинин и мочевина плазмы резко повышены при уремическом остром перикардите;
- тест на ВИЧ-инфекцию.
Дополнительные исследования при остром перикардите
Дополнительные лабораторные исследования крови по клиническим показаниям:
- бактериологическое исследование (посев) крови при подозрении на гнойный острый перикардит;
- титр антистрептолизин-О при подозрении на ревматическую лихорадку (у молодых больных);
- ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, особенно если заболевание продолжительное или тяжелое с системными проявлениями;
- оценка функции шиловидной железы у больных с большим перикардиальным выпотом (подозрение на гипотиреоз):
- специальные исследования на кардиотропные вирусы, как правило, не показаны, так как их результаты не изменяют тактику лечения.
Выполнение туберкулиновой пробы, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, если болезнь продолжается более педели.
Перикардиоцентез показан при тампонаде сердца или подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит. Клиническая и диагностическая эффективность рутинного дренирования большого перикардиального выпота (более 20 мм в диастолу поданным ЭхоКГ недоказана. Перикардиоцентез не показан, если диагноз может быть установлен без этого исследования или если выпот при типичном вирусном или идиопатическом остром перикардите рассасывается благодаря противовоспалительному лечению перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, при некорригированной коагулопатии, антикоагулянтном лечении (если планируется перикардиоцептезу больных, постоянно получающих антикоагулянты внутрь, следует снизить МНО <1,5), тромбоцитопении менее 50x109/л.
Анализ перикардиальной жидкости должен включать исследование клеточного состава (лейкоциты, опухолевые клетки), белка, ЛДГ, аденозин-деаминазы (маркера клеточно-опосредованного иммунного ответа на микобактерии туберкулеза, включающего активацию Т-лимфоцитов и макрофагов), посев, прямое исследование и ПЦР-диагностику на микобактерии туберкулеза, специальные исследования перикардиальной жидкости в соответствии с клиническими данными (онкомаркеры при подозрении на злокачественное заболевание, ПЦР-диагностику на кардиотропные вирусы при подозрении па вирусный перикардит, «молочного» вида выпот исследуют на триглицериды).
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить небольшие и локализованные перикардиальные выпоты, которые могут быть пропущены при ЭхоКГ, позволяют охарактеризовать состав перикардиальной жидкости и могут быть полезными при противоречивых результатах других визуализирующих исследований.
Если выраженная клиническая активность сохраняется в течение 3 нед. после начала лечения или тампонада сердца рецидивирует после перикардиоцентеза при не установленном этиологическом диагнозе, некоторые авторы рекомендуют перикардиоскопию, биопсию перикарда с гистологическим и бактериологическим исследованием.
[35], [36], [37], [38], [39], [40]
Показания к консультации других специалистов
В острых идиопатических случаях ведение больного осуществляют кардиолог или терапевт.
В осложненных или специфических случаях острого перикардита (туберкулезный, гнойный, уремический, опухолевый) требуется мультидисциплинарный подход, включая консультации кардиохирурга и специалистов (инфекциониста, фтизиатра, нефролога, эндокринолога, онколога).
Лечение острого перикардита
При идиопатическом и вирусном перикардите лечение направлено на уменьшение воспаления перикарда и купирование боли. В специфических случаях острого перикардита известной этиологии возможно этиотропное лечение; если перикардит является проявлением системного заболевания, проводят лечение этого заболевания.
Показания к госпитализации
Большинство больных вирусным или идиопатическим острым перикардитом (70-85%) могут лечиться амбулаторно, так как заболевание обычно доброкачественное, с сохранением симптомов около 2 нед и хорошим ответом на НПВС. Если есть небольшой или средний выпот, он рассасывается в течение нескольких недель. Повторное обследование не нужно, если симптомы не возобновляются или нет ухудшения.
Для определения показаний к госпитализации следует оценить наличие гемодинамической нестабильности и безопасность амбулаторного лечения. Основные показания к стационарному лечению - индикаторы плохого прогноза:
- лихорадка выше 38 °С;
- подострое течение болезни;
- иммуносупрессия;
- связь острого перикардита с травмой;
- острый перикардит у больного, принимающего пероральные антикоагулянты;
- миоперикардит;
- большой перикардиальный выпот;
- недостаточный эффект лечения НПВС.
