Гнойный сальпингит - Диагностика

При влагалищном исследовании больных острым гнойным сальпингитом не всегда удается получить объективную информацию из-за резкой болезненности и защитного напряжения мышц живота. Тем не менее наиболее типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации боковых и заднего сводов.

Считают, что критериями острого воспаления органов малого таза являются повышение температуры, увеличенное СОЭ и появление С-реактивного белка.

Диагностика острого гнойного сальпингита должна базироваться на выявлении следующих трех обязательных признаков:

• болей в животе;
• чувствительности при движении за шейку матки;
• чувствительности в области придатков в сочетании по крайней мере с одним из следующих дополнительных симптомов:
  • температура, превышающая 38 градусов;
  • лейкоцитоз (выше 10,5 тыс.);
  • гной, полученный при пункции заднего свода;
  • наличие воспалительных образований при бимануальном или ультразвуковом исследовании;
  • СОЭ>15мм/ч.

Симптомы острого гнойного сальпингита подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в периферической крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка.

Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса (на стадии гнойного сальпингита) и раннее начало адекватной терапии. Кроме клинико-лабораторных методов исследования, важное значение имеет идентификация возбудителя. Материал для исследования необходимо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достоверно исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии.

Недостаточная информативность пальпаторных данных при остром гнойном воспалении существенно не дополняется при ультразвуковом исследовании.

Эхографическими признаками острого гнойного сальпингита являются «расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся снижением эхогенности, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечается скопление свободной жидкости».

Считают, что трансвагинальная эхография обеспечивает лучшую детализацию в оценке изменений у пациенток с сальпингоофоритом, выявляя «ненормальности», которые не были замечены при трансабдоминальной эхографии, в 71% случаев.

Однако, в отличие от сформировавшихся воспалительных образований, при гнойном сальпингите эхоскопические признаки не всегда информативны, так как при начальных признаках воспаления незначительно измененные трубы не всегда достаточно четко визуализируются, и приходится больше ориентироваться на клиническую картину и результаты пункции.

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при неосложненных формах гнойного воспаления, особенно гнойном сальпингите, является пункция заднего свода влагалища. Этот метод диагностики позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и исключить другую ургентную ситуацию, например, внематочную беременность, апоплексию яичника.

В настоящее время общепризнано, что лапароскопия обладает наиболее выраженной диагностической ценностью, именно поэтому она является «золотым стандартом» диагностики и лечения больных неосложненными формами гнойного воспаления.

При лапароскопии клинический диагноз острого сальпингита был подтвержден в 78,6% случаев, при этом идентифицирована полимикробная этиология гнойного воспаления.

Существуют два фактора, ограничивающих применение метода: высокая стоимость и риск, связанный с проведением процедуры. Метод, безусловно, показан при обследовании пациенток, находящихся в шоковом состоянии, при отсутствии в анамнезе половых контактов или неуверенности в диагнозе.

Дифференциальная диагностика гнойного сальпингита

Прежде всего острый сальпингит следует дифференцировать с острым аппендицитом. Для острого аппендицита не характерна связь заболевания с перечисленными ранее провоцирующими, генитальными и экстрагенитальными факторами риска развития воспалительных процессов внутренних половых органов; заболевание возникает внезапно.

Ранним признаком острого аппендицита является приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка, чаще выше его (в эпигастрии). Несколько позже боль сосредоточивается в области слепой кишки. В отличие от острого воспаления придатков боли никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Появляются тошнота и рвота, чаще повторная, хотя отсутствие последней и не исключает наличия острого аппендицита. Стул и отхождение газов обычно задерживаются. Понос наблюдается редко. Многократный стул (по 10-15 раз), тем более с тенезмами, для острого аппендицита не характерен.

Температура тела повышается до 37,8-38,7°С. Как и при всяком другом остром заболевании брюшной полости, большое значение имеют три критерия: состояние пульса, языка и живота. При остром аппендиците пульс в первые сутки стабильно учащается до 90-100 уд./мин, язык вначале бывает обложен и влажен, но скоро становится сухим. Естественно, решающее значение имеет исследование живота. Место наибольшей болезненности в известной степени зависит от локализации отростка. У большинства больных легкое постукивание пальцами по брюшной стенке помогает установить место локализации болей. Ощупывание живота лучше производить не кончиками пальцев и даже не пальцами, а «плоской рукой», потому что логично искать не болезненную точку, а болезненную область без четко выраженных границ. При остром аппендиците решающее значение имеют симптомы Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Резкая болезненность обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограниченном участке. В начальных стадиях симптом Щеткина-Блюмберга появляется в правой подвздошной области, а по мере распространения процесса обнаруживается и слева, а также в верхних отделах живота.

При гинекологическом пельвиоперитоните также присутствуют симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц живота, однако локальные симптомы менее выражены.

Лабораторные данные не являются специфическими для острого аппендицита, поскольку они отражают наличие патологического очага и интенсивность воспаления. Однако при исследовании крови, в отличие от гнойного сальпингита, при остром аппендиците отмечается почасовое нарастание количества лейкоцитов, лейкоцитоз может достигать 9-12 тыс.

Практическому врачу часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острым сальпингитом и эктопической беременностью, особенно в случае формирования заматочных гематом и их нагноения, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание.

Отличительными особенностями эктопической беременности являются следующие симптомы:

• практически у всех больных имеются нарушения менструального цикла - чаще задержка менструации, сменяющаяся длительными кровянистыми выделениями мажущего характера; при этом у пациенток могут появляться сомнительные и вероятные признаки беременности;
• боли имеют характерную иррадиацию в прямую кишку;
• часто наблюдается периодическое кратковременное нарушение сознания (головокружение, обморок и т.д.), ошибочно связываемое, как правило, с возможной маточной беременностью или бытовыми факторами;
• у больных с эктопической беременностью отсутствуют клинические и лабораторные признаки острого воспаления, при этом практически у всех них имеются симптомы хронического сальпингоофорита.

Проведению дифференциального диагноза помогает определение хорионического гонадотропина в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов), а также у ряда женщин применение эхоскопии (визуализация децидуально трансформированного эндометрия или плодного яйца вне матки). В сомнительных случаях рекомендуется пункция заднего свода влагалища или лапароскопия.

Редко острый гнойный сальпингит приходится дифференцировать с острым холециститом.

В 1930 году Фитц-Хаг-Куртис впервые описал серию наблюдений за пациентками, подвергшимися лапаротомии по поводу острого холецистита (позднее у всех установлен диагноз гонококкового перигепатита). В настоящее время известно, что подобное поражение могут вызывать также и хламидии. J. Henry-Suchet (1984) считает перигепатит одним из характерных признаков острого гонорейного и хламидийного сальпингита. При этом гинекологическим больным нередко ошибочно устанавливают диагноз холецистита и проводят его лечение.

[1], [2], [3], [4], [5]