Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Дефицит внимания с гиперактивностью
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Термины «дефицит внимания с гиперактивностью» и «расстройства развития» скорее описывают клинический феномен, нежели являются названием самостоятельных заболеваний. Приложено немало усилий, чтобы в рамках этих состояний выделить отдельные нозологические единицы, имеющие специфические этиологию и патогенез. Примером может служить синдром ломкой Х-хромосомы, при котором часто встречаются умственная отсталость, гиперактивность и аутизм.
Дефицит внимания с гиперактивностью (ДВГ) - часто диагностируемое состояние, составляющее значительную долю повседневной клинической практики детских психиатров и неврологов. Дефицит внимания с гиперактивностью нередко лечат и педиатры, которые обычно направляют больных к специалистам при неэффективности психостимуляторов. Симптомы дефицита внимания с гиперактивностью могут сохраняться в течение всей жизни больного, в связи с этим дефицит внимания с гиперактивностью можно рассматривать как расстройство развития («дизонтогенетическое расстройство»). Проявлению дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых в последнее время стали уделять больше внимания, но патогенез, клиническая картина и лечение этого состояния остаются плохо изученными. Аутизм считается весьма интригующей, своего рода «потусторонней» патологией и занимает умы лучших детских и подростковых психиатров. В то же время специалисты, занимающиеся проблемой умственной отсталости, сетуют на то, что занимают сравнительно невысокое положение в профессиональном «табеле о рангах», что, вероятно, отражает положение в обществе данной группы пациентов.
Психофармакология - только одно из направлений лечения дефицита внимания с гиперактивностью и других расстройств развития, хотя и очень важное. Не менее важна реализация комплексного «биопсихосоциально-образовательного» подхода к лечению этих состояний, который требует совместных усилий специалистов разных специальностей. Лечение расстройств развития требует разработки новых лекарственных средств. Помимо психостимуляторов, лишь немногие препараты подверглись адекватной проверке, но появление нового поколения атипичных нейролептиков внушает некоторый оптимизм. Клинические испытания психофармакологических средств у детей идут с определенной задержкой по отношению к исследованиям у взрослых, что объясняется особой осторожностью при применении средств, формально не разрешенных к применению при том или ином состоянии.
Психофармакотерапия - действенное орудие в руках врача, владеющего современной информацией о мозговых механизмах, регулирующих поведение, и психотерапевтическими методиками, оказывающими благоприятное влияние на аффективное состояние больных и их повседневную активность. Эффективность психофармакотерапии при дефиците внимания с гиперактивностью и других расстройствах развития значительно усиливается, если врач искренне сочувствует своим пациентам и постоянно задает себе вопрос: «Хотел бы я, чтобы так же лечили члена моей семьи?»
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - это синдром, включающий невнимание, гиперактивность и импульсивность. Выделяют три основных типа СДВГ: с преобладанием нарушения внимания, с преобладанием гиперактивности-импульсивности и смешанный. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение обычно включает медикаментозную терапию с применением психостимулирующих препаратов, поведенческую терапию и модификацию занятий в школе.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) классифицирован как расстройство развития, хотя все чаще его считают расстройством поведения. СДВГ по оценкам встречается у 3-10 % детей школьного возраста. Тем не менее многие специалисты считают, что имеет место гипердиагностика СДВГ во многом вследствие того, что критерии применяются неточно. В соответствии с Руководством по диагностике и статистической обработке (издание IV) выделяют 3 типа: с преобладанием нарушения внимания, с преобладанием гиперактивности-импульсивности и смешанный. СДВГ с преобладанием гиперактивности-импульсивности в 2-9 раз чаще встречается среди мальчиков, в то время как СДВГ с преобладанием нарушения внимания приблизительно одинаково распространен у мальчиков и девочек. Для СДВГ характерны семейные случаи.
На сегодняшний день неизвестна определенная, единственная причина СДВГ. Потенциальные причины включают генетические, биохимические, сенсорно-двигательные, физиологические и поведенческие факторы. К факторам риска относятся масса тела при рождении менее 1000 г, травмы головы, воздействие свинца, а также курение и употребление беременной женщиной алкоголя, кокаина. Менее чем 5 % детей с СДВГ имеют другие симптомы и признаки неврологического повреждения. Все больше свидетельств появляется об участии нарушений в дофаминергической и норадренергической системах со снижением активности или стимуляции в верхних отделах ствола мозга и фронтально-среднемозговом пути.
