Загрудинная боль

Загрудинной называют боль или давление по центру грудной клетки за грудиной. Это не диагноз, а симптом: за ним могут скрываться как безобидные состояния (например, воспаление рёберных хрящей или изжога), так и угрожающие жизни неотложные заболевания - прежде всего острый коронарный синдром (острое нарушение кровотока в сердце), расслаивающаяся аневризма аорты и тромбоэмболия лёгочной артерии. Современные кардиологические рекомендации подчёркивают: оценка пациента с болью в груди всегда идёт «от опасного к безопасному», сначала исключаются состояния, при которых промедление увеличивает риск осложнений. American College of Cardiology

Важно помнить, что «боль в груди» не всегда ощущается как боль. Люди нередко описывают её как сдавление, жжение, тяжесть, «обруч», а иногда - как дискомфорт в верхней части живота, шее, челюсти или левой руке. У женщин чаще встречаются сопутствующие симптомы - тошнота, сердцебиение, одышка, необычная усталость - и они не делают ситуацию «менее сердечной». Поэтому современные руководства предлагают отходить от ярлыка «атипичная боль» и говорить: «вероятно сердечная», «возможно сердечная» или «не сердечная», чтобы не занижать риск по недоразумению. American College of Cardiology

Наконец, интенсивность боли не равна серьёзности болезни. Инфаркт миокарда иногда протекает с умеренными, «несерьёзными» ощущениями - именно поэтому опасно полагаться на «самочувствие» как на главный критерий. Решающее значение имеют сочетание симптомов, факторов риска, данные электрокардиограммы и высокочувствительного сердечного тропонина - лабораторного маркёра повреждения сердечной мышцы. American College of Cardiology

Опасные причины загрудинной боли («красные флаги»)

Острый коронарный синдром (инфаркт, нестабильная ишемия)

Классические признаки - давящая/сжимающая загрудинная боль с распространением в левую руку, шею, челюсть или спину, часто с холодным потом, тошнотой, слабостью и одышкой. У части людей (особенно у женщин, пациентов старшего возраста и людей с диабетом) преобладают «нетипичные» на первый взгляд проявления - одышка, тошнота, усталость - при минимальной или умеренной боли. Первые шаги в неотложной помощи: срочно вызвать экстренную службу (в ЕС - 112), выполнить электрокардиограмму как можно раньше и определить высокочувствительный тропонин по ускоренному протоколу. American College of Cardiology

В отделениях неотложной помощи электрокардиограмма должна быть зарегистрирована и оценена в течение первых 10 минут с момента обращения - это международный стандарт, поскольку промедление ухудшает исходы. Даже если первая электрокардиограмма «нормальная», она не исключает инфаркт, поэтому при подозрении делают повторные плёнки и обязательно берут высокочувствительный тропонин по ускоренным алгоритмам (через 0 и 1 час, либо 0 и 2 часа). Эти алгоритмы рекомендованы Европейским обществом кардиологов и подтверждены крупными исследованиями; они ускоряют безопасное «исключение» инфаркта и отбор тех, кто нуждается в агрессивном лечении. PMC

Заметный нюанс: реакция на нитроглицерин (полегчало/не полегчало) не надёжна и сама по себе не «подтверждает» и не «исключает» сердечную причину. Решение о дальнейших исследованиях принимается по структурированным протоколам оценки риска, с учётом электрокардиограммы, тропонина, анамнеза и осмотра. AAFP

Расслаивающаяся аневризма (диссекция) аорты

Это редкое, но крайне опасное состояние: внезапная «разрывающая» боль в груди или между лопатками, возможна разница пульса/давления на разных руках, неврологические симптомы, коллапс. При подозрении время критично: нужны немедленная визуализация (как правило, компьютерная томография грудной клетки с контрастированием) и командная работа кардиохирургов, кардиологов и анестезиологов. Подробные рекомендации по диагностике и лечению изложены в руководстве Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации 2022 года. ahajournals.org

