Герпес глаз: симптомы

Простой герпес век

Простой герпес век по клинической картине обычно не отличается от групповых герпетических высыпаний в других отделах кожи лица (около крыльев носа, вокруг отверстия рта л т. д.).

Высыпанию обычно предшествуют общие явления в виде озноба, головной боли, повышения температуры тела. Этому сопутствуют и местные симптомы (жжение, иногда зуд кожи век), вслед за чем возникают пузырьки сероватого цвета, являющиеся результатом отслоения покровного эпителия кожи за счет экссудативного выпота. Пузырьки обычно находятся на гиперемированной основе кожи, группируясь по нескольку штук, иногда сливаясь. Через несколько дней после возникновения содержимое пузырьков мутнеет, затем образуются корочки, которые исчезают, не оставляя после себя на коже рубцов. При рецидиве герпеса пузырьки обычно возникают в том же месте. Если герпетический дерматит протекает одновременно с заболеванием самого глазного яблока, это способствует этиологической диагностике глазного процесса.

Герпетический конъюнктивит

Герпетический конъюнктивит чаще возникает у детей и не имеет постоянных, патогномоничных для герпеса признаков, отличаясь полиморфизмом симптоматики. Известны катаральная клиническая форма конъюнктивита, фолликулярная форма, сходная с аденовирусным конъюнктивитом, и пленчатая. Не исключено смешанное вирусное инфицирование конъюнктивы, чем объясняется разнообразие клинической картины. Окончательный диагноз устанавливают путем цитологического и иммунофлюоресцентного исследований, после чего проводят соответствующую терапию. Герпетический конъюнктивит отличается вялым течением, склонностью к рецидивам.

В настоящее время наиболее полно изучена клиническая картина герпетических кератитов. Они составляют 20% от всех кератитов, а в детской офтальмологической практике даже 70%. Герпетический кератит в отличие от некоторых других вирусных заболеваний развивается у животных (обезьяны, кролики, крысы), что позволяет проводить экспериментальные исследования по изучению данной патологии. Кератит может быть первичным и послепервичным. У новорожденных обычно имеются антитела к вирусу простого герпеса, получаемые во внутриутробном периоде через плаценту и после рождения ребенка через молоко матери. Таким образом, новорожденный, если он не инфицировался в антенатальном периоде или при рождении, в известной мере защищен от герпетической инфекции пассивным, переданным ему матерью иммунитетом. Этот иммунитет охраняет его от инфекции в течение 6-7 мес. Но после указанного срока все люди, как правило, инфицируются вирусом простого герпеса, что происходит незаметно. Инфекция попадает к ребенку воздушно-капельным путем, через поцелуи взрослых, посуду. Инкубация составляет 2-12 дней. Первичная герпетическая инфекция в 80-90% случаев протекает бессимптомно, но может привести к тяжелым заболеваниям кожи, слизистых оболочек, глаза вплоть до вирусной септицемии с явлениями цианоза, желтухи, менингоэнцефалита.

Первичный герпетический кератит

Первичный герпетический кератит составляет 3-7% от герпетических поражений глаз. Поскольку у заболевшего ребенка титр антител к вирусу простого герпеса весьма невелик, заболевание протекает очень тяжело. Процесс начинается чаще в центральных отделах роговицы, трофика которых является несколько пониженной по сравнению с периферическими отделами, прилежащими к краевой петлистой сосудистой сети и вследствие этого находящимися в лучших условиях питания. Кератит протекает с изъязвлением ткани роговицы, ранней и обильной васкуляризацией, после чего остается выраженное помутнение роговой оболочки.

В возрасте 3-5 лет у детей появляется иммунитет к вирусу простого герпеса, и инфекция переходит в латентное состояние, сохраняясь в организме всю жизнь. В дальнейшем под действием разнообразных факторов возникают обострения заболевания. К таким факторам относится любая инфекция, чаще вирусная (остров респираторное заболевание, грипп, парагрипп), переохлаждение, интоксикация, травма. Эти состояния вызывают снижение напряжения противовирусного иммунитета, и заболевание рецидивирует. Оно может иметь различные клинические проявления (герпес губ, стоматит, энцефалит, вульвовагинит, цервицит, конъюнктивит, кератит). Такой кератит, возникший на фоне латентно протекающей герпетической инфекции, носит название послепервичного. При этом заболевший не обязательно в прошлом перенес первичный герпетический кератит. Герпетическая инфекция у него могла иметь иную локализацию. Но если кератит развился после первичного герпетического инфицирования на фоне имеющегося нестойкого иммунитета, то он уже относится к категории послепервичных кератитов.

