Височная боль

Височная боль - это головная боль, которая ощущается преимущественно в области одного или обоих висков. Она может быть проявлением первичных головных болей (головная боль напряжения, мигрень) или «маской» вторичных причин - от проблем височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и зубочелюстных мышц до воспаления височной артерии у людей старше 50 лет. Ключ - не столько локализация, сколько сочетание симптомов, триггеров и «красных флагов». [1]

Чаще всего височная боль относится к головной боли напряжения: тупая, «стягивающая», двусторонняя, усиливается к концу дня и при стрессах. На втором месте - мигрень, которая может отдавать в висок, быть пульсирующей, усиливаться при физической активности и сопровождаться тошнотой, светобоязнью и шумобоязнью. Отличить эти варианты важно, потому что стратегии купирования и профилактики различаются. [2]

Существенную долю «височных» болей дают болевые синдромы ВНЧС и жевательных мышц: боль локализуется в виске и около уха, нередко есть щелчки сустава, усталость челюстей, болезненность при жевании. Это не «неврит» и не «перекос прикуса» в бытовом смысле, а сложный мышечно-суставной болевой синдром с доказанной эффективностью немедикаментозной терапии (упражнения, физиотерапия, обучение, когнитивно-поведенческие подходы). [3]

Иногда височная боль - часть «тригеминальных вегетативных цефалалгий», чаще всего кластерной головной боли: это резкая, односторонняя боль вокруг глаза и виска, приступами по 15-180 минут, с покраснением глаза, слезотечением, заложенностью носа с той же стороны; больной не может лежать спокойно. В таком случае работают совсем другие подходы (кислород, инъекционный суматриптан, профилактика верапамилом), а простые анальгетики бесполезны. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Есть симптомы, при которых височная боль требует немедленной диагностики. Это внезапная «громоподобная» боль (достигает максимума за час), неврологический дефицит, лихорадка с ригидностью затылка, боль после травмы головы, новая сильная боль у беременных, онкологических и иммунокомпрометированных пациентов, а также резкая смена привычного характера боли. В этих сценариях показана срочная визуализация и маршрутизация по алгоритмам неотложной неврологии. [5]

Отдельный «красный флаг» у людей старше 50 лет - подозрение на гигантоклеточный артериит (височный артериит): новая односторонняя височная боль, болезненность или утолщение височной артерии, болезненность кожи головы, перемежающаяся «усталость» челюсти при жевании (клаудикация), снижение зрения или «вспышки». Здесь важны быстрые анализы (СОЭ, С-реактивный белок, тромбоциты) и начало стероидов без задержки, чтобы предотвратить слепоту; в большинстве современных рекомендаций ультразвук височных/подмышечных артерий - метод первой линии. [6]

Редкие, но важные причины височной боли - расслоение сонной артерии (обычно односторонняя боль/шейная боль + неврологические симптомы), герпес-зостер на ветвях тройничного нерва, орбитальные и внутричерепные осложнения синусита. Любая височная боль с падением зрения, двоением, асимметрией глазной щели, отёком век - повод для срочной оценки ЛОР/офтальмолог-невролог. [7]

Наконец, хроническая почти ежедневная височная боль часто поддерживается избыточным приёмом обезболивающих (головная боль от чрезмерного употребления лекарств). Она возникает на фоне приёма острых средств «через день и чаще» месяцами и требует перестройки режима и профилактической терапии, а не усиления анальгетиков. [8]

Частые причины височной боли: как отличить

Головная боль напряжения. Тупая, «стягивающая» или «как обруч», чаще двусторонняя, без выраженной тошноты и рвоты. Усиливается при стрессах, длительном сидении, недосыпе, обезвоживании; проходит после отдыха и приёма нестероидных противовоспалительных средств. Неврологического дефицита нет, визуализация не требуется при типичной картине без «красных флагов». [9]

