Головные боли

«Головная боль» - это десятки разных состояний. Большинство - первичные (мигрень, головная боль напряжения, кластерная и другие тригеминально-вегетативные цефалалгии), меньшая часть - вторичные (связаны с инфекцией, кровоизлиянием, нарушениями внутричерепного давления, лекарственной перегрузкой и т. д.). Золотой стандарт классификации - ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders), где для каждого типа прописаны позитивные критерии (то есть диагноз ставится по наличию признаков, а не «по исключению»). Это позволяет избегать лишней визуализации и одновременно не пропускать опасные причины. [1]

Руководство NICE для пациентов старше 12 лет предлагает практичную схему первичной диагностики и ведения мигрени, головной боли напряжения, кластерной боли и головной боли, связанной с избыточным приёмом лекарств. В нём есть таблицы признаков, кому и когда нужна профилактика, а также когда не надо делать нейровизуализацию «для успокоения». [2]

Для скрининга опасных причин удобно использовать «красные флаги» по расширенной памятке SNNOOP10 (системные симптомы, неврологический дефицит, «громоподобное» внезапное начало, изменение паттерна и др.). Наличие флагов повышает вероятность вторичной головной боли и требует прицельной диагностики. [3]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Скорая/неотложная диагностика нужна, если:

• боль возникла внезапно и стала «самой сильной в жизни»;
• есть лихорадка/инфекция с ригидностью затылка;
• появились очаговые неврологические симптомы (слабость, онемение, нарушение речи/зрения), судороги;
• боль резко усиливается при кашле/натуживании, особенно с утренними «затмениями» зрения;
• боль «другая» у человека старше 50 лет;
• боль после травмы головы или на фоне антикоагулянтов.

Это универсальные красные флаги вторичных головных болей. «Громоподобная» боль особенно опасна - требуется исключение субарахноидального кровоизлияния и тромбозов. [4]

Как отличить основные первичные головные боли

Таблица 1. Три самые частые первичные головные боли

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ)

Частый «скрытый саботажник»: регулярный приём симптоматических препаратов «слишком часто» поддерживает хроническую боль. Критерии ICHD-3: ≥15 дней головной боли/месяц у человека с исходной первичной головной болью плюс регулярная перегрузка острыми лекарствами >3 месяцев (для триптанов/опиоидов/комбинированных - обычно ≥10 дней/мес.; для простых анальгетиков - ≥15 дней/мес.). Ключ к улучшению - планируемое сокращение/отмена избыточных «обезболов» и переход на профилактику. [8]

ЛИГБ часто встречается у пациентов с хронической мигренью и ГБН, ухудшает ответ на профилактику и повышает медицинские расходы; важно заранее обсуждать «допустимые дни» острых лекарств (обычно ≤2 дней в неделю). [9]

Диагностика: что делает врач

1. Подробный анамнез: частота/длительность, триггеры, связь с физнагрузкой/наклонами, тошнота/фото- и фонофобия, аура, «лекарственные дни». 2) Неврологический осмотр + проверка «красных флагов». 3) Визуализация/анализы - по показаниям, а не «на всякий случай». 4) Классификация по ICHD-3 (позитивные критерии). Такой алгоритм снижает гипердиагностику «синусной» боли и ненужные КТ/МРТ. [10]

Мигрень - острое лечение: что и когда принимать

Базовый принцип - ранно и достаточной дозой.

• Первая линия: НПВС (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, диклофенак калия и др.) - рано в фазе боли. Добавляйте противорвотное при тошноте. [11]
• Если НПВС не хватает или есть противопоказания - триптаны (при отсутствии кардиоваскулярных рисков); можно комбинировать с НПВС для предотвращения рецидива. [12]
• При противопоказаниях к триптанам или их плохой переносимости - препараты новых классов: гепанты (уброгепант, римегепант) и дитан лазмидитан (в день приёма нельзя водить автомобиль). [13]
• Нейромодуляция как дополнение (удалённая электрическая стимуляция и др.) может снизить потребность в таблетках у части людей. [14]

Практический нюанс: заранее иметь «план шага 2» (что делать, если первая доза не помогла) и правильную форму (таблетка/спрей/подкожная), особенно при сильной тошноте. Рекомендации согласованы в международных обзорах и практических гайдлайнах. [15]

Таблица 2. Острый алгоритм при мигрени

Мигрень - профилактика: что нового в 2024-2025

Традиционные варианты (бета-блокаторы, топирамат, валпроат - по показаниям, ботулинический токсин при хронической форме) остаются рабочими. В 2024 году Американское общество по головной боли официально признало терапии, нацеленные на путь CGRP, вариантом первой линии профилактики у взрослых - без обязательной «неудачи» старых классов. Решение принимают по эффективности, переносимости, образу жизни и доступности терапии. [17]