Очень редко процесс ограничивается единственной вспышкой. Чаще всего он рецидивирует 5-10 раз. Рецидивы цикличны, возникают в том же глазу, на том же месте или рядом со старым очагом. Иногда рецидиву предшествует травма глаза. Очень часто очередное обострение совпадает с повышением температуры тела, кашлем, насморком. Это должно быть учтено при постановке диагноза. Рецидивы сильно ухудшают течение кератита и прогноз,. поскольку после каждого из них на роговице остается помутнение.

Собирая анамнез, следует задать больному вопрос, не наблюдалось ли у него перед заболеванием глаза катаральное состояние верхних дыхательных путей. Надо установить, не бывает ли у пациента частых герпетических высыпаний на коже, во рту, в полости носа.: Этот факт также помогает диагностике герпетического кератита» свидетельствуя о низком напряжении противовирусного иммунитета.

Перед тем как сосредоточить внимание на состоянии больного глаза, необходимо обследовать кожу и слизистые оболочки, выяснить, нет ли где-либо на них проявления герпетического инфицирования, что нередко сочетается с герпесом глазного яблока и его придаточного аппарата. В настоящее время выделены два штамма-герпеса. Первый - оральный - обусловливает высыпание герпетических элементов на лице, в области губ, носа. Второй - генитальный - поражает область гениталий, зону анального отверстия. При осмотре заболевшего следует избегать ложной стыдливости и поинтересоваться состоянием всех подозрительных участков кожи и слизистых оболочек, имея в виду, что герпетические высыпания располагаются главным образом вокруг естественных отверстий, в тех местах, где слизистая оболочка переходит в кожу.

Переходя к анализу состояния заболевшего глаза, следует помнить, что герпетические кератиты большей частью бывают односторонними. Несмотря па то что герпетическая инфекция распространена по всему организму и локализуется, в частности, в тканях здорового глазного яблока, о чем свидетельствуют характерные цитологические изменения конъюнктивы здорового глаза и положительная реакция иммунофлюоресценции с герпетическим антигеном, реализация патогенных свойств инфекции происходит лить на одной стороне. Однако иногда кератит носит двусторонний характер. Чем это обусловлено, неизвестно. Не исключена связь с более вирулентным штаммом вируса простого герпеса или недостаточным напряжением противовирусного иммунитета, что позволяет инфекции реализовать свои патогенные свойства в роговице обоих глаз. Вирусному кератиту свойственно резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговой оболочки, что вызывается нейротропными особенностями вируса простого герпеса.

Факт снижения или полного отсутствия чувствительности ткани при герпетическом кератите можно объяснить на основании оригинальных находок при биомикроскопическом исследовании. Осмотр роговой оболочки при прямом фокальном освещении и расширенной осветительной щели дает возможность получить оптическую призму роговицы; в ней выявляются утолщение нервных стволиков, покрытых миелиновой оболочкой, их четкообразный вид. В совокупности с понижением или отсутствием чувствительности ткани это позволяет констатировать неврит или периневрит стволиков длинных и коротких цилиарных нервов, ведающих чувствительностью и трофикой роговицы. Объективная гипостезия роговицы сопровождается субъективной гиперестезией.

