Эзофагоскопия

Эзофагоскопия дает возможность непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии можно определять наличие инородных тел и проводить их удаление, диагностировать опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, проводить ряд диагностических (биопсия) и лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцовых стриктур и др.).

Начало созданию современных эзофагоскопических средств было положено в 1807 г. итальянским врачом Филипом Боззини (Filip Вozzini), сконструировавшим устройство, проводящее солнечный свет в глотку и ее нижние отделы. В 1860 г. итальянский врач Voltolini приспособил зеркало Гарсии для осмотра гортани к специальной трубе, которую вводил в пищевод для его осмотра. В 1865 г. для исследования различных полостей человеческого тела французский врач Desormaux сконструировал специальную трубу, оснащенный керосиновой лампой. Он впервые назвал этот инструмент «эндоскоп». Выдающийся немецкий терапевт А.Куссмауль (1822-1902) активно поддержал и популяризовал развивающийся метод эзофагоскопии. Однако все развитие эндоскопии, и в частности эзофагоскопии, упиралось в отсутствие достаточно эффективного освещения, при котором луч света мог бы проникать в глубокие отделы эндоскопа. Создание такого источника света было осуществлено в 1887 г. крупным немецким хирургом И.Микуличем, которого по праву считают основоположником современной эзофагоскопии, сконструировавшего первый эзофагоскоп с внутренним освещением. С 1900 г. эзофагоскопия была введена в практику повсеместно. Отдавая дань истории развития эзофагоскопии, следует упомянуть об эзофагоскопах французских авторов Moure и Guisez. Их методика заключалась во введении эзофагоскопа вслепую, для чего в качестве средства освещения использовался лобный рефлектор, а на концах трубки находились металлический или резиновый мандрен. Следует также упомянуть о значительном усовершенствовании эзофагоскопа Ф.С.Бокштейном, которое позволило вращать трубу в рукоятке эзофагоскопа и тем самым производить без особых затруднений круговой осмотр всех стенок пищевода. Оригинальную модель бронхоэзофагоскопа с проксимальным осветительным прибором создал М.П.Мезрин (1954). В XX в. на вооружении эндоскопистов и ЛОР-врачей были модели бронхоэзофагоскопов таких авторов, как Вrunings, C.Jackson, Kahler, Haslinger и др. Некоторые эзофагоскопы снабжены вставочными трубками для бронхоскопии, например бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Хаслингера, Мезрина. Бронхоэзофагоскопы снабжены рядом манипуляционных инструментов, вводимых в трубку, для биопсии, удаления инородных тел разной формы, протирания стенок пищевода, отсасывания слизи и т. п.

Эзофагоскопия относится к весьма ответственной операции и требует от врача хороших практических навыков, знания анатомии и топографии пищевода. Эта ответственность во много раз повышается при тех или иных патологических состояниях стенки пищевода (ожог, опухоль, вклинившиеся инородные тела, варикозное расширение вен и т. п.), при которых ее прочность и податливость нарушены, что создает опасность ятрогенного повреждения пищевода, вплоть до его перфорации с последующими тяжелыми воспалительными и геморрагическими осложнениями в средостении.

Эзофагоскопия делится на ургентную и плановую. Первую проводят при оказании неотложной помощи (инородные тела, пищевой завал) и нередко без предварительного развернутого клинического обследования больного. Показания к ургентной эзофагоскопии ставят на основании анамнеза, жалоб больного, некоторых внешних признаков патологического состояния и данных рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после тщательного специального, относящегося к конкретному заболеванию, и общеклинического обследования больного с оценкой состояния соседних органов, после рентгенологического исследования органов груди, гортани, трахеи, позвоночника, аорты, лимфатических узлов средостения.

Эзофагоскопию проводят в специально приспособленной затемненной комнате при наличии удобного для этого стола, электроотсоса и средств для введения в пищевод промывных жидкостей. В эндоскопическом кабинете должны иметься трахеотомический набор, соответствующие средства для инфильтрационной анестезии и реанимации. Для эзофагоскопии лицам разного возраста необходимы различные размеры интубационных трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см; для детей 4-6 лет применяют трубку диаметром 7-8 мм и длиной 45 см (8/45); детям после 6 лет и взрослым с короткой шеей и выстоящими резцами (прогнатия) - 10/45, при этом вставочная трубка должна удлинять эзофагоскоп до 50 см. Нередко применяют взрослым и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см.

