Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Эндометриоз (эндометриоидная болезнь)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эндометриоз - доброкачественное состояние, при котором функционирующая эндометриальная ткань имплантируется вне полости матки. Симптомы эндометриоза зависят от локализации эндометриоидных очагов и могут быть следующими: дисменорея, диспареуния, бесплодие, дизурические расстройства и боли во время дефекации.
Диагноз эндометриоз устанавливают на основе биопсии, полученной путем лапароскопии. Лечение включает назначение противовоспалительных препаратов, препаратов для подавления овариальной функции и подавления роста эндометрия. При тяжелом течении болезни, если не планируется рождение ребенка, выполняют гистерэктомию с удалением яичников.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки. Она диагностируется у 2-10% женщин, впервые обратившихся к гинекологу и у 30% больных, нуждающихся в гинекологических операциях. При применении лапароскопии очаги эндометриоза выявляются у 20-50% женщин, страдающих бесплодием неясного генеза.
Причины эндометриоза
В настоящее время нет четко сформулированной теории возникновения эндометриоидных гетеротопий. Основные концепции возникновения эндометриоза (эндометриоидной болезни):
- Эмбриональная («врожденная» форма).
- Метапластическая.
- Эндометриальная (транслокационная).
Большинством исследователей считается, что эндометриоз развивается вследствие трансплантации жизнеспособных клеток эндометрия, забрасываемых через маточные трубы во время менструации, в брюшную полость. Их приживление и рост очагов эндометриоза происходят при изменении иммунологического статуса организма.
Развитие эндометриоза (эндометриоидной болезни) определяется целым рядом патогенетических факторов.
Ведущие патогенетические факторы:
- Гормональные нарушения.
- Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны.
- Конституционально-наследственная (генетическая) предрасположенность.
- Недостаточность антиоксидантной системы организма.
- Длительное напряжение защитно-адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма.
Дополнительные патогенетические факторы:
- Нарушения менструальной функции (с появления менархе).
- Воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела.
- Нарушения функций печени и поджелудочной железы.
- Ретроградная волна сокращения матки от шейки к дну во время менструации.
- Хирургические вмешательства, в том числе операции кесарева сечения и частые аборты, операции на матке и придатках матки, диагностические выскабливания матки.
- Длительное применение внутриматочных контрацептивов.
- Стрессовые ситуации.
- Ухудшение экологической обстановки.
По мере прогрессирования заболевания и в процессе проводимого лечения значимость патогенетических факторов может изменяться.
Патогенез
Наиболее широкое распространение получила гипотеза о транспортировке клеток эндометрия из полости матки и имплантации их в других органах. Ретроградный поток менструальной ткани через маточные трубы может способствовать транспортировке клеток эндометрия интраабдоминально; лимфатическая и кровеносная системы также могут способствовать транспортировке эндометрия к отдаленным участкам (например, плевральная полость).
Существует гипотеза целомической метаплазии: преобразование целомического эпителия в железы, напоминающие эндометрий.
Микроскопически эндометриоиз состоит из желез и стромы, идентичной эндометрию. Эти ткани содержат эстрогены и рецепторы прогестерона и таким образом растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла.
Эндометриоз чаще встречается у родственников первого порядка пациенток с эндометриозом. Предполагается, что наследственность является фактором риска развития этого заболевания. Увеличение случаев эндометриоза отмечается у нерожавших, малорожавших, а также у женщин с укороченным менструальным циклом (<27 дней), с наличием длительных менструаций (>8 дней) и у пациенток с пороками развития мюллерова протока.
Эндометриоз встречается приблизительно у 10-15 % женщин в возрасте 25-44 лет с активными менструациями. Средний возраст пациенток, страдающих эндометриозом, составляет 27 лет, но это заболевание может встречаться и у подростков.
Приблизительно 25-50 % бесплодных женщин страдают эндометриозом. У пациенток с тяжелыми формами заболевания, с наличием спаечного процесса органов малого таза и нарушением анатомии органов таза высока вероятность бесплодия, потому что ухудшается работа механизмов захвата яйцеклетки и трубного транспорта. Некоторые пациентки с минимальными проявлениями эндометриоза и нормальной анатомией органов малого таза также страдают бесплодием. У этих пациенток может быть снижена фертильность за счет нарушения лютеиновой фазы цикла или наличия синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула; увеличивается продукция перитонеальных простагландинов или усиливается перитонеальная макрофагальная активность (приводящая к фагоцитозу), или эндометрий является невосприимчивым.
