Доброкачественное пароксизмальное головокружение - Лечение

Цель лечения доброкачественного пароксизмального головокружения

Основная цель в лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения - полностью и в кратчайшие сроки купировать приступы позиционного головокружения. С 1990-х годов активно развивалась техника лечебных манёвров для механического перемещения свободных частиц отолитовой мембраны.

Немедикаментозное лечение доброкачественного пароксизмального головокружения

Из упражнений, чаще рекомендуемых больным для самостоятельного выполнения, следует отметить метод Брйндта-Дароффа. Согласно этой методике, больному рекомендуют выполнять упражнения трижды в день по пять наклонов в обе стороны за один сеанс. При возникновении головокружения хотя бы однократно утром в любом положении, упражнения повторяются днём и вечером. Для выполнения методики больному необходимо после пробуждения сесть в центр кровати, свесив ноги вниз. Затем он укладывается на какой-либо бок с повёрнутой на 45° головой кверху и находится в этом положении 30 с (или пока не закончится головокружение). После этого больной встаёт в исходное положение «сидя», в котором прибывает 30 с. после чего быстро укладывается на противоположный бок с поворотом головы кверху на 45^е. Спустя 30 с возвращается в исходное положение "сидя". Утром больной совершает по пять повторяющихся наклонов в обе стороны. Если головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, наклоны необходимо повторить днём и вечером.

Длительность подобной терапии подбирается индивидуально и может быть определена как период в 2-3 дня после последнего позиционного головокружения в момент проведения упражнений Брандта-Дароффа. Эффективность подобной техники для купирования доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения составляет около 60%. Несмотря на неэффективность лекарственной терапии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, возможно в случае высокой вегетативной чувствительности рекомендовать бетагистин (48 мг/сут) на период проведения лечебных манёвров. Вероятно, эффект улучшения кровоснабжения внутреннего уха. возникающий на фоне применения этого препарата, будет положительно влиять на метаболические процессы, происходящие во время развития этой патологии.

Другие лечебные манёвры требуют непосредственного участия лечащего врача. и их эффективность может достигать 95%. Еще один из распространённых лечебных методов маневр Семонта. сидящему на кушетке больному, ноги которого свешены вниз. Сидя, больной поворачивает голову в горизонтальной плоскости на 45 град. в здоровую сторону. Затем, фиксируя голову руками, больного укладывают не бок на поражённую сторону. В этом положении больной находится все время, пока не закончится головокружение. Далее врач, быстро перемещая свой центр тяжести, продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости укладывает больного на другой бок через положение «сидя» и фиксирует голову в той же плоскости (лбом вниз). Больной находится в этом положении до исчезновения головокружения. Далее при том же положении головы относительно плоскости наклона больного усаживают на кушетку. При необходимости возможно повторение манёвра. Следует отметить, что особенностью этого метода является быстрое перемещение больного с одного бока на другой, вовремя которого больной с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением будет испытывать значительное головокружении, с возможными вегетативными реакциями в виде тошноты и рвоты; поэтому у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы этот манёвр следует выполнять с осторожностью и возможной премедикацией. Для этого может быть использован бетагистин (24 мг однократно за 1 ч до выполнения манёвра). В особых случаях, возможно применение для премедикации тиэтилперазина и других противорвотных препаратов центрального действия.

Другие лечебные манёвры для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения также могут быть с успехом применены. При патологии заднего полукружного канала эффективен манёвр Элли, тоже выполняемый на кушетке и имеющий наибольшую эффективность. Особенность этого лечебного манёвра - его выполнение по четкой траектории, без высокой скорости перехода из одного положения в другое. Исходное положение больного - сидя на кушетке вдоль ее. Предварительно совершается поворот головы больного в сторону патологии. Затем его, при фиксированной руками врача голове, укладывают на спину с запрокинутой назад головой на 45 град., следующий поворот фиксированной головы - в противоположную сторону в том же положении на кушетке. Далее больной укладывается на бок, а голова поворачивается здоровым ухом вниз. Затем больной садится, голова наклонена и повёрнута в сторону патологии, после чего её возвращают в привычное положение - взор вперёд. Пребывание больного в каждом положении определяется индивидуально по выраженности вестибуло-окулярного рефлекса. Многие специалисты используют дополнительные средства для ускорения осаждения свободно перемещающихся частиц, что повышает эффективность лечения. Как правило, повторение 2-4 манёвров за сеанс лечения достаточно для полного купирования доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