Существуют целесообразные практические рекомендации кратковременно госпитализировать всех больных острым перикардитом для оценки факторов риска с последующей через 24-48 ч выпиской для амбулаторного лечения тех больных, у которых нет факторов риска и боли быстро прошли при начале приема НПВС. Неотложная госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии необходимы при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца. Госпитализация обязательна также при необходимости дополнительных инвазивных исследований для установления этиологии заболевания.
Немедикаментозное лечение острого перикардита
Больным острым перикардитом показано ограничение физических нагрузок.
Медикаментозное лечение острого перикардита
Основа лечения острого перикардита - применение НПВС - приводит к прекращению боли в груди у 85-90% больных идиопатическим или вирусным острым перикардитом в течение нескольких дней. Согласно рекомендации Европейского общества кардиологов (2004), предпочтительно применение ибупрофена (меньше побочных эффектов и отсутствует неблагоприятное влияние на коронарный кровоток) в дозе 300-800 мг каждые 6-8 ч в течение нескольких дней или недель, до исчезновения боли или выпота. Предпочтительным НПВС считают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), по 2-4 г/сут для лечения больных с перикардитом после инфаркта миокарда (так как есть экспериментальные данные о том, что другие НПВС могут ухудшать формирование постинфарктного рубца). Эффективным для облегчения болей в первые дни болезни может быть парентеральное применение кеторолака (НПВС с выраженным анальгезирующим действием) по 30 мг каждые 6 ч. Иногда при интенсивной боли необходимо дополнительное применение наркотических анальгетиков. Также есть рекомендации о назначении в таких случаях короткого курса лечения преднизолоном внутрь в дозе 60-80 мг/сут на 2 дня с постепенной полной отменой в течение недели. Эффективность добавления к НПВС статинов (розувастатин 10 мг/сут) для более быстрого уменьшения воспаления, отмеченная в единичных исследованиях, еще нуждается в подтверждении и дальнейшей оценке. При применении НПВС должна быть предусмотрена защита слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (как правило, применяют снижающие желудочную секрецию ингибиторы Н+} К+-АТФазы). НПВС не позволяют предотвратить там пои аду сердца, констрикцию перикарда или рецидив выпота в последующем.
Результаты недавно опубликованного рандомизированного исследования СОРЕ (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) позволяют шире рекомендовать рутинное применение колхицина при лечении острого перикардита. Больным острым перикардитом с рецидивирующими или продолжающимися в течение 14 дней болями к первый день дают 1-2 мг колхицина и затем по 0-5-1 мг/сут в два приема (не менее 3 мес), отдельно или в комбинации с НПВС. Это лечение хорошо переносится, снижает вероятность тампонады сердца и исхода в констриктивный перикардит, наиболее эффективно для профилактики рецидивов острого перикардита.
Острый перикардит обычно хорошо отвечает на лечение глюкокортикоидами, однако есть доказательства, что у больных, которые принимали их в начале заболевания, чаще наблюдаются рецидивы острого перикардита (предположительно, в связи с экспериментально подтвержденной вероятностью обострения вирусной инфекции). По данным рандомизированного исследования СОРЕ, применение глюкокортикоидов является независимым фактором риска рецидива острого перикардита, поэтому применение их можно рассматривать только при резистентности пациентов с плохим общим состоянием к НПВС и колхицину или у больных аутоиммунными острыми перикардитами. До назначения глюкокортикоидов необходимо тщательное обследование для уточнения этиологии острого перикардита. Применяют преднизолон внутрь в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки в течение не менее месяца с последующим медленным снижением дозы перед отменой. Отменить глюкокортикоиды следует в течение 3 мес, после чего назначают колхицин или ибупрофен. Есть данные о том, что при аутореактивных острых перикардитах эффективно и не сопровождается увеличением риска рецидивов внутриперикардиальное введение глюкокортикоидов, однако это ограничивает инвазивный характер метода.
