Делирий - Лечение

Лечение делирия проводится в двух основных направлениях. Приоритетом является выявление и, если это возможно, устранение причины, лежащей в основе психоза. Второе направление - это симптоматическая терапия поведенческих расстройств. К частым поведенческим нарушениям, реагирующим на медикаментозные и психотерапевтические методы лечения, относятся расстройства сна, психотические нарушения, аффективная лабильность, психомоторное возбуждение, спутанность сознания и тревога.

Ведение больного с делирием

• Выявление причины
• Коррекция/устранение причины
• Отмена необязательных лекарственных средств
• Максимальная/оптимальная коррекция основного заболевания
• Создание безопасной среды для больного
• Обеспечение адекватного уровня стимуляции
• Восстановление ориентации больного
• Разъяснение больным и лицам, осуществляющим уход за ними, природы заболевания, его прогноза и методов лечения

Расстройства сна. Делирий может сочетаться с качественными и количественными изменениями сна. У соматических больных, пребывающих в стационаре, сон может быть нарушен из-за диагностических процедур и других действий, осуществляемых в палате. Сон в этом случае можно нормализовать, если отказаться от ненужных диагностических процедур и снизить уровень стимуляции до оптимального для данного больного значения. Некоторые продукты питания, лекарственные препараты, а также истощение могут усиливать инсомнию или вызывать повышенную дневную сонливость. Необходимо проанализировать принимаемые больным лекарственные средства, снизив дозу или отменив ненужные препараты, - это общий принцип лечения делирия.

Поскольку у больного с делирием день и ночь могут поменяться местами, при недостаточном сне нужно ограничить воздействие стимулирующих факторов и исключить препараты с психостимулирующим действием. Если больной уже принимает препараты с седативным действием, их следует назначить на ночь - с тем, чтобы улучшить качество сна. Кроме того, для восстановления цикла сна и бодрствования могут быть применены малые дозы тразадона, золпидема или малые дозы бензодиазепинов. Если психоз прерывает сон, то можно воспользоваться нейролептиками. Любой препарат с седативным действием при лечении делирия следует использовать с осторожностью. У больных с повышенной сонливостью повышен риск падений и аспирации, они зачастую не способны справляться с повседневной активностью. Иногда повышенную сонливость путают с анергией, стремлением к изоляции, подавленностью и депрессией. Если эти симптомы не связаны с действием седативных средств, то могут быть полезными психостимуляторы, например, метилфенидат или декстраамфетамин. При использовании психостимуляторов необходим тщательный контроль за состоянием жизненно важных функций для своевременного выявления гиперактивности вегетативной нервной системы. При применении этих препаратов существует риск развития психоза и усиления делирия.

Психотические нарушения. Галлюцинации или бред, сопровождающие делирий, могут требовать назначения нейролептиков. Высокопотенциальные препараты, например, галоперидол, предпочтительнее, чем хлорпромазин или тиоридазин, поскольку обладают более слабым антихолинергетическим действием. Относительно недавно стали применяться атипичные нейролептики: клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и др. Хотя при приеме клозапина возможно развитие эпилептических припадков, сонливости и агранулоцитоза, он может быть препаратом выбора при лечении психоза у больных с тяжелым паркинсонизмом. Рисперидон реже вызывает экстрапирамидные побочные эффекты, чем типичные нейролептики. Однако эффективность этого препарата при делирии исследована пока недостаточно, кроме того, он выпускается только в форме таблеток для приема внутрь. Клинический опыт показывает, что через несколько недель или месяцев от начала лечения рисперидоном может развиваться паркинсонизм. Поскольку оланзапин реже вызывает паркинсонизм, его также можно использовать для лечения делириозного психоза. К побочным эффектам оланзапина относятся сонливость и артериальная гипотензия. Эффективность другого атипичного нейролептика кветиапина при делирии изучена недостаточно. Его побочные эффекты включают сонливость, головокружение и ортостатическую гипотензию. После прекращения делирия нейролептики следует отменить, чтобы уменьшить вероятность развития побочных эффектов.

Аффективная лабильность. Хотя аффективная лабильность - частое проявление делирия, она обычно не требует фармакологической коррекции, например, назначения нормотимических средств или антидепрессантов, если у больного нет депрессии или мании. Для уменьшения аффективной лабильности следует заботиться о безопасности больного, разъяснить его природу заболевания и имеющиеся лечебные возможности, объяснить, где он находится, уверить, что он не «сумасшедший». Объяснение характера заболевания, связи поведенческих расстройств с делирием бывает полезным не только для больного, но и для его родственников или лиц, ухаживающих за ним.

Психомоторное возбуждение. В тех случаях, когда делирий протекает с выраженным возбуждением, больные обычно привлекают большее внимание персонала и получают более интенсивную терапию, чем больные с «тихим» делирием, которые натягивают на себя простыни, не кричат и не мечутся. Хотя физическая фиксация может использоваться для зашиты больного от повреждений, к ней следует прибегать в последнюю очередь - при неэффективности иных, менее рестриктивных мер. Фиксация часто лишь усиливает возбуждение и при неправильном использовании способна привести к повреждению и даже к летальному исходу. Физическое возбуждение может помешать проведению диагностических мероприятий, необходимых для установления причины делирия. Для успокоения больного в этом случае можно привлекать его близких, которые способны оказать на него благоприятное действие, поддержать, убедить в необходимости процедуры. В связи с этим родственникам или друзьям, ухаживающим за ним лицам целесообразно объяснить, каковы причины делирия, как он протекает, каково предназначения того или иного исследования, как проводится лечение.

Для уменьшения лечения психомоторного возбуждения могут использоваться малые дозы высокопотенциальных нейролептиков. Галоперидол можно назначить внутрь, внутримышечно или внутривенно. Внутривенное введение галоперидола следует проводить с осторожностью, так как оно способно спровоцировать нарушение сердечного ритма, включая пируэтную желудочковую тахиаритмию. Длительность интервала QTc оказалась важным прогностическим признаком, способным предсказать вероятность развития аритмии при внутривенном введении бутирофенонов. Для купирования психомоторного возбуждения часто прибегают к комбинации нейролептика и бензодиазепина, поскольку их седативный эффект может суммироваться. Если с больным постоянно находится кто-либо из близких, то потребность в физической фиксации или медикаментозной терапии зачастую существенно снижается.

Спутанность сознания. Флуктуации внимания и частая дезориентация - основные признаки делирия. Для уменьшения спутанности сознания могут применяться поведенческие меры, в частности предоставление ориентирующих опорных сигналов. Например, уменьшению спутанности могут способствовать большие часы, с помощью которых больной может легко определить время, календарь, знакомые предметы, постоянное освещение, местонахождение кого-нибудь из близких. Специфической фармакотерапии спутанности не разработано. Общие принципы лечения заключаются в выяснении причины делирия, заботе о безопасности больного, снижении дозы или отмене препаратов, прием которых не является обязательным.

Тревога. Резко выраженная тревога, паника, симптомы посттравматического стрессового расстройства могут возникать на различных стадиях делирия. Больные, не понимающие, что происходит вокруг, часто дезориентированы, имеют психотические расстройства, в течение длительного времени лишены сна. После прекращения делирия кратковременная поддерживающая психотерапия может помочь в дезактуализации устрашающих и тревожных воспоминаний о делирии. Определенные трудности при этом могут быть связаны с мозаичностью воспоминаний о происшедшем во время делирия. Для уменьшения тревоги можно применить бензодиазепины, а в том случае, когда на фоне тревоги возникают психотические нарушения, - нейролептики.

[1], [2], [3], [4], [5],