Показания к эзофагоскопии: эзофагоскопию (фиброэзофагоскопию) проводят во всех случаях, когда имеются признаки заболевания пищевода и необходимо либо установить их характер, либо провести соответствующую лечебную манипуляцию, например извлечение инородных тел, опорожнение дивертикула, заполненного пищевыми массами, удаление пищевого завала и др. Показанием к эзофагоскопии является необходимость биопсии.

Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда сама эта процедура может быть опасна своими тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга. При необходимости проведения эзофагоскопии и наличии относительных противопоказаний проводят соответствующую предоперационную подготовку либо, по согласованию с анестезиологом-реаниматологом, эту процедуру проводят под общим обезболиванием. Обнаруживаемые при плановом обследовании больного противопоказания к эзофагоскопии делят на общие, региональные и местные.

Общие противопоказания чаще всего обусловлены наличием декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, астматического состояния, гипертензивного криза, выраженным общим и церебральным атеросклерозом, острым нарушением мозгового кровообращения. Эзофагоскопия абсолютно противопоказана при отрыжке алой или темно-бурой кровью. Источником алой крови являются, как правило, варикозно-расширенные и узурированные вены слизистой оболочки пищевода, темно-бурой крови - те же вены при попадании крови в желудок с образованием солянокислого гематина, обладающего темно-бурой окраской, или кровеносные сосуды желудка. Однако при применении фиброэзофагоскопии процедура допустима для остановки пищеводного кровотечения.

Региональные противопоказания обусловлены заболеваниями соседних с пищеводом органов (аневризма аорты, сдавление и деформация трахеи, воспалительные банальные и специфические заболевания глотки и трахеи, двусторонний стенозирующий паралич гортани, медиастинит, массивная периэзофагеальная аденопатия и др.). В некоторых случаях эзофагоскопия затруднена при малой подвижности или деформации позвоночника в шейном или грудном отделе, при короткой шее, анкилозе или контрактуре одного или обоих височно-нижнечелюстных суставов, тризме и др.

Локальные противопоказания обусловлены острыми банальными или специфическими эзофагитами. При химических ожогах пищевода эзофагоскопия допустима лишь на 8-12-й день в зависимости от глубины поражения стенки пищевода и общего интоксикационного синдрома.

Техника эзофагоскопии. Подготовка больного к эзофагоскопии начинается накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Плановую эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры назначают подкожно морфин в дозе, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г). Одновременно вводят подкожно раствор атропина гидрохлорида: детям от 6 нед назначают дозу 0,05-015 мг, взрослым - 2 мг.

Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и тем более фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия, и достаточна лишь пуливеризация или смазывание слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод 5-10% раствором кокаина гидрохлорида до 3-5 раз с перерывами в 3-5 мин. Для уменьшения всасывания кокаина и потенцирования его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кокаина 3-5 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). При применении кокаина следует иметь в виду его высокую токсичность, могущую проявляться в вазоспастических кризах, вплоть до анафилаксии. Он может быть заменен современными местными анестетиками, такими как анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др. В середине XX в. некоторые авторы рекомендовали применять так называемую субнаркозную эзофагоскопию с применением релаксантов, другие авторы высказывали мнение, что эту процедуру предпочтительно проводить без местной анестезии, так как возникающий при этом глоточный (рвотный) рефлекс облегчает проведение инструмента в пищевод. Однако это мнение не нашло практического применения.

Положение больного. Для введения эзофагоскопической трубки в пищевод необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника и шейно-лицевой угол. Для этого существуют несколько положений больного. В.И.Воячек (1962) пишет, что эзофагоскопию выполняют в положении сидя, лежа или коленно-локтевом, при этом он отдавал предпочтение способу лежа на животе с несколько приподнятой ножной частью операционного стола. При этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пуги и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка при введении трубки в пищевод.