[Причины дефицита внимания с гиперактивностью
Причины дефицита внимания с гиперактивностью остается неизвестной. Аналогичные клинические проявления встречаются при синдроме ломкой Х-хромосомы, алкогольном синдроме плода, у детей, родившихся с очень низким весом, а также при очень редких наследственных заболеваниях щитовидной железы; но эти состояния выявляются лишь в небольшой части случаев дефицита внимания с гиперактивностью. Поиски причин дефицита внимания с гиперактивностью ведутся по разным направлениям с помощью генетических, нейрохимических исследований, методов структурной и функциональной нейровизуализации и т.д. Например, у больных с дефицитом внимания с гиперактивностью отмечено уменьшение размеров передних отделов мозолистого тела. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) выявила фокальную гипоперфузию в зоне стриатума и гиперперфузию в сенсорной и сенсомоторной зонах коры.
Симптомы дефицита внимания с гиперактивностью
Первые проявления, как правило, появляются до 4-летнего возраста и всегда - до 7-летнего возраста. Пик диагностики СДВГ приходится на возраст между 8 и 10 годами; однако при СДВГ с преобладанием нарушения внимания диагноз могут не выявлять до тех пор, пока не заканчивается подростковый период.
Основными симптомами и признаками СДВГ являются невнимание, гиперактивность и импульсивность, которые выражены более чем ожидается с учетом уровня развития ребенка; часто встречается снижение успеваемости в школе и нарушение социальных функций.
Нарушение внимания часто проявляется, когда ребенок принимает участие в деятельности, требующей внимания, быстрой реакции, зрительного или перцептивного поиска, систематического или длительного слушания. Нарушение внимания и импульсивность затрудняют развитие школьных навыков и мышления, а также обоснования тактики действий, мотивации к посещению школы, а также приспособление к социальным требованиям. Дети с СДВГ с преобладанием нарушения внимания склонны быть учениками, которым требуется постоянный контроль, у которых отмечаются сложности с пассивным обучением, когда требуется длительное сосредоточение и завершение задачи. В целом примерно у 30 % детей с СДВГ отмечаются расстройства обучения.
Поведенческий анамнез может выявить низкую переносимость неудовлетворения потребностей, противодействие, вспышки гнева, агрессивность, низкие социальные навыки и плохие отношения со сверстниками, нарушения сна, тревожность, дисфорию, депрессию и резкие смены настроения. Несмотря на то что специфических признаков при физи-кальном или лабораторном обследовании таких пациентов нет, симптомы и признаки могут включать незначительные нарушение координации или неловкость; не-локализованные, «мягкие» неврологические симптомы и перцептивно-моторные дисфункции.
Американская педиатрическая академия опубликовала руководство по диагностике и лечению СДВГ.
Диагностика дефицита внимания с гиперактивностью
Диагностика является клинической и основана на полном медицинском и психологическом обследовании, обследовании развития и школьных навыков.
Диагностические критерии по DSM-IV включают 9 симптомов и признаков нарушения внимания, 6 - гиперактивности, 3 - импульсивности; для диагностики с использованием этих критериев необходимо наличие этих симптомов по меньшей мере в двух ситуациях (например, дома и в школе) у ребенка младше 7 лет.
Бывает сложным дифференциальный диагноз между СДВГ и другими состояниями. Следует избегать гипердиагностики и должным образом выявлять другие состояния. Многие признаки СДВГ, проявляющиеся в дошкольном возрасте, могут также указывать на нарушения общения, которые могут возникать при других расстройствах развития (например, общие расстройства развития), а также отдельных расстройствах приобретения школьных навыков, тревожных расстройствах, депрессии или расстройствах поведения (например, кондуктивные расстройства). В более старшем возрасте признаки СДВГ становятся более определенными; такие дети демонстрируют постоянные движения нижних конечностей, двигательное непостоянство (например, бесцельные движения и мелкие постоянные движения рук), импульсивную речь, кажутся недостаточно внимательными и даже беспечными к окружающему.