Потенциальными защитными факторами являются многократные беременности, использование микродозированных оральных противозачаточных средств (в непрерывном или циклическом режиме), регулярная гимнастика (особенно если начата в возрасте младше 15 лет и с продолжительностью 7 ч в неделю).
Эндометриоз обычно ограничен перитонеальными или серозными поверхностями органов брюшной полости, наиболее часто яичниками, широкими связками, маточнопрямокишечным пространством и крестцовоматочными связками. Реже встречается эндометриоиз на серозной поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища, шейки матки, в области послеоперационных рубцов, плевре и перикарде. Кровотечение из перитонеальных эндометриоидных очагов способствует развитию воспалительного процесса, сопровождаемому отложением фибрина, формированием спаек. Все это приводит к анатомическим нарушениям органов малого таза и брюшной полости.
Симптомы эндометриоза
Правильно оцененные жалобы, детально уточненный анамнез и анализ данных объективного обследования у больных с эндометриозом (эндометриоидной болезнью) позволяют врачу поставить предварительный диагноз и выработать верный алгоритм дифференциально-диагностического поиска.
Особенности симптомов эндометриоза
Жалобы. Среди большого количества жалоб ведущими у больных с эндометриоза являются:
Боли. Степень выраженности болевого синдрома зависит от:
- локализации и распространенности процесса;
- степени поражения эндометриозом брюшины малого таза, кишечника, органов мочевыделительной системы;
- длительности заболевания.
В начальный период боль носит циклический характер. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический характер; нарастает астенизация, нарушается или теряется трудоспособность. В таких случаях следует считать, что у больной развился стойкий болевой синдром. Боли могут быть постоянными, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенью тяжести эндометриоза не установлена.
[25]
Нарушения менструальной функции
Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми являются:
- Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе при поражении перешейка, эндометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки).
- Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки).
- Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые : выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, шеечного канала, эндометриозе яичников и аденомиозе матки).
- Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом).
Нарушение функции тазовых органов
Нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки (гематурия, вздутие живота, задержка стула, примесь крови в кале) при поражении эндометриозом (эндометриоидной болезнью) этих органов.
Нарушение репродуктивной функции
Бесплодие: первичное, вторичное, невынашивание беременности. Установлено, что 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.
История заболевания. В истории заболевания необходимо выяснить, когда было первое обращение больной к врачу, с чем оно было связано (боли, нарушение менструальной функции, бесплодие, нарушения функции смежных органов), какие изменения при этом были обнаружены.
Результаты инструментального исследования и проведенного лечения. Особое внимание следует уделять применению гормональных препаратов (наименование, длительность применения, переносимость), влияние их на характер изменений менструальной функции (цикличность, длительность, болезненность). Применение иммуномодуляторов, физиобальнеотерапии (вид, длительность лечения, эффект) и других методов лечения.
Семейный анамнез и наследственность. Нарушения менструальной и генеративной функций у ближайших родственников, а также наличие у них эндометриоза позволяет предположить генетическую обусловленность этих заболевания.
Перенесенные заболевания. Прежде всего, необходимо выяснить перенесенные гинекологические заболевания (острые и хронические аднекситы), акушерские и гинекологические операции, при которых производилось вскрытие полости матки (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции по поводу пороков развития матки, кесарево сечение, ушивание перфорационных отверстий на матке, внематочная беременность и др.). Особое внимание следует уделить операциям на шейке матки (диатермохирургические, криохирургические манипуляции). Если в анамнезе есть указание на перенесенную операцию на яичниках, то следует уточнить объем вмешательства и результат гистологического исследования удаленного препарата.
Из экстрагенитальных заболеваний внимания заслуживают болезни печени, острые и хронические инфекционные заболевания (частые их обострения, свидетельствующие о несостоятельности иммунной системы),
Менструальная функция. Возраст наступления менархе, регулярность, продолжительность и болезненность (время появления, локализация, продолжительность, иррадиация) месячных. Следует определить характер выделений из половых путей до и после менструации. Обильные и продолжительные менструации, носящие характер мено- и метроррагии характерны для аденомиоза или миомы матки.
Детородная функция. При наличии беременностей необходимо выяснить их течение и исход, осложнения во время беременности и родового акта (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и др.). Если больная страдает бесплодием, то следует выяснить его длительность, результаты проведенного исследования (ГСГ, лапароскопии и др.).
