Гепатоцеллюлярная карцинома - Лечение

Необходимо определение точной локализации опухоли, особенно при планировании хирургического вмешательства. Методом выбора являются КТ, а также сочетание её с ангиографией. КТ можно комбинировать с контрастированием печёночной артерии йодолиполом, что позволяет обнаруживать 96% опухолей. Однако этот метод усложняет диагностику и не всегда необходим.

Единственный радикальный метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы - хирургический, который заключается в резекции или трансплантации печени.

Резекция печени

После резекции печени синтез ДНК в клетках печени усиливается, оставшиеся гепатоциты увеличиваются в размерах {гипертрофия), учащаются митозы {гиперплазия). Человек может выжить после удаления 90% неизменённой печени.

Операбельность при гепатоцеллюлярной карциноме невелика и колеблется от 3 до 30%. Успех резекции зависит от размера опухоли (диаметром не более 5 см), её локализации, особенно по отношению к крупным сосудам, наличия прорастания в сосуды, наличия капсулы, других опухолевых узлов и их количества. При множественных опухолевых узлах отмечаются высокая частота рецидивов и низкая выживаемость.

Цирроз не является абсолютным противопоказанием для проведения резекции печени, но обусловливает более высокую операционную летальность и большую частоту послеоперационных осложнений [45]. Операционная летальность при наличии цирроза достигает 23% (при отсутствии цирроза она составляет менее 3%). Операция противопоказана больным группы С по Чайлду и при желтухе. При рассмотрении показаний к резекции печени учитывают также возраст и общее состояние больных.

Для поиска отдалённых метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки, КТ или МРТ головы, а также изотопную сцинтиграфию костей.

Изучение сегментарного строения печени улучшило результаты её резекции. Ультразвуковой контроль в ходе операции также способствовал повышению её эффективности. Левую долю относительно легко резецировать. Резекцию правой доли выполнить сложнее. При небольших опухолях можно ограничиться сегментэктомией, более крупные опухоли требуют удаления трёх сегментов или целой доли. В этих случаях важно, чтобы функция печени была адекватной. Послеоперационный прогноз лучше, если резекция выполнена в пределах здоровой ткани печени, отсутствуют опухолевые тромбы в печёночной или воротной вене и нет видимых внутрипеченочных метастазов.

Результаты резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме

* Американцы китайского происхождения.

Факторы, определяющие успех резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме

• Размер менее 5 см
• Поражение одной доли
• Наличие капсулы
• Отсутствие прорастания в сосуды
• Начальные стадии цирроза
• Относительно молодой возраст и хорошее общее состояние больных.

Вероятность рецидива гепатоцеллюлярной карциномы в оставшейся ткани печени в течение 2 лет составляет 57%. В Испании продолжительность жизни при гепатоцеллюлярной карциноме увеличилась с 12,4 мес в контрольной группе нелеченых больных до 27,1 мес после резекции печени; в случаях, когда размер опухоли не превышал 5 см, продолжительность жизни была ещё больше. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что выживаемость в течение 1 года после резекции печени составляет 55-80%, а 5-летняя выживаемость - 25-39%.

Трансплантация печени

Результаты трансплантации печени обычно неудовлетворительные. Если больной выживает после операции, часто наблюдаются рецидивы и метастазы, чему способствует проводимая с целью профилактики отторжения трансплантата иммунодепрессивная терапия. Трансплантацию выполняют в случаях, когда резекция невозможна: при тяжёлом циррозе, множественных и крупных опухолевых узлах с поражением обеих долей печени и центрально расположенных опухолях. Неудивительно, что состояние больных после трансплантации печени хуже, чем после её резекции; после резекции трансплантацию печени выполнять не следует. Трансплантация эффективна при одиночных небольших (диаметром не более 5 см) нерезектабельных опухолях и наличии не более трёх опухолевых узлов (диаметром не более 3 см). Общая 4-летняя выживаемость составляет 75%, а выживаемость больных без рецидивов - 83%. Результаты трансплантации значительно хуже у HBsAg-положительных больных. При циррозе печени прогноз плохой.

Наилучших результатов удаётся достичь у больных, у которых гепатоцеллюлярна карцинома была выявлена при профилактическом обследовании или после трансплантации, произведённой по другим показаниям. С 1963 г. трансплантация печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы была выполнена более чем у 300 больных. Годичная и 5-летняя выживаемость при этом составляли соответственно 42-71 и 20-45%. Частота рецидивов довольно высока и достигает 65%. Она зависит от размеров опухоли. При опухолях диаметром менее 5 см продолжительность жизни составляет 55±8 мес, в то время как при более крупных опухолях- 24±6 мес.

Системная химиотерапия

Препаратом выбора является митоксантрон, который вводят внутривенно каждые 3 нед. Однако положительные результаты отмечаются лишь у 27,3% больных.

Артериальная эмбол изация

Катетеризация печёночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создаёт их высокие концентрации в опухоли. Однако метод эмболизации недостаточно эффективен из-за развития артериальных коллатера-лей.

Эмболизацию используют при нерезектабельных опухолях, рецидивах опухоли, а в некоторых случаях - как предварительный этап перед выполнением резекции. Этот метод можно использовать в качестве экстренного мероприятия при внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом опухоли.