Факторы риска - синдром Марфана и другие наследственные болезни соединительной ткани, крупные аневризмы аорты, неконтролируемая гипертензия. К «красным флагам» относятся обморок, острый невр дефицит, признаки тампонады сердца. Любая задержка в диагностике увеличивает риск разрыва и смерти - поэтому при малейшем подозрении стратегия «сначала исключить» полностью оправдана. ahajournals.org

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Обычно проявляется одышкой, болью в груди при вдохе («плевритической»), тахикардией; иногда - кровохарканьем или коллапсом. Риск повышают перелёты/иммобилизация, недавние операции, активный рак, гормональные препараты. Диагноз строится на клинической вероятности (валидированные шкалы), тесте на D-димер при низкой/промежуточной вероятности и, при положительном результате, компьютерной томографической ангиопульмонографии. Это отражено в европейских рекомендациях по лёгочной эмболии. American College of Cardiology

Нулевая тактика («сразу КТ всем») не улучшает исходы и повышает лучевую нагрузку; наоборот, проверка D-димера у пациентов с невысокой вероятностью позволяет безопасно исключать эмболию без КТ. В беременности используют специализированные алгоритмы (например, pregnancy-adapted YEARS) и щадящие методы визуализации. publications.ersnet.org

Острые перикардиальные и плевральные проблемы, спонтанный пневмоторакс, разрыв пищевода

Острый перикардит даёт острую колющую боль за грудиной, усиливающуюся в положении лёжа и на вдохе и уменьшающуюся при наклоне вперёд; нередко есть субфебрилитет и шум трения перикарда. Лечение в неосложнённых случаях - противовоспалительные средства и колхицин, но сначала врач исключает миокардит, тампонаду и другие угрозы. PMC

Плеврит и спонтанный пневмоторакс (внезапная односторонняя боль и одышка, чаще у высоких худощавых людей или при болезнях лёгких) тоже маскируются под «загрудинную» боль и требуют срочного осмотра и рентген/ультразвука. А вот редкий, но очень опасный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно начинается резкой болью в груди после рвоты/надсадного кашля и быстро ведёт к тяжёлому состоянию - промедление резко увеличивает смертность. PMC

Менее опасные, но частые причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и эзофагоспазм

Изжога, кислый привкус во рту, боль за грудиной после еды, в наклоне и лёжа - типичны для рефлюкса. Даже при «несердечной» природе дискомфорт может быть выраженным и настойчивым. Современные обзоры подчёркивают: у части пациентов боль вызвана не самим кислотным повреждением, а сверхчувствительностью пищевода; применяют пошаговый подход - пробный курс ингибитора протонной помпы, при неясности - эндоскопию, pH-импеданс-мониторинг и манометрию высокой разрешающей способности для поиска спазмов и других моторных нарушений. PMC

Эзофагоспазм может имитировать стенокардию: внезапная загрудинная боль, иногда с дисфагией, провоцируется холодными напитками, стрессом или рефлюксом. Диагноз подтверждают манометрия и иногда функциональное тестирование (EndoFLIP); лечение включает контроль рефлюкса, спазмолитики, реже - эндоскопические методы в отобранных случаях. Важно: любой «эзофагеальный» диагноз ставят после исключения сердечных и лёгочных причин. Mayo Clinic

Мышечно-скелетная боль грудной стенки

Костохондрит и другие перегрузочные синдромы передней грудной стенки дают локальную болезненность, которая воспроизводится пальпацией и движениями корпуса, усиливается при глубоком вдохе. Это доброкачественные состояния, диагноз клинический (после исключения опасных причин), лечение - отдых для болезненного участка, противовоспалительные меры и постепенное восстановление активности. В первичной медицине такие причины - одна из самых частых основ «боли в груди». ncbi.nlm.nih.gov

При этом надо помнить о «правиле предосторожности»: раз боль в груди присутствует, сначала - базовый кардио-пульмональный скрининг (электрокардиограмма, сатурация, осмотр, по показаниям - тропонин и рентгенография), и лишь затем - вывод о мышечно-скелетной природе и план реабилитации. Это безопасно и не «затягивает» помощь тем, кому она нужна. American College of Cardiology