Таблица 3. Профилактика мигрени: «кто кому подходит»

Головная боль напряжения (ГБН): просто - не значит «легкомысленно»

Острая терапия: ацетилсалициловая кислота, парацетамол или НПВС с учётом рисков; опиоиды - не рекомендуются. Профилактика хронической ГБН: амитриптилин как препарат первой линии; доказаны и немедикаментозные методы (релаксация, когнитивно-поведенческие подходы, выстраивание сна и активности). У части пациентов полезна акупунктура курсом. [19]

Долгосрочно важнее всего режим: сон, перерывы в работе за компьютером, регулярная физическая активность. При мышечно-фасциальном компоненте помогают упражнения и эргономика рабочего места. [20]

Кластерная головная боль: быстрый и точный план

Для купирования приступа наилучшие доказательства имеют 100% медицинский кислород с потоком не менее 12 л/мин в течение ~15 минут и суматриптан 6 мг подкожно (или назальный золмитриптан при отсутствии противопоказаний). Для профилактики серий - верапамил с титрацией под контролем ЭКГ; на старте серии часто применяют кортикостероиды как «мост». Это позиции Европейской академии неврологии 2023 года. [21]

Менструальная, вестибулярная и «синусоподобная» мигрень - нюансы

• Менструально-связанная мигрень: верификация по дневнику на 2 цикла; варианты - НПВС «пери-менструально», триптаны короткими курсами, профилактика по общим правилам. [22]
• Вестибулярная мигрень: эпизоды головокружения с мигренозными признаками, лечится по принципам мигрени (купирование + профилактика), с добавлением вестибулярных стратегий. (См. локальные клин. рекомендации.)
• «Синусная» боль: у многих самодиагностированных «синуситов» на деле мигрень; необходимость антибиотиков при риносинусите - только по чётким критериям длительности/«второй волны»/лихорадки. [23]

Нарушения внутричерепного давления: когда наклоны и натуживание усиливают боль

• Идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH): распирающие утренние боли, хуже при кашле/наклонах, транзиторные «затмения» зрения; цели - защита зрения и снижение ВЧД. Базис: снижение массы тела, ацетазоламид; по показаниям - офтальмонейрохирургия. [24]
• Спонтанная ликворная гипотензия (SIH): резкое усиление боли в вертикальном положении и облегчение лёжа; МРТ мозга с контрастом + оценка позвоночника; первой линией лечения считается эпидуральная «кровяная заплата» (желательно рано), при необходимости - таргетирование места утечки. [25]

Таблица 4. Боль при наклоне: как заподозрить нарушения ликвора

Немедикаментозные методы с доказательной базой

• Поведенческие вмешательства: когнитивно-поведенческая терапия, релаксация, майндфулнесс - снижают частоту приступов и дистресс, особенно при коморбидной тревоге/депрессии. [28]
• Сон: систематические обзоры показывают, что улучшение сна (включая КБТ-бессонницы) уменьшает выраженность симптомов; сон - важная «мишень». [29]
• Физическая активность: аэробные нагрузки/йога/силовые протоколы уменьшают частоту и инвалидизацию при мигрени; универсальной «лучшей» формы нет - важна регулярность. [30]
• Практический минимум: дневник головной боли, режим сна, ограничение «быстрых» углеводов и избытка кофеина/алкоголя, умеренная регулярная активность, работа со стрессом. [31]

Особые группы: беременность, лактация, пожилые, коморбидность

В беременности/лактации список безопасных средств сужается, растёт роль немедикаментозных подходов и локально безопасных лекарств по назначению. В пожилом возрасте - выше риски взаимодействий/побочных эффектов; стартовать с низких доз, титровать медленно. При сердечно-сосудистых рисках отдают предпочтение схемам без сосудосуживающих средств (например, гепанты вместо триптанов) и немедикаментозным методам. (Сверяйтесь с локальными протоколами и рекомендациями лекарственного надзора.) [32]

Частые вопросы

• Когда начинать профилактику мигрени?

Часто - при ≥4 днях мигрени в месяц, тяжёлых приступах или противопоказаниях/неэффективности острого лечения; теперь можно рассматривать CGRP-терапии как первую линию наряду с «классикой». [33]

• Почему обезболивающие работают всё хуже?

Возможна ЛИГБ - слишком частое использование острых средств поддерживает хроническую боль. Решение: ограничение «таблеточных дней», переход к профилактике под контролем врача. [34]

• Нужно ли делать МРТ всем с головной болью?

Нет. При типичных первичных болях и нормальном осмотре рутинная нейровизуализация не требуется; она нужна при «красных флагах». [35]

Быстрый пошаговый алгоритм для пациента

Таблица 5. Что делать «здесь и сейчас»