Мигрень. Пульсирующая боль средней/высокой интенсивности, хуже при движении, с тошнотой, светобоязнью и шумобоязнью, иногда с аурой; нередко локализуется во лбу и виске. Работает принцип «раньше - лучше»: начать острую терапию в первые часы (нестероидные противовоспалительные средства, затем триптаны; альтернативы - гепанты или лазмидитан при противопоказаниях к триптанам). Опиоиды не рекомендуются. [10]

Боль при ВНЧС и жевательных мышцах. Боль в виске вокруг суставной головки, щелчки/заклинивания, утренняя скованность, «усталость челюстей». Доказательно помогают обучение, упражнения для челюсти, постуральные и дыхательные техники, мануальная терапия у подготовленного специалиста, когнитивно-поведенческие методы; инвазивные и «жёсткие» стоматологические вмешательства показаны редко. [11]

Кластерная головная боль (и другие тригеминальные вегетативные цефалалгии). Резкая, «жгучая» односторонняя боль вокруг глаза/виска с вегетативными признаками на той же стороне (слёзы, покраснение глаза, заложенность носа), приступ 15-180 минут, серии приступов неделями-месяцами. Лучшие острые средства - кислород 100% ≥12 л/мин через маску и инъекционный суматриптан; профилактика - верапамил (с контролем ЭКГ), краткий «мост» стероидами на старте. Простые анальгетики и опиоиды неэффективны. [12]

Невралгии (например, ушно-височного нерва). Короткие «электрические» прострелы строго в виске, болезненность точки выхода нерва. Диагноз клинический, лечат адресно (локальные блокады, иногда ботулинотоксин или нейромодуляция у рефрактерных). Важно отличать от мигрени и ВНЧС. [13]

Диагностика: что делает врач

Первый шаг - подробный опрос: начало (внезапно/постепенно), длительность и частота, триггеры (жевание, нагрузка, свет/запахи), сопутствующие симптомы (тошнота, слезотечение, заложенность носа, снижение зрения), ночные пробуждения, ответ на лекарства. Полезно вести «дневник головной боли» 6-8 недель: время, длительность, возможные провокаторы и принятые препараты - это облегчает дифференциальный поиск и настройку терапии. [14]

Физикальный осмотр включает неврологический скрининг, пальпацию височной мышцы и точки ушно-височного нерва, оценку ВНЧС (щелчки, амплитуда и боль при открывании рта), осмотр носа и глаз. При типичной первичной боли и отсутствии тревожных признаков визуализация не показана. Если признаки атипичны или появились «красные флаги» - алгоритм меняется в пользу срочных исследований. [15]

При подозрении на гигантоклеточный артериит у пациентов старше 50 лет оценивают СОЭ, С-реактивный белок и тромбоциты, осматривают/пальпируют височные артерии; в актуальных рекомендациях УЗИ височных/подмышечных артерий - первая линия визуализации. Биопсия височной артерии остаётся референс-методом, но старт глюкокортикоидов не откладывают до её проведения, если есть высокий риск потери зрения. [16]

Если клиника напоминает кластерную боль, диагноз - клинический по критериям МКГБ-3; при первом эпизоде и атипии может потребоваться МРТ для исключения «мимиков». Для хронических и частых болей важно исключить головную боль от чрезмерного употребления лекарств: ≥15 дней в месяц на фоне чрезмерного приёма простых анальгетиков или ≥10 дней/мес. на фоне приёма триптанов/опиоидов в течение ≥3 месяцев. [17]

Лечение: что действительно помогает

Головная боль напряжения и лёгкие приступы мигрени. Первая линия - нестероидные противовоспалительные средства или парацетамол в правильной дозе, принятые как можно раньше. Избегайте опиоидов. Для часто повторяющихся болей добавляют немедикаментозные методы: стабильный сон, питание по режиму, гидратацию, умеренную аэробную активность, техники релаксации и управления стрессом. [18]