Тревога, панические атаки и гипервентиляция

Панические атаки часто сопровождаются загрудинной болью, сердцебиением, комом в горле, одышкой и страхом смерти - симптомы пугающе похожи на коронарные. Исследования последних лет показывают: у части пациентов с «не сердечной» болью коморбидная тревога и депрессия усиливают частоту и выраженность симптомов и ухудшают качество жизни. Клиническая тактика двойная: исключить опасные причины, затем - направить лечение на тревожное расстройство (психотерапия, по показаниям - лекарственная коррекция). Это снижает риск повторных обращений и хронического болевого поведения. PMC

Что делать прямо сейчас, если внезапно «зажало» за грудиной

1. Немедленно прекратите нагрузку, сядьте или лягте полусидя и вызовите экстренную помощь (в Испании и по всей ЕС - 112). Если вы одни - включите громкую связь. До приезда медиков держите под рукой список лекарств и аллергий, приготовьте документы. American College of Cardiology
2. Не садитесь за руль и не откладывайте обращение «на потом», рассчитывая, что «пройдёт». Вызов бригады важнее «быстрого доезда»: на догоспитальном этапе медики сделают электрокардиограмму и начнут лечение ещё до приёмного отделения. American College of Cardiology
3. Про аспирин: подходы разных служб слегка различаются. Руководство по первой помощи Американской кардиологической ассоциации 2024 года допускает, что обученный очевидец может предложить взрослому с нетравматической болью в груди разжевать 162-325 мг аспирина, если нет аллергии и врач ранее не запрещал его; при сомнениях - дождаться бригады. В системе здравоохранения Великобритании долго сохранялась рекомендация разжевать 300 мг аспирина, ожидая скорую. Безопасный общий принцип - сначала вызвать экстренную службу и следовать подсказкам диспетчера (он уточнит риски и скажет, нужен ли аспирин именно вам). www.heart.org

Как врач разбирается с загрудинной болью в приёмном отделении

Первая линия - быстрый сбор симптомов и факторов риска, осмотр, пульсоксиметрия и электрокардиограмма (в идеале - в первые 10 минут). Далее - высокочувствительный тропонин по ускоренному протоколу (0/1 ч либо 0/2 ч). Алгоритмы Европейского общества кардиологов позволяют уже через 1-2 часа безопасно исключить инфаркт у значительной доли пациентов либо, наоборот, подтвердить высокий риск и начать целевую терапию/инвазивную стратегию. ahajournals.org

Если жалобы и данные осмотра указывают на несердечные причины, траектория меняется: при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии у пациентов с низкой/средней вероятностью первым тестом становится D-димер (при отрицательном результате дальнейшая визуализация не нужна); при «разрывающей» боли/неврологических симптомах - немедленная компьютерная томография аорты; при шуме трения перикарда и «позиционной» боли - ранняя эхокардиография. Фраза «чем больше исследований, тем лучше» неверна - важна именно последовательность по клиническим веткам. American College of Cardiology

У пациентов со стабильной (не острой) загрудинной болью и промежуточной вероятностью ишемической болезни предпочтительным методом анатомической оценки всё чаще становится коронарная компьютерная томография (неинвазивно показывает просвет и стенки артерий). При нормальных артериях, но сохраняющихся ишемических жалобах, сегодня активно обсуждают и проверяют тактику при ишемии без обструкции коронарных артерий (микрососудистая стенокардия и вазоспастические формы) - особенно актуально для женщин; здесь могут требоваться специфические функциональные тесты и иная медикаментозная стратегия. AAFP

Лечение: зависит от причины, но время - решающий фактор

При инфаркте миокарда лечение нацелено на максимально быстрое восстановление кровотока (коронарная ангиопластика/стентирование в кратчайшие сроки; при недоступности - тромболизис) плюс антитромботическая и противоишемическая терапия. Чем раньше начата реперфузия, тем меньше повреждение мышцы сердца и лучше прогноз; отсюда и требование «электрокардиограмма в первые минуты». escardio.org