Симптомы эндометриоза при различной локализации имплантов
| Локализация | Симптомы |
| Половые органы |
Дисменорея Боли в нижней части живота и в области малого таза Бесплодие Нерегулярность менструаций Боли в пояснично-крестцовой области |
| Желудочно-кишечный тракт |
Тенезмы и ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом Диарея, обструкция толстой кишки |
| Мочевыделительная система |
Гематурия и боли, связанные с менструальным циклом Обструкция мочеточника |
| Хирургические рубцы, пупок | Боли и кровоточивость, связанные с менструальным циклом |
| Легкие | Кровохарканье, связанное с менструальным циклом |
Стадии
Определение стадий заболевания помогает врачам сформулировать план лечения и оценить реакцию на терапию. По данным Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз может быть классифицирован по стадиям: I - минимальный, II - легкий, III - умеренный, IV - тяжелый. Классификация основана на количестве, локализации и глубине внедрения и наличии рыхлых или плотных спаек.
Другая система классификации основывается на наличии тазовой боли. Степень оценки болевого порога различная, поэтому существующие системы классификации требуют доработки.
Симптомы эндометриоза (эндометриоидной болезни) зависят во многом от локализации эндометриоидных гетеротопий.
Классификация стадирования эндометриоза (эндометриоидной болезни) [Земм К]
- Стадия I - Очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5 мм. обе маточные трубы подвижные и проходимы.
- Стадия II - Очаги эндометриоза в малом тазу более 5 мм, кровь в дугласовом пространстве, очаги эндометриоза в области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз.
- Стадия III - Очаги эндометриоза в матке, маточных трубах, «шоколадные» кисты в яичниках, инфильтрация в области крестцово-маточных связок и широких связок.
- Стадия IV - Экстрагенитальные эндометриоидные очаги в брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:
- генитальный эндометриоз (поражение половых органов: матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, промежности);
- экстрагенитальный эндометриоз (развитие патологического процесса в других органах и системах: прямой кишке, аппендиксе, тонкой и толстой кишке, грыжевом мешке, легких, плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, центральной нервной системе и др.).
Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).
- Малые формы: стадия I (1–5 баллов).
- Легкие формы: стадия II (6–15 баллов).
- Умеренные формы: стадия III (16–40 баллов). Множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.
- Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.
Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым).
Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):
- Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
- Стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои.
- Стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.
- Стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Классификация эндометриоидных кист яичников
- Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.
- Стадия II - эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.
- Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
- Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.
- Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.
- Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
- Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
- Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Диагностика эндометриоза
Диагноз ставится на основании типичных симптомов заболевания. Диагноз должен быть подтвержден биопсией, которую выполняют при лапароскопии, иногда путем лапаротомии, при влагалищном осмотре, сигмоидоскопии или цистоскопии. При диагностике эндометриоза в биопсийном материале должны определяться внутриматочные железы и строма. Эндометриоз имеет следующие макроскопические признаки: наличие прозрачных, красных, коричневых, черных имплантов, размеры которых изменяются в течение менструального цикла; наиболее типичной областью эндометриоза является тазовая брюшина, на которой определяется пунктуация красных, синих или багряно-коричневых зерен размерами более 5 мм.
Эндометриоидные ходы можно выявить с помощью ультрасонографии, пассажа бария по кишечнику, внутривенной урографии, КТ, МРТ, но полученные данные не являются определенными и адекватными для постановки диагноза. На современном уровне проводятся серологические исследования маркеров эндометриоза (например, серологического антигена рака 125 [>35 единиц/мл], антиэндометриоидных антител), которые могут помочь в постановке диагноза, но эти данные требуют дальнейшей обработки. Женщины, которые имеют эндометриоз дожны обязательно обследоваться на бесплодие.
Объективное обследовнаие больных
Учитывая циклическое изменение состояния больных, усиление проявлений эндометриоза (эндометриоидной болезни) во вторую фазу менструального цикла, целесообразно проводить объективное обследование пациенток именно в этот период.
Осмотр. Рост, масса тела, тип телосложения и конституция. Окраска кожных покровов. Наличие и состояние рубцов на передней брюшной стенке, состояние пупочного кольца. Форма и степень развития молочных желез.
Гинекологический осмотр для выявления эндометриоидных гетеротопий целесообразно проводить во второй фазе менструального цикла за 3–5 дней до ожидаемых месячных. Обследование начинается с осмотра промежности (рубцы, инфильтраты, изъязвления и т. д.).