Критерии СДВГ по DSM-IV1
|
Класс симптомов |
Отдельные симптомы |
|
Нарушение внимания |
Не уделяет внимания деталям Отмечаются сложности с поддержанием внимания в школе Невнимательно слушает, когда с ним говорят Не следует инструкциям по завершению задания Имеет сложности с организацией деятельности и выполнения заданий Избегает, не любит или выполняет неохотно задания, требующие длительного умственного напряжения Часто теряет вещи Легко отвлекается Забывчив |
|
Гиперактивность |
Часто совершает суетливые нервные движения руками, ногами Часто встает с места в классе или других местах Часто бегает взад-вперед или карабкается по лестнице вверх-вниз Ему сложно играть спокойно Постоянно находится в движении, как будто у него есть моторчик Часто слишком много говорит |
|
Импульсивность |
Часто отвечает на вопрос, до конца его не дослушав Ему сложно дожидаться своей очереди Часто прерывает и вмешивается в чужой разговор |
СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
1 Диагноз по критериям DSM-IV требует наличия симптомов как минимум в двух ситуациях в возрасте до 7 лет. Для диагностики типа с преобладанием нарушения внимания необходимо как минимум 6 из 9 возможных симптомов нарушения внимания. Для диагностики гиперактивно-импульсивного типа необходимо наличие по меньшей мере 6 из 9 возможных симптомов гиперактивности и импульсивности. Для диагностики смешанного типа необходимо наличие по меньшей мере 6 симптомов нарушения внимания и 6 симптомов гиперактивности-импульсивности.
Медицинское обследование фокусируется на выявлении потенциально поддающихся лечению состояний, которые могут участвовать в развитии или утяжелять симптомы СДВГ. Оценка уровня развития концентрируется на определении начала и прогрессирования симптомов и признаков. Оценка школьных навыков направлена на фиксацию ключевых симптомов и признаков; она может включать изучение школьных записей и применение различных шкал или проверочных заданий. Впрочем, использования только шкал и проверочных заданий не всегда достаточно для того, чтобы отличить СДВГ от других расстройств развития или нарушений поведения.
Лечение дефицита внимания с гиперактивностью
Рандомизированные контролируемые исследования показали, что изолированная поведенческая терапия менее эффективна, чем изолированное лечение с применением психостимулирующих препаратов; смешанные результаты получены при комбинированной терапии. Несмотря на то что коррекция нейрофизиологических отличий у пациентов с СДВГ не происходит при медикаментозной терапии, препараты эффективны в смягчении симптомов СДВГ и позволяют пациенту принимать участие в таких видах деятельности, которые ранее были для него недоступны в связи с низким вниманием и импульсивностью. Препараты часто прерывают эпизоды аномального поведения, усиливая эффект поведенческой терапии и мероприятий в школе, мотивацию и самооценку. Лечение взрослых пациентов проводят по тем же принципам, однако рекомендации по выбору препаратов и их дозировки до сих пор разрабатываются.
Препараты. Психостимулирующие препараты, включающие метилфенидат или декстроамфетамин, используются наиболее широко. Ответ на лечение варьирует в широких пределах, и доза зависит от тяжести нарушения поведения и переносимости препарата ребенком.
Метилфенидат обычно назначают в стартовой дозе 5 мг внутрь один раз в день (форм с немедленным высвобождением), которую затем еженедельно повышают, достигая, как правило, дозы 5 мг 3 раза в день. Обычная стартовая доза декстроамфетамина (либо изолированно, либо в комбинации с амфетамином) составляет 2,5 мг внутрь один раз в день у детей младше 6 лет, которую постепенно можно повысить до 2,5 мгдва раза в день. У детей старше 6 лет стартовая доза декстроамфетамина, как правило, составляет 5 мг один раз в день, с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в день. При повышении дозы можно соблюдать равновесие между эффектом и побочными действиями. В целом дозы декстроамфетамина составляют примерно 2/3 от дозыметилфенидата. Как при лечении метилфенидатом, так и при лечении декстроамфетамином, как только достигается оптимальная доза, назначается эквивалентная доза того же препарата в форме с медленным высвобождением, что делается с целью избежать приема препарата в школе. Обучение часто улучшается и на низких дозах, однако для коррекции поведения часто необходимо назначение более высоких доз.