При расслаивающейся аневризме аорты стратегия и сроки зависят от сегмента аорты и осложнений, но почти всегда речь о неотложной визуализации и раннем хирургическом/эндоваскулярном вмешательстве в специализированном центре. При тромбоэмболии лёгочной артерии - быстрая стратификация риска и начало антикоагуляции, а при массивной форме - реперфузионные методы. При перикардите без осложнений - противовоспалительные препараты и колхицин курсом; при выпоте с угрозой тампонады - пункция. ahajournals.org

Если причина «несердечная»: при рефлюксе - коррекция питания и режима, курс ингибитора протонной помпы (по показаниям - дальнейшая диагностика); при эзофагоспазме - эскалация от медикаментов до эндоскопических вмешательств у отобранных пациентов; при мышечно-скелетной боли - отдых, местные и системные противовоспалительные средства, лечебная физкультура; при панических атаках - психотерапия и, по показаниям, фармакотерапия. Но главный принцип неизменен: прежде чем «успокаивать», исключите опасное. gastroenterologyandhepatology.net

Особые ситуации: женщины, ИБС без обструкции, SCAD

У части пациентов (особенно у женщин) загрудинная боль и даже ишемия миокарда возникают при «чистых» крупных артериях. Это спектр состояний ANOCA/INOCA - ангина/ишемия без обструкции коронарных артерий - обусловленных микрососудистой дисфункцией или коронароспазмом. Обновления 2024 года подчёркивают необходимость раннего распознавания, более широкого применения функциональных тестов и таргетной терапии, направленной на микрососуды и спазм. Это объясняет, почему «нормальная коронарография» не всегда означает отсутствие сердечной причины боли. Oxford Academic

Отдельная редкая, но важная причина острого коронарного синдрома у относительно молодых женщин - спонтанная диссекция коронарной артерии. Она проявляется как «обычный» инфаркт, но механика другая, и лечение имеет особенности - не всякую артерию здесь нужно немедленно стентировать. В последние годы вышло множество обзоров и консенсусов, призывающих сохранять настороженность к SCAD, особенно в послеродовом периоде и при отсутствии типичных факторов риска. PMC

Профилактика и долгосрочный контроль

Даже если текущий эпизод оказался «несердечным», загрудинная боль - повод переоценить сердечно-сосудистый риск: артериальное давление, липиды, глюкозу, курение, образ жизни. Для пациентов с подтверждённой ишемической болезнью в современных рекомендациях по хроническим коронарным синдромам - акцент на коррекцию факторов риска, адекватную антиангинальную терапию и персонализированный выбор методов визуализации при рецидивирующих симптомах. Это снижает риск повторных госпитализаций и улучшает качество жизни. ahajournals.org

При рефлюксе помогает «трёхчасовое правило» (не есть плотно за 2-3 часа до сна/нагрузки), контроль массы тела, умеренность в кофеине/алкоголе; при мышечно-скелетной боли - постепенное наращивание нагрузки и укрепление мышц кора; при тревоге - работа с психологом/психотерапевтом. Всё это - не вместо, а после грамотной первичной оценки. gastroenterologyandhepatology.net

Короткая памятка «Что настораживает»

• Давящее/сжимающее чувство за грудиной с иррадиацией в руку/челюсть/спину, холодный пот, тошнота, одышка. Действия: немедленно звоните 112. Электрокардиограмма в первые минуты и анализ на высокочувствительный тропонин - стандарт. American College of Cardiology
• Внезапная «разрывающая» боль в груди/спине с коллапсом, разницей пульса, неврологическими симптомами. Действия: экстренная помощь, срочная КТ аорты. ahajournals.org
• Одышка, боль при вдохе, тахикардия, кровохарканье (особенно после перелёта/операции). Действия: оценка вероятности эмболии, D-димер → КТ-ангиопульмонография при положительном результате. American College of Cardiology
• Поза-зависимая колющая боль, усиливающаяся лёжа и на вдохе, шум трения перикарда. Действия: эхокардиография, противовоспалительная терапия после исключения осложнений. mayoclinicproceedings.org
• Резкая боль в груди после рвоты, нарастающая слабость, подкожная эмфизема. Действия: экстренная диагностика на предмет разрыва пищевода (высокая летальность при задержке). emedicine.medscape.com