Процедуру эмболизации выполняют под местной или общей анестезией и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Воротная вена должна быть проходимой. Ветвь печёночной артерии, питающую опухоль, эмболизируют желатиновой пеной. Иногда дополнительно вводят лекарственные препараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. Эмболизация желатиновыми кубиками в сочетании с введением стальной спирали несколько улучшает показатели выживаемости, но для окончательной оценки метода необходимо проведение проспективных контролируемых исследований.

К побочным эффектам эмболизации печёночной артерии относятся боль (может быть интенсивной), лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение активности сывороточных трансаминаз. Из других осложнений следует назвать формирование абсцесса и эмболизацию артерий, питающих здоровую ткань.

Введение в артерии опухоли микрокапсул митомицина С позволяет достичь положительных результатов в 43% случаев.

Стеклянные микросферы с иттрием-90 можно применять в качестве сильного внутреннего источника облучения опухоли, если не происходит внепечёночного венозного шунтирования крови.

Гепатоцеллюлярная карцинома нечувствительна к лучевой терапии.

Результаты эмболизации неоднозначны. У одних больных она не даёт существенного эффекта, у других позволяет продлить жизнь. Прогноз зависит от формы опухоли, её размеров, прорастания в воротную вену, наличия асцита и желтухи. Опухоли, не имеющие капсулы, устойчивы к эмболизации. Этот метод лечения наиболее эффективен при карциноидных опухолях печени, при которых удаётся достичь значительного клинического улучшения и уменьшения их размеров.

Йодированное масло

Йодолипол, представляющий собой йодированное масло макового семени, сохраняется в опухоли в течение 7 сут и более после введения его в печёночную артерию, но не задерживается в здоровой ткани. Йодолипол применяют для диагностики опухолей очень малых размеров. Степень контрастирования опухоли и его продолжительность - важный прогностический фактор. Йодолипол используют для избирательной доставки в опухоль липофильных цитостатиков - эпирубицина, цисплатина или ¹³¹I-йодолипола. Эти препараты увеличивают продолжительность жизни больных, при этом существенной разницы в эффективности между ними нет. Препараты можно повторно вводить через 3-6 мес. Такая терапия эффективна при небольших опухолях.

Артериальная эмболизация йодолиполом в сочетании с химиопрепаратом может служить адъювантной терапией после резекции печени. Несмотря на улучшение состояния больных, метод не позволяет уменьшить частоту рецидивов и продлить жизнь больных.

К сожалению, жизнеспособные опухолевые клетки часто остаются внутри опухоли и в окружающей её ткани, поэтому полное излечение невозможно.

Чрескожная инъекция этилового спирта

Лечить небольшие (диаметром не более 5 см) опухолевые узлы, если их не более трёх, можно чрескожным введением в них неразведённого спирта под визуальным контролем при УЗИ или КТ. Такое лечение можно проводить амбулаторно. Препарат вводят 2 раза в неделю по 2-12 мл. Курс лечения включает от 3 до 15 процедур. При больших опухолях возможно однократное введение 57 мл спирта под общей анестезией. Однако при далеко зашедшем циррозе печени такое лечение не рекомендуется. Спирт вызывает тромбоз артерий, питающих опухоль, её ишемию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Метод применяют только при инкапсулированных опухолях. В редких случаях отмечается полный некроз опухоли. Эффективность лечения контролируют с помощью МРТ.

Этанол можно вводить перед предстоящей резекцией печени, а при рецидивах опухоли введение можно повторять. Алкоголизацию применяют при наличии множественных опухолевых очагов, а также для остановки кровотечения при разрыве опухоли.

Чрескожные инъекции этанола при гепатоцеллюлярной карциноме

• Опухоли диаметром не более 5 см
• Не более трёх опухолевых очагов
• Местная анестезия
• Визуальный контроль с помощью УЗИ или КТ
• Введение 2-12 мл неразведённого этанола

Побочные эффекты аналогичны наблюдающимся после эмболизации. Трёхлетняя выживаемость у больных циррозом печени группы А по Чайлду составляет 71%, у больных группы В - 41%.

Применение меченых антител

Радиоизотоп, связанный с моноклональными антителами к антигенам на поверхности опухолевой клетки, вводят внутривенно или в печёночную артерию. Конъюгируя с такими антителами, противоопухолевые средства, например ¹³¹I-ферритин, можно избирательно доставить их в опухолевую ткань. В настоящее время отсутствуют убедительные данные об эффективности такого метода лечения.

Иммунотерапия

Рост опухоли может быть обусловлен неспособностью организма хозяина обеспечивать иммунный ответ, достаточный для лизиса значительного количества опухолевых клеток. Стимуляция иммунного ответа аутологичными лимфокинактивированными клетками-киллерами в сочетании с интерлейкином-2 вызывает лизис опухоли. Лечение хорошо переносится, но его эффективность пока не доказана.

Применение гормональных препаратов

Экспериментальными исследованиями показано, что мужские и женские половые гормоны влияют на химически индуцированные карциномы. У больных гепатоцеллюлярной карциномой на поверхности опухолевых клеток имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов. Имеется сообщение о том, что тамоксифен (10 мг 2 раза в сутки) значительно повышает выживаемость больных с гепатоцеллюлярной карциномой, однако дальнейшие исследования не подтвердили этого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]