При осмотре влагалища следует обратить внимание на область заднего свода (полипозные разрастания, инфильтрация). При осмотре шейки матки могут быть выявлены участки, подозрительные на эндометриоз (узелковые или мелкокистозные разрастания, хорошо видимые накануне или во время месячных). При пальпации матки определяется ее форма, размеры, подвижность, болезненность, следует оценить состояние перешейка (инфильтрация, болезненность при поражении его эндометриоидной болезнью) и заднего свода влагалища (инфильтрация при эндометриозе). При пальпации области придатков матки определяется их величина, подвижность, болезненность, консистенция. Оценивается состояние крестцово-маточных связок (утолщены, напряжены, болезненны при поражении их эндометриоидными гетеротопиями).
Гинекологическое обследование - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.
- Необходимо тщательно обследовать вульву, влагалище и шейку матки для обнаружения любых признаков эндометриоза. При осмотре влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7–0,8 см, различной окраски).
- В перешейке матки обнаруживают уплотнение, расширение, болезненность, в заднем своде влагалища - инфильтрацию тканей, спаечные изменения. При пальпации определяют утолщение, напряжение и болезненность крестцово-маточных связок.
- При узловом аденомиозе матка нормальных размеров или незначительно увеличена с плотными болезненными узлами в области дна, тела или углов. Перед менструацией и во время ее размеры узлов несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает 5– 8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость величины матки от фаз менструального цикла.
- При эндометриозе яичников с одной или двух сторон пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6–8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.
- Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8–1 см и более (до 4–5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.
Кольпоскопия. Проводится всем пациенткам. При данном исследовании могут быть выявлены очаги эцдометриоза на шейке матки.
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Тесты функциональной диагностики
Для эндометриоидной болезни характерны монофазная кривая (отсутствие овуляции) ректальной температуры или медленный подъем температуры во II фазе, что свидетельствует о недостаточности функции желтого тела. Возможно также и наличие двухфазной кривой, свидетельствующей об овуляции.
Лучевые методы исследования
Рентгенологические методы. Гистеросальпингографию проводить целесообразнее в I фазу менструального цикла. Дта аденомиоза характерно наличие законтурных тканей, однако этот признак не является постоянным. Выделительная урография позволяет выявить вовлечение в процесс мочевых путей (мочеточники, мочевой пузырь).
Ирригоскопия проводится при подозрении на распространение эндометриоза на нижние отделы толстой кишки. При этом определяется сужение просвета кишки или ее деформация. Дефекты наполнения имеют ровные и четкие контуры.
Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводится при подозрении на торакальные формы эндометриоза (легких, плевры, диафрагмы). Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника выполняют при проведении дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое исследование. Метод позволяет установить наличие эндометриоидных кист яичников. Характерна неравномерная консистенция содержимого кисты, тесная связь с маткой. Позадишеечный эндометриоз представляется в виде однородного плотного инфильтрата, накануне или во время менструации – ячеистого строения. Дтя аденомиоза характерна разряженность структуры миометрия, однако этот признак непостоянен.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Методы способствуют определению не только явных локализаций гетеротопий, но и более мелких очагов поражения половой сферы. МРТ один из наиболее точных методов установления локализации очагов эндометриоза (эндометриоидной болезни) по разности плотности исследуемых тканей.
Инвазивные методы диагностики эндометриоза (эндометриоидной болезни)
Лапароскопия. Метод является наиболее информативным для диагностики генитального эндометриоза. «Малые формы» эндометриоза определяются в виде глазков диаметром 1-5 мм, возвышающихся над поверхностью брюшины, ярко-красного, темно-коричневого цветов. Наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий является брюшина, покрывающая крестцово-маточные связки и прямокишечно-маточное углубление. Эндометриоидные кисты определяются в виде округлых образований с толстой капсулой, темно-коричневым содержимым, с обширными спайками. Проходимость труб определяют путем введения красящего вещества через матку.
Гистероскопия. При подозрении на эндометриоз матки (аденомиоз) гистероскопия проводится в I фазу цикла. При этом на фоне тонкой слизистой оболочки могут быть видны устья эндометриоидных ходов округлой, овальной и щелевидной формы, темно-красного или синюшного цвета, из которых изливается кровь.
Гистоморфологические исследования
Исследованию подвергаются любые части удаленного органа с целью верификации и обнаружения характерных для эндометриоза патоморфологических исследований.