Послепервичный герпетический кератит

Послепервичный герпетический кератит отличается малым количеством новообразованных сосудов и даже полным их отсутствием. При первичном герпетическом кератите, характеризующемся распадом ткани роговицы, может быть обильная неоваскуляризация. Следует подчеркнуть вялое течение воспалительного процесса, весьма замедленную регенерацию пострадавшей ткани. Обычно острое начало не соответствует ригидному фону течения заболевания. Перечисленные общие и местные признаки, характеризующие герпес роговицы, позволяют поставить правильный диагноз.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Герпес роговой оболочки

Как известно, герпес роговой оболочки может протекать в различных клинических вариантах, от чего в значительной степени зависит исход процесса. Тщательный осмотр пораженной роговой оболочки дает возможность отнести герпетический кератит к следующим, наиболее часто встречающимся клиническим формам. Приводимые ниже сведения удобно использовать, особенно при работе в широкой поликлинической сети.

При поверхностной форме кератита процесс локализуется в эпителиальном слое роговой оболочки. Здесь в основном проявляется эпителиопатическое действие вируса простого герпеса. Инфильтраты в виде серых точек чередуются с буллезпымн элементами, локализуясь в местах окончания нервных стволиков роговицы.

Иногда отслаивается эпителиальный пласт в процессе мигательных движений век скручивается в своеобразную нить, на каком-то участке прикрепляясь к эрозированной поверхности роговицы. При этом развивается клиническая форма довольно редко встречающегося нитевидного-филиформного кератита. Эрозии роговицы, которые остаются после вскрытия пузыревидного эпителиального элемента, заживают крайне медленно и часто рецидивируют. Практические врачи хорошо знают клиническую форму древовидного или кустовидного герпетического кератита. Он получил название из-за весьма своеобразного вида эрозии эпителия роговицы, которая напоминает ветвь куста или дерева. Это связано с тем, что инфильтрация в пораженной роговой оболочке располагается по ходу воспаленных нервных стволиков. Именно здесь появляются буллезные элементы эпителия, очень скоро вскрывающиеся и приводящие к образованию эрозии ветвистого вида, поскольку нервные стволы роговицы сами ветвятся.

Несмотря на то, что древовидная форма по своим клиническим проявлениям близка к герпесу роговицы поверхностной локализации, она несет в себе элементы и более глубокого внедрения инфекции. Это выражается в отеке стромы роговицы, окружающей древовидную эрозию, и появлении складчатости десцеметовой оболочки. Классической формой глубокого герпетического кератита является дисковидный кератит. Он развивается при внедрении вируса простого герпеса в строму роговой оболочки извне или гематогенным путем. Инфильтрация занимает центральную оптическую зону роговицы, имеет форму диска, в связи с чем данная форма получила название дисковидной. Диск обычно резко очерчен, четко ограничен от здоровой ткани роговицы, расположен и ее средних слоях. Иногда он окружен двумя-тремя кольцами инфильтрированной ткани. Кольца разделены светлыми промежутками. Наблюдается отек роговицы над зоной локализации диска вплоть до образования довольно значительных пузырей. Те же изменения испытывает и эндотелий задней поверхности роговой оболочки.

Толщина роговицы в зоне поражения увеличивается. Иногда утолщение бывает столь значительным, что оптический срез роговой оболочки меняет свою форму. Переднее ребро такого среза проминирует кпереди, а заднее значительно выстоит в переднюю камеру глаза. Процесс сопровождается появлением выраженных складок десцеметовой оболочки. Со временем при дисковидном кератите в роговице может появиться скудная глубокая васкуляризация. Исход процесса в плане восстановления нормальной остроты зрения редко благоприятен.

В тех случаях, когда герпетический инфильтрат роговицы изъязвляется, возникает язва роговицы ригидного течения, часто с фестончатыми краями, носящая название ландкартообразной. Заживление такой язвы происходит крайне медленно.

Метагерпетический кератит

Особо следует остановиться на клинической картине метагерпетического кератита. Метагерпетический кератит - это своеобразная переходная форма процесса, которая на фоне ослабленной сопротивляемости организма и ослабленного иммунитета роговицы развивается из любого клинического проявления вирусного герпетического кератита. Чаще всего заболевание возникает на фоне древовидного или ландкартообразного кератита. По виду поражения метагерпетическая форма напоминает герпетический ландкартообразный кератит, но метагерпетическая язва более глубокая. Роговица вокруг нее инфильтрирована, утолщена, эпителий на этом фоне отечен и буллезно приподнят. Процессу большей частью сопутствует иридоциклит.