Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Общепринятые алгоритмы диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани отсутствуют. Сложность диагностики усугубляется отсутствием точного определения характера и количества (специфичности) признаков. Пик диагностики приходится на старший школьный возраст. Прогностические факторы генеалогического анамнеза для формирования недифференцированной дисплазии соединительной ткани - признаки ДСТ у родственников I и II степени (деформации грудной клетки, пролапсы клапанов сердца, гипермобильность суставов, гиперрастяжимость и истончение кожи, патология позвоночника, миопия). Данные родословных свидетельствуют о накоплении в семьях патологии, относящейся к ДСТ: остеохондроза, полиартрита, варикозной болезни, грыж, геморрагических заболеваний. Наличие гипермобильности суставов нередко удаётся установить у кровных родственников.

Определённые сочетания внешних признаков позволяют предположить тот или иной синдром или фенотип. Наиболее низкой специфичностью и диагностической чувствительностью обладают суставные фены и гипермобильность суставов, так как они могут выявляться практически при всех диспластических синдромах и фенотипах. Также низкую специфичность имеют такие, как миопия, сколиоз и астеническое телосложение. Наибольшей диагностической чувствительностью обладают кожные фены, арахнодактилия, деформации грудной клетки. Наиболее тесно с внешними и внутренними фенами ДСТ связаны малые аномалии сердца.

Синдром гипермобильности суставов диагностируют при наличии 2 больших критериев, 1 большого и 2 малых, либо 4 малых критериев. Двух малых критериев достаточно, если есть близкий родственник, страдающий данным заболеванием. Синдром гипермобильности суставов исключают при синдромах Марфана или Элерса-Данло (кроме гипермобильного типа). Синдром гипермобильности суставов - распространённый и доброкачественный вариант НДСТ, с другой стороны, он может быть симптомом более серьёзного и клинически значимого заболевания. При выявлении признаков синдрома гипермобильности суставов следует оценить наличие и степень выраженности костно-скелетных и кожных фенов дисплазии и признаков вовлечения сердечно-сосудистой системы и органов зрения.

Пересмотренные диагностические критерии доброкачественной формы синдрома гипермобильности суставов (Grahame R. et Al., 2000)

Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани, заподозренный при осмотре, требует инструментального обследования. Диагностические признаки ДСТ, выявляемые при обследовании:

• сердечно-сосудистая система: систолический шум, пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, ложные хорды, дистонии папиллярных мышц, расширение корня аорты;
• система органов дыхания: трахеобронхиальная дискинезия, гипервентиляционный синдром, гиперреактивность бронхов;
• система органов пищеварения: склонность к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек желудка и кишечника, стойкие перегибы и деформации жёлчного пузыря, чрезмерно длинный гипопластичный кишечник, висцероптоз;
• мочевыделительная система: нефроптоз, атония чашечно-лоханочной системы, повышенная подвижность почек, удвоение почек или мочевыводящих путей, ортостатическая протеинурия, выделение повышенного количества оксипролина;
• ЦНС: нарушения терморегуляции, асимметрия сухожильных рефлексов, пирамидные расстройства, Spina bifida, ювенильный остеохондроз;
• опорно-двигательная система: нестабильность шейного отдела, сколиоз грудного и шейного отдела позвоночника, подвывихи шейных позвонков, снижение МПКТ.

Для диагностики целесообразно использовать критерии вышеуказанных 10 диспластических синдромов и фенотипов.

Марфаноподобная внешность предполагает признаки преимущественного вовлечения костно-скелетной системы (наличие четырёх и более костно-скелетных фенов).

Марфаноподобный фенотип включает широкий диапазон состояний от «неполного синдрома Марфана» до относительно более лёгких состояний, которые диагностируют при признаках вовлечения как минимум 3 систем: костно-скелетной, сердечно-сосудистой и хотя бы одной из двух - лёгочной или зрительной. Ниже приведён перечень висцеральных признаков:

• сердечно-сосудистая система: дилатация аорты, малые аномалии сердца (кроме пролапса митрального клапана), расширение лёгочной артерии, кальциноз митрального клапана;
• лёгочная система: трахеобронхиальная дискинезия, спонтанный пневмоторакс в анамнезе;
• система органов зрения: миопия, аномально плоская роговица.

MASS-фенотип распознают:

• при пролапсе митрального клапана;
• расширении аорты в пределах 2а;
• вовлечении кожи (гиперрастяжимости, стриях);
• вовлечении костно-скелетной системы.

Первигный (изолированнный) пролапс митрального клапана:

• ЭхоКГ-признаки пролапса митрального клапана, в том числе с миксоматозной дегенерацией створок;
• признаки вовлечения кожи, костно-скелетной системы и суставов;
• отсутствие признаков расширения аорты.

Элерсоподобный фенотип (классический) включает широкий диапазон состояний от «неполного» СЭД до весьма лёгких и клинически менее значимых состояний, которые диагностируют при признаках вовлечения кожи, мышечной системы, а также сосудов.

Элерсоподобный гипермобильный фенотип:

• гипермобильность суставов (до 4 баллов по Бейтону);
• боли менее 3 мес в 1-3 суставах, редкие подвывихи, спондиллёз;
• осложнения гипермобильности (растяжения, вывихи и подвывихи, плоскостопие);
• признаки вовлечения кожи и/или костно-скелетной системы.

Доброкагественная гипермобильность суставов:

• признаки гипермобильности суставов (4 и более баллов по Бейтону);
• нет артралгий и вовлечения костно-скелетной системы и кожи.

Неклассифицируемый фенотип недифференцированной дисплазии соединительной ткани:

• выявляют 6 и более любых внешних фенов ДСТ;
• отсутствует достаточное количество признаков для диагностики вышеперечисленных диспластических фенотипов.

Повышенная диспластигеская стигматизация:

• 3-5 внешних фена ДСТ;
• разные варианты сочетания костно-скелетных, кожных и суставных фенов;
• нет значимых малых аномалий сердца и других висцеральных признаков ДСТ.

Повышенная диспластигеская стигматизация с преимущественно висцеральными проявлениями:

• единичные внешние фены дисплазии;
• 3 и более малых аномалий сердца и/или соединительнотканного каркаса других внутренних органов.

Выявлены достоверные различия в клинической симптоматике отдельных диспластических синдромов и фенотипов, имеющих различное прогностическое значение. Неклассифицированный фенотип и повышенная диспластическая стигматизация имеют минимальные клинические проявления дисплазии и близки к вариантам нормы. Фенотипы 1-4 частично совпадают по клиническим проявлениям с синдромом Марфана, 5-7 - с классическим и гипермобильным типами СЭД. В случае 3 последних типов можно говорить о неклассифицируемой ДСТ. У детей дифференцировать недифференцированную дисплазию соединительной ткани по синдромам и фенотипам несколько сложнее вследствие неоконченного формирования органов и систем.

Клинически дифференцированные и недифференцированные формы не всегда можно чётко разграничить, зачастую диагноз формулируют лишь при количественном подсчёте признаков.

Перспективна молекулярно-генетическая диагностика врождённой ДСТ. Однако большинство биохимических и молекулярно-генетических методов трудоёмки и требуют дорогостоящего оборудования. Именно поэтому для проведения скринингового обследования детей наиболее доступны клинико-анамнестические и функциональные методы обследования. Таких детей зачастую наблюдают различные узкие специалисты, которые назначают каждый своё лечение, порой несвоевременное и не дающее нужного эффекта. Ребёнку выставляют множество диагнозов, при этом отсутствует осмысление патологии организма в целом. Необходимо выделить таких больных в особую группу высокого риска с полиорганной патологией.