Что нужно обследовать?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику генитального эндометриоза проводят с:
- миомой матки;
- хроническим эндометритом;
- гиперпластическими процессами эндометрия;
- опухолями яичника;
- метрофлебитом;
- злокачественными новообразованиями гениталий;
- тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии.
К кому обратиться?
Лечение эндометриоза
Цель лечения эндометриоза - удаление очагов эндометриоза, купирование клинической симптоматики, восстановление репродуктивной функции.
Показания к госпитализации
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся введением лекарственных препаратов.
- Разрыв эндометриоидной кисты.
- Метроррагия, связанная с аденомиозом.
- Плановое хирургическое лечение.
При распространенных формах заболевания и высоком риске рецидивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.
При выборе метода лечения эндометриоза необходимо учитывать следующие факторы:
- возраст;
- отношение к репродуктивной функции;
- обшесоматическое состояние и перенесенные заболевания;
- особенности личности, психосоматический статус (профиль);
- локализация, распространенность и тяжесть течения (анатомические и морфологические изменения, такие как: воспалительный, рубцово-спаечный процессы, гиперплазия эндометрия, деструктивные изменения в яичниках и матке и др.).
Основными методами лечения эндометриоза явлаются:
- Хирургическое лечение.
- Консервативное лечение, включающее гормональную и вспомогательную (синдромальную) терапию.
- Комбинированное лечение (хирургическое и консервативное).
Хирургическое лечение
Объем хирургического лечения при эндометриозе определяется ее клинической формой и стадией распространения патологического процесса.
Показания к операции:
- Эндометриоидные кисты (эндометриомы).
- Внутренний эндометриоз (аденомиоз матки), сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией.
- Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов.
- Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности.
- Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения.
- Сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий (эндометриоз добавочного рога).
- Сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.).
- Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.); несколько иначе дело обстоит с карциномой молочной железы. При этой локализации для лечения эндометриоза можно использовать золадекс.
- Сочетание эндометриоидной болезни и бесплодия, когда беременность не наступает в течение 2 лет. Операция производится в сберегательном объеме.
- Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением).
- Сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующим хиругической коррекции, или синдромом Аллена-Мастерса.
Эндометриоз умеренного и тяжелого течения лечится наиболее эффективно с абляцией или иссечением как можно большего количества участков эндометриоза, при этом репродуктивный потенциал сохраняется. Показаниями для хирургического лечения являются наличие ограниченных разрастаний эндометриоиза, значительных спаек в области малого таза, непроходимость маточных труб, наличие изнуряющих болей в малом тазу и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.
Эндометриоз также лечится с помощью микрохирургических методов для предотвращения спаечного процесса. Применяется лапароскопия для удаления очагов поражения; перитонеальные или яичниковые эндометриоидные гетеротопии могут быть удалены путем электрокаутеризации или вапоризации и иссечением с помощью лазера. После этого лечения фертильность восстанавливается у 40-70 % и обратно пропорциональна тяжести эндометриоза. Если резекция выполнена не полностью, то назначение оральных противозачаточных средств или агонистов ГнРГ может увеличить коэффициент плодовитости. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок с электрокаутеризацией или иссечением с помощью лазера может уменьшить тазовые боли. Некоторым пациенткам необходимо выполнить пресакральную неврэктомию.
Гистерэктомию выполняют пациенткам, которые имеют эндометриоз и тазовые боли изнуряющего характера, и пациенткам, которые выполнили функцию деторождения. После удаления матки и обоих яичников в послеоперационном периоде могут быть назначены эстрогены или, если сохранилось значительное количество эндометриоидной ткани, назначение эстрогенов может быть отсрочено на 46 мес; в течение этого интервала необходимы супрессивные препараты. Совместно с эстрогенами можно назначить пролонгированный прогестин (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг внутрь 1 раз в день), потому что чистый эстроген может привести к разрастанию и гиперплазии остаточной эндометриальнои ткани и к раку эндометрия.
Консервативное (гормональное и вспомогательное) лечение
Цель гормональной терапии - развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, а оказывает на него опосредованное влияние; этим объясняют симптоматический и клинический эффект терапии.
Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона:
- бусерелин в виде депо-форм в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней или бусерелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла;
- гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней;
- трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - препараты выбора при лечении эндометриоза. Длительность терапии составляет 3–6 мес.
При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапии препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).