Особенности лечения острого перикардита при наличии перикардиального выпота без угрозы тампонады:
- специфическое лечение перикардиального выпота зависит от этиологии;
- при идиопатическом или вирусном остром перикардите, как правило, эффективно противовоспалительное лечение;
- показано ограничение физической нагрузки;
- необходимо избегать дегидратации (ошибочное назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца с «низким венозным давлением»);
- следует избегать применения бета-адреноблокатров, подавляющих компенсаторную активацию симпатической системы, и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца;
- если больной ранее получал антикоагулянты, целесообразно времен но отменить их или заменить непрямые антикоагулянты на гепарины,
Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца
- экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж (удаление даже небольшого количества жидкости приводит к значительному облегчению симптомов и улучшению гемодинамики;
- удаление всего выпота нормализует давление в полости перикарда, диастолическое давление в предсердиях, желудочках, артериальное давление и сердечный выброс, если у больного нет сопутствующей констрикции перикарда или других заболеваний сердца). Перикардиоцентез противопоказан при тампонаде сердца, обусловленной расслоением аорты;
- восполнение внутрисосудистого объема при подготовке к дренированию перикарда (малые количества солевых или коллоидных растворов - 300-500 мл - могут способствовать улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; вазопрессоры добутамин в дозе 5-20 мкг/кг в минуту, допамин менее эффективны);
- отсутствие вентиляции легких при положительном давлении - это уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может вызвать внезапное падение АД;
- мониторинг гемодинамики.
Эхокардиографические признаки диастолического коллапса правых камер сердца при отсутствии клинических признаков тампонады не являются обязательным основанием к экстренному перикардиоцентезу. Такие больные требуют тщательного клинического наблюдения, так как даже незначительное дальнейшее увеличение выпота может вызвать тампонаду сердца. У отдельных больных эхокардиографические признаки компрессии правых отделов могут пройти в течение нескольких дней, и пери кардиоцентеза удается избежать.
Хирургическое лечение острого перикардита
Перикардиоцентез показан в следующих случаях.
- тампонада сердца;
- подозрение на гнойный или неопластический перикардит;
- очень большой выпоте клиническими проявлениями, резистентный к лекарственному лечению в течение недели.
Дренирование перикарда через постоянный катетер (в течение нескольких дней) снижает риск повторной тампонады при продолжении накопления жидкости. Хирургическое дренирование полости перикарда предпочтительно в случае гнойного перикардита, рецидивирующих выпотов или необходимости биопсии перикарда, У небольшого числа больных острым перикардитом с частыми и тяжелыми рецидивами, несмотря на лекарственное лечение, может понадобиться хирургическая перикардэктомия.
Примерные сроки нетрудоспособности
При неосложненном идиопатическом остром перикардите срок нетрудоспособности составляет около 2-4 нед.
Дальнейшее ведение
После перенесенного острого перикардита больные нуждаются в наблюдении кардиолога с целью своевременной диагностики рецидива или присоединения констриктивного перикардита.
Лечение и профилактика рецидивов острого перикардита
Медикаментозное лечение - результаты рандомизированного исследования CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) свидетельствуют об эффективности лечения колхицином продолжительностью до 6 мес в комбинации с аспирином; традиционно используют и другие НПВС или преднизолон внутрь; в случае неэффективности такого лечения, при частых рецидивах, иммунопатологических формах может быть эффективным применение циклофосфамида или азатиоприна (в дозе 50-100 мг/сут) или внутри пери кардиальное введение триамцинолона (по 300 мг/м3).
Перикардэктомия или перикардиальное окно показаны только при частых и клинически выраженных рецидивах, устойчивых к медикаментозному лечению. Перед перикардэктомией больные не должны получать глюкокортикоиды в течение нескольких недель.
Информация для пациентов
Пациенты должны быть информированы о клинических симптомах ухудшения течения острого перикардита и угрозы тампонады (усиление одышки, снижение переносимости физической нагрузки), при появлении которых нужно срочно обратиться к врачу в связи с вероятной необходимостью неотложного лечения. Больные, ранее перенесшие острый перикардит, должны быть информированы о возможности рецидива болезни и симптомах (боль за грудиной, одышка, сердцебиение), при появлении которых необходимо обращение к врачу и повторное обследование.
Как предотвратить острый перикардит?
Профилактику острого перикардита не проводят.
Прогноз при остром перикардите
Исходом острого перикардита может быть рассасывание выпота при стихании воспаления, реже - организация выпота с образованием перикардиальных спаек, частичной или полной облитерацией полости перикарда. У небольшого числа больных, перенесших данное заболевание, в дальнейшем может развиться констриктивпый перикардит. Летальность зависит от причины. Идиопатический и вирусный перикардиты имеют самоограниченное благоприятное течение без осложнений почти у 90% больных. Гнойный, туберкулезный и опухолевый перикардиты имеют более тяжелое течение: при туберкулезном перикардите сообщают о летальных исходах в 17-40% случаев, при нелеченом гнойном перикардите летальность достигает 100%.