Схемы назначения психостимуляторов могут корригироваться с целью более эффективного воздействия в определенные дни или периоды времени (например, школьное время, время выполнения домашнего задания). Перерывы в приеме препарата можно попробовать делать по выходным, праздникам и во время летних каникул. Также рекомендуют периодически применять периоды приема плацебо (в течение 5-10 школьных дней, чтобы убедиться в достоверности наблюдений) для определения необходимости дальнейшего приема препарата.
Распространенными побочными эффектами психостимуляторов являются нарушения сна (бессонница), депрессия, головная боль, боль в животе, снижение аппетита, повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления. В некоторых исследованиях было показано, что при приеме психостимуляторов в течение 2 лет отмечается задержка роста, однако остается неясным, персистирует ли это нарушение при более длительном сроке лечения. Некоторые пациенты, чувствительные к эффекту психостимуляторов, могут казаться чрезмерно сосредоточенными или вялыми; снижение дозы психостимулятора или смена препарата могут быть эффективны.
Также применяют атомоксетин, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Этот препарат эффективен, однако данные по его эффективности разнородные по сравнению с результатами использования психостимуляторов. У многих детей отмечаются тошнота, раздражительность, вспышки гнева; редко наблюдались выраженная гепатотоксич-ность и суицидальные идеи. Атомоксетин не должен рассматриваться как препарат первой линии. Обычно стартовая доза составляет 0,5 мг/кг внутрь один раз в день, с постепенным еженедельным повышением до дозы 1,2 мг/кг. Длительный период полувыведения позволяет назначать препарат один раз в день, однако необходим дпительный прием препарата для достижения эффекта. Максимальная суточная доза составляет 60 мг.
Антидепрессанты, такие, как бупропион, альфа-2-агонисты, например клони-дин и гуанфацин, а также другие психотропные препараты иногда используются в случае неэффективности психостимулирующих препаратов или неприемлемых отрицательных эффектов при их применении, однако они гораздо менее эффективны и не рекомендуются как препараты первой линии. Пемолин больше не рекомендуется к применению.
Поведенческая терапия. Консультирование, включая когнитивно-поведенческую терапию (например, установление цели, самонаблюдение, моделирование, ролевые игры), часто оказывается эффективным и помогает ребенку понять СДВГ. Необходимы структурированность и соблюдение установленного порядка.
Поведение в школе часто улучшается при контроле за уровнем шума и зрительных стимулов, соответствующей способностям ребенка продолжительности заданий, их новизне, тренировках и близости и доступности помощи учителя.
Если сложности отмечаются дома, родителей следует ориентировать на поиск дополнительной профессиональной помощи и обучение методам поведенческой терапии. Дополнительные стимулы и символические награды подкрепляют поведенческую терапию и часто эффективны. Детям с СДВГ, у которых доминируют гиперактивность и импульсивность, часто можно помочь дома, если родители установят постоянные и структурированные правила и хорошо очерченные ограничения.
Элиминационная диета, применение витаминов в больших дозах, антиоксидантов и других составляющих, а также изменение питания и биохимическая коррекция имели значительно меньший эффект. Ценность биологической обратной связи не доказана. Большинство исследований продемонстрировали минимальные изменения поведения и отсутствие длительного результата.
Прогноз дефицита внимания с гиперактивностью
Традиционные уроки и занятия в школе часто усиливают симптомы у детей при отсутствии или неадекватном лечении СДВГ. Может сохраняться социальная и эмоциональная незрелость. Плохое принятие сверстниками и одиночество имеют тенденцию усиливаться с возрастом и при очевидном проявлении признаков СДВГ. Сопутствующие низкий интеллект, агрессивность, социальные и межличностные проблемы, психопатология у родителей являются предикторами неблагоприятного исхода в подростковом и взрослом возрасте. Проблемы в подростковом и взрослом возрасте проявляются преимущественно как академическая неуспеваемость, низкая самооценка, сложности с развитием должного социального поведения. Подростки и взрослые преимущественно с импульсивным типом СДВГ могут иметь повышенную частоту расстройств личности и антисоциального поведения; у многих сохраняются импульсивность, возбуждение и низкие социальные навыки. Лица с СДВГ лучше приспосабливаются к работе, чем к учебе или домашней жизни.