- Далтеперин натрия назначают перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400–800 мг) в течение 3–6 мес, реже 12 мес.
- Гестринонназначают перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.
- КОК назначают с 1-го по 21-й день менструального цикла или непрерывно, курс 6–12 мес.
Прогестагены:
- медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг депонированного вещества 1 раз в 2 нед в течение 6–9 мес;
- дидрогестерон перорально по 10–20–30 мг/сут в течение 6–9 мес.
Для проведения гормонального лечения эндометриоза в настоящее время применяют следующие группы препаратов:
- комбинированные эстроген-гестагеновые препараты (силест марвелон и др.);
- прогестины (дюфастон, депо-провера, 17-ОПК);
- антигестагены (гестрион);
- антигонадотропины (даназол, даноген);
- агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, декапептил);
- антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум);
- анаболические стероиды (нерабол, ретаболил).
При выборе препарата и метода проведения гормональной терапии необходимо учитывать:
- Возраст больной. В активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) преимущество следует отдавать прогестинам, затем комбинированным эстроген-прогестиновым препаратам, анаболическим стероидам; применение андрогенов должно быть минимальным. В возрасте старше 35 лет, при отсутствии противопоказаний допустимо использовать разнообразные препараты.
- Сопутствующие симптомы и синдромы: гиперполименорея, вирильный синдром, избыточная масса тела.
- Состояние репродуктивной системы: сопутствующие заболевания (напр. молочных желез), при которых могут возникнуть противопоказания к назначению препаратов.
- Профессию. Гестагеновые свойства прогестинов могут вызывать изменения голоса (дикторы, певицы, актрисы, учителя и др.).
- Фоновый гормональный профиль: уровень гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови или их метаболитов в моче.
- Период проведения терапии: до хирургического этапа и в послеоперационном периоде.
- Активность проявления клинических форм эндометриоза.
- Необходимый режим введения (непрерывно или циклически) препаратов (для гормональных контрацептивов и гестагенов).
Наличие или отсутствие противопоказаний к использованию гормональных препаратов в консервативной терапии, которыми являются:
- Поливалентная аллергия.
- Повышенная чувствительность к конкретным препаратам.
- Тромбозы, тромбоэмболические процессы, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром.
- Беременность, лактация.
- Сочетание эндометриоза с миомой матки*.
- Заболевания молочных желез**.
- Порфирия.
- Заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, синдромы Ротора, Дубина–Джонсона, холестатическая желтуха).
- Заболевания крови (лейкопения, тромбоцитопения, гиперкальциемия).
- Кровотечения неясной этиологии из половых путей.
* Исключение для монофазных эстроген-гестагеновых препаратов.
** Исключение для гестагенов.
- Герпес, желтуха беременных в анамнезе, отосклероз, сильный зуд. .
- Дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала.
- Опухоли придатков матки.
- Заболевания почек в стадии декомпенсации их функции (в том числе мочекаменная болезнь).
- Сахарный диабет.
- Гипертоническая болезнь (II – Б стадии).
- Заболевания органов зрения (глаукома).
- Органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния (тяжелая депрессия).
- Злокачественные опухоли любых локализаций.
Проведение гормональной терапии направлено на создание эффекта «мнимой беременности» или «терапевтической аменореи». Наступление беременности в процессе лечения эндометриоза является показанием к отмене гормональных препаратов и проведению мероприятий, направленных на ее сохранение. Во время гормональной терапии должна проводиться профилактика поражения печени, ЖКТ, почек. Контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца.
Критериями эффективности проводимой терапии являются:
- динамика клинических проявлений эндометриоза;
- результаты гистологического исследования.
Эндометриоз начинают лечить с назначения нестероидных противовоспалительных средств. Дифференцированное лечение должно проводиться индивидуально с учетом возраста пациентки, симптомов заболевания, желания сохранить репродуктивную функцию. Препаратами выбора являются средства для подавления функции яичников, роста и активности эндометриоза. Эффективна консервативная хирургическая резекция как можно большего количества эндометриоидных разрастаний; выполняются щадящие операции и назначаются препараты. При тяжелом течении препаратами для подавления функции яичников и подавления роста эндометриальной ткани являются оральные контрацептивы, применяемые в непрерывном режиме, агонисты ГнРГи даназол. Агонисты ГнРГ временно подавляют продукцию эстрогенов, однако лечение должно продолжаться не более 6 мес, потому что более длительное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится более 4-6 мес, к этой терапии добавляется ежедневное применение низкодозированных оральных контрацептивов. Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование. После применения даназола или агонистов ГнРГ назначаются оральные противозачаточные средства в циклическом или непрерывном режиме; они также могут замедлить прогрессирование болезни и обеспечить контрацептивный эффект для женщин, которые не желают беременеть в будущем. После фармакотерапии пациенток, которые страдают на эндометриоз коэффициенты фертильности восстанавливаются у 40-60 %. Улучшается ли репродуктивная функция при лечении минимального или легкого эндометриоза, неясно.