Мигрень средней/высокой интенсивности. Если нестероидные противовоспалительные средства не помогают, используют триптаны (пероральные/назальные/подкожные в зависимости от тошноты и скорости нарастания боли). Для тех, кому триптаны противопоказаны или неэффективны, доступны гепанты и лазмидитан. В отделении неотложной помощи показаны парентеральные противорвотные и дексаметазон для профилактики рецидива; опиоиды избегают. [19]

Боль при ВНЧС. Основа - обучение и самопомощь (щадящая нагрузка на челюсти, «мягкая» диета на время боли), упражнения для челюсти и осанки, мануальные и миофасциальные техники у специалиста, когнитивно-поведенческие методы; доказательства высокого и среднего качества поддерживают эти подходы. Окклюзионные шины и инъекции применяют избирательно; «необратимые» стоматологические вмешательства (спиливание, агрессивные реконструкции) не рекомендуются. [20]

Кластерная головная боль. Для купирования приступов - кислород 100% с потоком ≥12 л/мин 10-15 мин через лицевую маску и/или 6 мг суматриптана подкожно; в профилактике - верапамил (под контролем ЭКГ), в начале цикла - «мост» стероидами. Простые анальгетики и опиоиды неэффективны и не показаны. При рефрактерном течении рассматривают дополнительные опции в специализированных центрах. [21]

Гигантоклеточный артериит. Немедленно начинают глюкокортикоиды (обычно преднизолон в высоких дозах; при угрозе зрения - пульс-терапия), параллельно проводят подтверждающие тесты (УЗИ/биопсия) и подключают стероид-сберегающую терапию по показаниям. Раннее лечение предотвращает необратимую потерю зрения. [22]

Самопомощь и профилактика

Поддерживайте «гигиену» триггеров: стабильный сон, регулярное питание без длинных промежутков, вода в течение дня, умеренная физическая активность. Делайте короткие перерывы каждый час, если работаете за компьютером: разминка для шеи и плеч, правило «посмотри вдаль». Эти простые шаги снижают нагрузку на мышечно-фасциальные структуры и частоту приступов. [23]

Отдельно для ВНЧС: временно избегайте жёсткой/липкой пищи, длительного жевания и широкого открывания рта; выполняйте назначенные упражнения для челюстей и осанки. При стрессах используйте дыхательные и релаксационные техники - они доказанно уменьшают интенсивность боли. При затяжной боли лучше ранний визит к специалисту, чем самоназначение процедур. [24]

Следите за частотой приёма острых препаратов. Если они нужны слишком часто (ориентиры: ≥15 дней/мес. для простых анальгетиков или ≥10 дней/мес. для триптанов/опиоидов на протяжении ≥3 месяцев), обсудите с врачом план «перезагрузки» и профилактики - это уменьшает частоту приступов и возвращает чувствительность к острым средствам. [25]

Запомните «красные флаги»: внезапная максимальная боль; новые сильные боли у людей старше 50 лет; боль с падением зрения, двоением, слабостью/онемением; выраженная лихорадка с ригидностью затылка; посттравматическая боль. В этих случаях - не ждать, а обращаться за срочной помощью. [26]

Таблица 1. Височная боль: быстрый дифференциальный поиск

Основано на современных руководствах по головной боли, ВНЧС, кластерной боли и гигантоклеточному артерииту. [27]

Таблица 2. Когда и какие исследования нужны

Суммировано по критериям уместности и актуальным рекомендациям. [28]

Таблица 3. Частые ошибки и как правильно

Подготовлено по руководствам неврологии, стоматологии и ревматологии. [29]

Ключевые выводы

Височная боль чаще обусловлена головной болью напряжения, мигренью или болевыми синдромами ВНЧС; реже - кластерной головной болью и воспалением височной артерии у людей старше 50 лет. Алгоритм простой: исключить «красные флаги», распознать тип боли по клинике, начать адресную терапию (НПВС/триптаны/гепанты при мигрени; немедикаментозные методы при ВНЧС; кислород и суматриптан при кластерной боли; стероиды и диагностика при подозрении на гигантоклеточный артериит). Следите за частотой приёма острых препаратов - иначе высок риск «лекарственной» головной боли. [30]