Gh.Popovici (1964) описывает способ эзофагоскопии при положении лежа на спине, при которой плечевой пояс несколько выступает за край стола (до уровня лопаток), при этом затылочная область черепа должна находится выше поверхности стола - для взрослых на 15 см, для детей и подростков - на 8 см. Это положение способствует выпрямлению позвоночника, а ликвидация шейно-лицевого угла достигается максимальным разгибанием головы в шейном отделе позвоночника посредством вращения кзади в атланто-затылочном суставе. Голову пациента удерживает в заданном положении помощник, который находится справа от больного сидя на стуле. Чтобы больной не закусывал трубу эзофагоскопа, применяют роторасширитель. Иногда возникает необходимость еще в одном помощнике, удерживающим плечи больного. Третий помощник подает инструменты, включает отсос и т. п.

Эндоскоп вводят под постоянным контролем зрения. Успешность эзофагоскопии зависит от умения находить верхнее устье пищевода, которое находится на уровне задней стенки гортани в виде сомкнутой, трудно различимой щели. Чтобы попасть в него концом инструмента, необходимо направлять его точно по средней линии полости рта, для этого ориентируются по линии смыкания голосовых складок. При значительной величине передних резцов или при короткой шее тубус вводят сначала со стороны угла рта, а затем переводят его к срединной плоскости.

После этого трубку медленно продвигают вдоль корня языка и направляют несколько кзади относительно межчерпаловидного пространства, приподнимая легким усилием гортань, избегая давления концом трубки на гортанную часть глотки и держа постоянно под зрительным контролем среднюю линию гортани. Это достигается давлением книзу на рукоятку эзофагоскопа, стараясь при этом не повредить верхние резцы. Если при продвижении трубки ее конец упирается в образующуюся складку слизистой оболочки, то ее необходимо «оседлать» клювом и пройти, продвигаясь далее. Продвижение трубки не вызывает затруднений до входа в пищевод, на уровне которого возникает сопротивление ее продвижению. Это сопротивление знакомо всем эндоскопистам, но оно может оказаться ложным, если трубка прижимается к верхним резцам. Именно при прохождении верхнего пищеводного жома необходимо, чтобы трубка не приходила в соприкосновение с зубами. Проникновение в верхнее отверстие пищевода осуществляется легким усилием. Непроизвольное (рефлекторное) сокращение m. cricopharyngeus может резко затруднить прохождение тубуса в пищевод, а форсированное проталкивание его конца через спазмированный участок часто приводит к тяжелым повреждениям этой области, отличающейся пониженной прочностью тканей.

Начинающим эзофагоскопистам следует иметь в виду, что удержание тубуса по средней линии - задача не из легких, поскольку его конец все время соскальзывает вбок из-за выпуклости тел позвонков, к которым прилежит пищевод. Выпрямление трубки осуществляют, постоянно направляя его параллельно оси горла и к вырезке грудины. Вход в пищевод, как уже было отмечено выше, определяют по его форме, которая имеет вид горизонтальной щели. При возникновении затруднений в определении этой щели пациенту предлагают сделать глотательное движение, тогда вход в пищевод раскрывается.

После прохождения первого сужения пищевода трубка легко скользит вдоль него, при этом необходимо следить за тем, чтобы ее конец не слишком долго придерживался одного направления, выпячивая только одну из стенок пищевода. В этом кроется опасность его повреждения. В области второго сужения просвет пищевода имеет вид пульсирующего жома, которому передается пульсация аорты. Конец трубки, пройдя через это сужение, направляют влево в сторону верхней передней подвздошной ости, при этом помощник, удерживающий голову пациента, опускает ее ниже плоскости стола, на котором лежит больной. Наддиафрагмальная часть пищевода представляется множеством складок слизистой оболочки, располагающихся вокруг центрального отверстия, а в области кардии эти складки располагаются вокруг щелевидно-овального отверстия.

Определение уровня конца эзофагоскопической трубки возможно не только по описанной выше визуальной картине, но и по глубине введения трубки: у взрослых расстояние от верхних резцов до глоточного устья пищевода составляет 14-15 см, а до кардии - от 40 до 45 см.