Ещё один из эффективных лечебных манёвров для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения горизонтального полукружного какала - манёвр Лемперга. Исходное положение больного сидя вдоль кушетки. Врач фиксирует голову больного в течение всего манёвра. Голову поворачивают на 45° в горизонтальной плоскости в сторону патологии. Затем больной укладывается на спину, последовательно поворачивается голова в противоположную сторону; больной укладывается на здоровый бок, голова соответственно поворачивается здоровым ухом книзу. Далее в том же направлении выполняется поворот тела пациента и укладывание на живот; после этого голова в положение "носом книзу"; по ходу поворота голова поворачивается далее; больной укладывается на противоположный бок; голова - больным ухом книзу) усаживание на кушетке больного через здоровый бок. Манёвр может быть повторен. Время нахождения в каждой позиции манёвра всегда индивидуально и определяется вестибулоокулярным рефлексом.

На эффективность лечебных манёвров будет влиять возможность точного пространственного перемещении головы больного в плоскости патологического полукружного канала. Различные формы дорсопатий в шейно-грудном отделе позвоночника будут оказывать неблагоприятное влияние на возможность точного позиционирования головы больного во время выполнения лечебного маневра.

Особенно это характерно дли больных старше 50 лет. Однако в последнее время были созданы специальные электронные стенды, позволяющие с высокой точностью перемещать больного в плоскости любого полукружного канала на 360 град. с возможностью этапных остановок вращения и, в комбинации с видеоокулографией, индивидуально формировать программу лечебного манёвра. Подобные стенды представляют собой кресло с возможностью полной фиксации больного, имеющие две оси вращения, электронный привод с пультом управления и возможность механического вращения в аварийных ситуациях. Эффективность манёвра на подобном стенде повышается максимально и, как правило, не требует повторения.

Эффективность маневров значительно выше у больных с каналолитиазом, встречающимся гораздо чаще, чем купулолитиаз, При купулолитиазе первые сеансы терапии не всегда эффективны и требуют повторения и сочетания различных манёвров. При этом в особых случаях упражнения Брандта-Дароффа могут быть рекомендованы на длительный срок с целью формирования адаптации.

В период после выполнения манёвра важным является соблюдение больным режима ограничения наклонов, а в первые сутки положение во время сна с приподнятым изголовьем на 45-60°.

Хирургическое лечение

У 1-2% всех больных с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением лечебные манёвры могут быть не эффективны, а адаптация развивается крайне медленно. Тогда метод выбора лечения - хирургические операции. Прежде всего, наиболее специфична пломбировка поражённого полукружного канала костной стружкой. Эта операция активно применялась в зарубежной практике до разработки лечебных манёвров, однако она, как и другие вмешательства на внутреннем ухе, имеет осложнения. Пломбировка полукружных каналов является эффективным методом устранения позиционных головокружений при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении с сохранением слуховой функции,

Другие оперативные методы лечения приводят к большим объёмам деструкции во внутреннем ухе и выполняются реже. К этим методам относят селективную нейроэктомию вестибулярных нервов, лабиринтэктомию. За последние годы в нашей стране накоплен опыт применения лазеродеструкции лабиринта, Этот метод, вероятно, может быть использован длл купирования позиционных головокружений у больных с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, при условии абсолютной неэффективности лечебных манёвров.

Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, как правило, не требует госпитализации. Исключение могут составлять больные с высокой вегетативной чувствительностью,

Дальнейшее ведение

Рецидив доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения возникает менее чем у 6-8% больных, поэтому рекомендации ограничены соблюдением режима наклонов.

Нетрудоспособность больного с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением сохраняется примерно в течение недели. В случае купулолитиаза эти сроки могут быть увеличены. Спустя 5-7 дней после выполнения лечебного манёвра рекомендуется провести повторные позиционные тесты для принятия решения о дальнейшей терапии и лечебной тактике.

Следует информировать пациента о его дальнейшем поведении: в случае возникновения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения прежде всего следует ограничить перемещение, выбрать удобное положение лёжа, стараться меньше поворачиваться в кровати и подниматься таким образом, чтобы не вызвать головокружения; постараться, как можно раньше попасть на прием к врачу (неврологу или отоневрологу), к которому можно добираться любым способом, только не за рулем машины.

Прогноз

Благоприятный, с полным выздоровлением.

Профилактика доброкачественного пароксизмального головокружения

Профилактика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения не разработана, так как точно не определена причина заболевания. Рецидивы после выполнения лечебных мероприятий для купирования головокружений встречаются у 6-8% больных.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]