Вспомогательное (синдромальное) лечение
Проведение синдромального лечения эндометриоидной болезни направлено на уменьшение боли, кровопотери и др. и включает использование средств:
- нестероидных противовоспалительных (ингибиторов простагландинов);
- иммунокоррекции (левомизол, тимоген, циклоферон);
- антиоксидантной терапии (ГБО, токоферола ацетат и др.);
- десенсибилизирующей терапии (тиосульфат натрия);
- коррекции психосоматических и невротических расстройств (радоновые, йод-бромные ванны);
- лечение сопутствующих заболеваний.
Комбинированное лечение
Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные эндометриозом подлежат преимущественно радикапьному хирургическому лечению, сменилось тенденцией к комбинированной терапии этого контингента больных. Данная тактика подразумевает проведение оперативного лечения (по показаниям) на принципах минимизации хирургической травмы в комплексе с гормональной коррекцией и различными видами вспомогательной терапии.
Ведущая роль в комбинированной терапии генитального эндометриоза принадлежит хирургическому лечению. На первом этапе производятся эндохирургические вмешательства, причем лапароскопия позволяет производить объективный отбор больных для лапаротомии на более ранних стадиях поражения соседних органов, удалить наиболее пораженные участки, произвести криодеструкцию ложа удаленного инфильтрата и мелких очагов эндометриоза.
После выполнения операций по поводу эндометриоза (особенно органосохраняюших, нерадикальных, а также при распространенном процессе и сочетанной форме) показана адъювантная гормономодулируюшая терапия в течение 6–12 мес. Выбор гормональных препаратов и длительность лечения после операции должны проводиться дифференцированно для каждой больной с учетом степени распространенности заболевания, сопутствующей соматической патологии, состояния иммунной системы.
Реабилитация
- Проведение общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, поливитамины, препараты кальция).
- Подавляющему большинству больных после операции требуется проводить в течение 6–12 мес. противорецидивную терапию, особенно при выполнении их в сберегательном объеме. Лечение проводят с обязательным включением гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Последние особенно необходимы после обширных операций по поводу распространенного генитального и экстрагенитального эндометриоза, когда вторичный дефицит иммунной системы выражен значительно. Гормональная терапия показана и после двусторонней овариоэктомии, если не удалось произвести радикальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после проведения оперативного вмешательства значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рецидивов заболевания. Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаше в случае проведения гормонотерапии непосредственно после оперативного удаления эндометриоза.
- Назначение и проведение противорецидивного курса лечения прогестинами (дюфастон, норколут, нон-овлон и др.) рекомендуется после воздействия факторов, способствующих обострению заболевания (аборты, диатермохирургические манипуляции на шейке матки, обострение воспалительных заболеваний и др.).
- Физические факторы без значительного теплового компонента (лекарственный электрофорез, ультразвук, магнитофоры, диадинамические токи и др.) назначают с целью проведения рассасывающей и противовоспалительной терапии, профилактики «спаечной болезни».
- После удаления очагов эндометриоза хирургическим путем или подавления их активности гормональными препаратами, для устранения психоневрологических проявлений, рубцово-спаечных и инфильтративных изменений тканей, а также для нормачизации функции органов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать курортные факторы (радоновые и йодо-бромные воды).
- Лечение выраженных неврологических проявлений у больных эндометриоидной болезнью позволяет не только устранить поражения периферической нервной системы, но и предотвратить развитие неврозоподобных состояний. Терапия должна носить целенаправленный характер с учетом выявленных неврологических синдромов. Применение физических и курортных факторов, транквилизаторов, анальгетиков, психотерапии, иглорефлексотерапии позволяет быстрее добиваться устранения неврологических расстройств.
Дополнительно о лечении
Прогноз
Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения при I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе - 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 19% больных.
При использовании гормональной терапии 70–90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15–60%, частота наступления беременности - 20–70% в зависимости от группы препаратов.