Способ эзофагоскопии в положении сидя при помощи эзофагоскопа Шевалье - Джексона. Врач в положении стоя перед сидящим пациентом держит дистальный конец трубки I и II пальцами кисти, а проксимальный конец - наподобие карандаша. Помощник стоит сзади пациента и фиксирует его голову в положении разгибания, имея в качестве ориентира II палец, положенный на рукоятку, направленную кверху. Тубус эзофагоскопа направляют вертикально вниз, прижимая его к верхним резцам и придерживаясь срединной плоскости. Как только в поле зрения появляется задняя стенка глотки конец тубуса направляют к правому черпаловидному хрящу и осуществляют поиск правого грушевидного синуса. Войдя в синус, конец трубки направляют в срединную плоскость, при этом врач ориентирует его в направлении вырезки рукоятки грудины. После того, как зафиксировано общее направление эзофагоскопа, его продвигают по пищеводу по описанной выше методике и с теми же предосторожностями. Осмотр пищевода производят как при введении тубуса, так и при его извлечении; при последнем особенно хорошо удается осмотреть область первого сужения пищевода. Нередко при продвижении трубки в направлении кардии не удается рассмотреть то, что удается увидеть при ее извлечении, и это положение относится, прежде всего, к мелким инородным телам типа рыбьих костей.

Эндоскопические аспекты эзофагоскопии. Для квалифицированной оценки эндоскопической картины пищевода необходим определенный опыт и мануальные навыки. Существуют специальные муляжи, на которых обучаются технике эзофагоскопии и приобретают знания в области диагностики различных заболеваний пищевода. Ниже приводим краткое описание нормальной эндоскопической картины пищевода, которая предстает взору обследующего по мере продвижения тубуса в направлении к кардии.

Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет розовую окраску, влажная, через нее не просвечивают кровеносные сосуды. Складчатость слизистой оболочки пищевода варьирует в зависимости от уровня: у входа в пищевод, как уже упоминалось выше, имеются две поперечные складки, прикрывающие щелевидный вход в пищевод; по мере продвижения книзу число складок увеличивается; так, в грудном отделе этих складок 4-5, а в области диафрагмального отверстия их уже 8-10, при этом просвет пищевода здесь закрыт диафрагмальным жомом. При патологических состояниях цвет слизистой оболочки изменяется: при воспалении она становится ярко-красной, при застойных явлениях в системе воротной вены - синюшной. Могут наблюдаться эрозии и изъязвления, отек, фибринозные налеты, дивертикулы, полипы, нарушения перистальтических движений, вплоть до их полного перерыва, изменения просвета пищевода, возникающие либо в результате стенозирующих рубцов, либо за счет сдавления внепищеводными объемными образованиями. Выявляются также и многие признаки других заболеваний пищевода и околопищеводных органов, о которых речь будет идти ниже, в соответствующих разделах.

При определенных обстоятельствах и в зависимости от характера патологического процесса возникает необходимость в проведении специальных эзофагоскопических методик. Так, шейную эзофагоскопию производят при сильно вклинившихся инородного тела, удаление которых обычным путем невозможно. В этом случае производят шейную эзофаготомию, и осмотр пищевода проводят через отверстие, проделанное в его стенке. Если инородное тело расположено в шейном отеле пищевода, то его удаляют щипцами, если оно находится ниже, то его удаляют при помощи эзофагоскопа, причем если оно но своему объему превосходит самый большой диаметр трубы эзофагоскопа, то инородное тело захватывают эзофагоскопическими щипцами и извлекают вместе с трубой. Ретроградную эзофагоскопию производят через желудок после гастростомии, она и применяется для расширения просвета пищевода методом бужирования при значительных его рубцовых стенозах. Эту процедуру начинают проводить спустя 10-15 дней после гастростомии при условии свободной проходимости кардии. Тубус эзофагоскопа вводят через гастростому и кардию в пищевод до уровня стриктуры, расширение которой производят специальными бужами или методом «нити без конца».

Биопсия пищевода применяется в тех случаях, когда при эзофагоскопии или фиброэзофагогастроскопнн в просвете пищевода выявляется опухоль с внешними признаками малигнизации (отсутствие покрытия ее нормальной слизистой оболочки), и общее состояние больного, его питание и ряд специфических жалоб могут свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли. При биопсии, помимо общепринятой подготовки и анестезии, применяемых при обычной эзофагоскопии (фиброскопии), анестезируют и подлежащие биопсии образования путем смазывания их 10% раствором кокаина с адреналином. Затем концом эзофагоскопического тубуса фиксируют соответствующий участок опухоли и скусывают ее часть в наиболее «подозрительном» месте специальными чашечковидными щипцами с острыми краями. При этом скусывающий инструмент направляют фронтально к объекту биопсии, избегая при этом тангенциального удаления биоптата. Материал получают как из «тела» самой опухоли, так и на границе ее со здоровой тканью. Биопсия, как правило, оказывается безрезультатной, если она произведена поверхностно или из зоны воспаления. В последнем случае возникает значительное сопротивление резекции биоптата и его тракции.

Возможно применение также и метода аспирационной биопсии, при котором цитологическому исследованию подвергают секрет, аспирированный из просвета пищевода. Проводят также биохимическое исследование полученной слизи при аспирационной биопсии на предмет определения его рН, органических и неорганических веществ, которые образуются при воспалительных или злокачественных процессах.

Бактериологическое исследование проводят при разного рода микробных неспецифических воспалениях, микозах, специфических заболеваниях пищевода.

Трудности и осложнения эзофагоскопии. Как отмечает В.И.Воячек (1964), анатомические условия могут благоприятствовать или, наоборот, создавать определенные трудности при эзофагоскопии. Затруднения возникают у лиц пожилого возраста в связи с утратой гибкости позвоночника, с короткой шеей, искривлениями позвоночника, родовыми или врожденными дефектами в области шейного отдела позвоночника (кривошея), при сильно выдающихся верхних передних резцах и др. У детей эзофагоскопию удается легче, чем у взрослых, но нередко сопротивление и беспокойство детей требуют применения общего наркоза.

В связи с тем, что стенка пищевода отличается определенной непрочностью, при неосторожном введении трубки могут возникать ссадины слизистой оболочки и более глубокие ее повреждения, что вызывает разной степени кровотечения, которые в большинстве случаев неизбежны. Однако при варикозном расширении вен и аневризмах, обусловленных застойными явлениями в системе воротной вены печени, эзофагоскопия может вызвать профузное кровотечение, поэтому при данном патологическом состоянии эта процедура практически противопоказана. При опухолях пищевода, вклинившихся инородных тел, глубоких химических ожогах проведение эзофагоскопии таит в себе опасность перфорации стенки пищевода с последующим возникновением периэзофагита и медиастинита.

При глубокой эзофагоскопии прикосновение инструмента к области кардии может вызвать шок, что обусловлено богатой болевой и вегетативной иннервацией этой области. При плановой эзофагоскопии В.И.Воячек рекомендует производить предварительную санацию зубов, полости рта, небных миндалин при наличии в них очагов инфекции, чтобы предотвратить риск вторичного инфицирования пищевода.

Применение гибкой волоконной оптики значительно упростило процедуру эндоскопии пищевода и сделало ее намного безопаснее и информативнее. Однако удаление инородного тела нередко не обходится без применения жестких эндоскопов, поскольку для безопасного извлечения инородного тела, особенно остроугольных или режущих, их необходимо предварительно ввести в трубу эзофагоскопа, защищающего стенки пищевода от повреждения этими телами, и извлекать вместе с последней.

Пищевод - анатомическое и функциональное продолжение глотки, нередко подвержен тем же заболеваниям, что и последняя, и часто сочетающимся с ними. Однако в силу того, что он продолжается в желудок, ему свойственны и заболевания последнего. Но существуют и заболевания собственно пищевода, относящиеся как к воспалительным и травматическим, так и к функциональным, диспластическим и опухолевым. В целом, это обширный класс заболеваний, охватывающий многочисленные и разнообразные их формы, от строго локальных, характеризующихся морфологическими изменениями его структур, до сосудистых, генетических уродств и онкологических процессов.

[1], [2], [3], [4]