Ихтиозы

Х-сцепленный рецессивный ихтиоз

Х-сцепленный рецессивный ихтиоз (синоним: черный ихтиоз, ichthyosis nigricans). встречается с частотой 1:6000 у лиц мужского пола, тип наследования рецессивный, сцепленный с полом, полная клиническая картина наблюдается только у мужчин. Может существовать с рождения, но чаще появляется в первые недели или месяцы жизни. Кожа покрыта крупными, буроватыми, плотно прикрепленными толстыми чешуйками, локализующимися главным образом на передней поверхности туловища, голове, шее, сгибательной и разгибательной поверхностях конечностей. Нередко поражение кожи сопровождается помутнением роговицы, гипогонадизмом, крипторхизмом. В отличие от обычного ихтиоза отмечается более раннее начало заболевания, отсутствуют изменения ладоней и подошв, поражаются складки кожи, проявления заболевания более выражены на сгибательных поверхностях конечностей и на животе. Как правило, отсутствует фолликулярный кератоз.

Х-сцепленный рецессивный ихтиоз встречается реже, чем обычный и проявления заболевания могут быть сходны с наблюдающимися при обычном ихтиозе. Однако для этой формы ихтиоза характерен ряд отличительных клинических признаков. Дерматоз начинается в первые недели или месяцы жизни, но может существовать и с рождения. Кожа сухая, покрыта мелкопластинчатыми, иногда более крупными и толстыми, плотно прилегающими к поверхности, темно-коричневого, вплоть до черного цвета чешуйками. Процесс локализуется на туловище, особенно на разгибательных поверхностях конечностей. Ладони и подошвы не поражены, фолликулярный гиперкератоз отсутствует. Отмечается помутнение роговицы у 50 % больных и у 20 % - крипторхизм.

Патоморфология. Основным гистологическим признаком является гиперкератоз с нормальным или слегка утолщенным зернистым слоем. Роговой слой массивный, сетчатого строения, местами во много раз толще нормального. Зернистый слой представлен 2-4 рядами клеток, при электронно-микроскопическом исследовании в нем обнаруживают кератогиалиновые гранулы обычной величины и формы. Количество пластинчатых гранул снижено. Содержание меланина в базальном слое увеличено. Пролиферативная активность эпидермиса не нарушена, транзитное время несколько увеличено по сравнению с нормой. В дерме, как правило, изменения не обнаруживаются.

Гистогенез. Так же как и при обычной форме заболевания, при Х-сцепленном ихтиозе разбивается ретенционный гиперкератоз, однако происхождение его иное. Основным генетическим дефектом при этой форме ихтиоза является дефицит стеролсульфатазы (стероидной сульфатазы), ген которой расположен в локусе Xp22.3. Стероидная сульфатаза осуществляет гидролиз серных эфиров 3-бета-гидроксистероидов, включая сульфат холестерина и рад стероидных гормонов. В эпидермисе сульфат холестерина,. вырабатываемый из холестерина, находится в межклеточных промежутках зернистого слоя. За счет дисульфидных мостиков и поляризации липидов он принимает участие в стабилизации мембран. Его гидролиз способствует слущиванию рогового слоя, так как содержащиеся в этом слое гликозидаза и стеролсульфатаза участвуют в межклеточном сцеплении и десквамации. Очевидно, что в отсутствие стеролсудьфатазы межклеточные связи не ослабляются и развивается ретенционный гиперкератоз. При этом в роговом слое находят большое содержание сульфата холестерина. Снижение или отсутствие стеролсульфатазы обнаружено в культуре фибробластов и эпителиолитов, волосяных фолликулах, нейрофиламентax и лейкоцитах больных.  Косвенным показателем их недостаточности   может служить ускорение электрофореза 3-липопротеидов плазмы крови.  Недостаточность ферментов определяется и у женщин - носительниц гена. Возможна антенатальная диагностика этою вида ихтиоза по определению содержания эстрогенов в моче беременных. Арилсульфатаза С плаценты осуществляет гидролиз дегидроэпиандростерона сульфата, вырабатываемого надпочечниками плода, который является предшественником эстрогенов. При отсутствии упомянутого фермента содержание эстрогенов в моче падает. Наблюдение за развитием родившихся у матерей с недостаточностью гормона показало, что этнические проявления Х-сцепленного ихтиоза вариабельны. С помощью биохимического исследования ферментов X-сцепленный ихтиоз диагнотирован в некоторых случаях у больных с клинической картиной обычного ихтиоза. X-сцепленный ихтиоз может быть частью более сложных генетически обусловленных синдромов. Описан случай сочетания типичных для Х-спспленного ихтиоза кожных поражений с низким ростом и умственной отсталостью, связанных с транслокацией Xp22.3-pter сегмента хромосомы.

К синдромам, включающим ихтиоз в качестве одного из симптомов, относится, в частности, синдромы Рефсума и Подлита.

Синдром Рефсума

Синдром Рефсума включает, кроме изменений кожи, напоминающих обычный ихтиоз, мозжечковуюатаксию, периферическую невропатию, пигментный ретинит, иногда глухоту, изменения глаз и скелета. При гистологическом исследовании наряду с признаками обычного ихтиоза обнаруживают вакуолизацию клеток базального слоя эпидермиса, в которых при окраске Суданом III выявляют жир.

В основе гистогенеза лежит дефект, выражающийся в неспособности к окислению фитановой кислоты. В норме в эпидермисе ее не обнаруживают, а при синдроме Рефсума она накапливается, составляя значительную часть липидной фракции межклеточного вещества, что приводит к нарушению сцепления роговых чешуек и их отшелушиванию и нарушению образования метаболитов арахидоновой кислоты, в частности простагдандинов. участвующих в регуляции пролиферации эпидермиса, следствием чего является развитие пролиферативного гинеркератоза и акантоза.

Синдром Подлита

Синдром Подлита, кроме кожных изменений типа обычного ихтиоза, включает аномалии волос (скрученные волосы, узловатый трихорексис) с их разрежением, дистрофические изменения ногтевых пластинок, кариес зубов, катаракту, умственное и физическое недоразвитие. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в основе развития процесса лежит дефект синтеза, транспортировки иди усвоения серосодержащих аминокислот. Гистологические изменения такие же, как при обычном ихтиозе.

Лечение. Общее лечение заключается в назначении неотигазона в суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг или витамина А в высоких дозах, местно применяют смягчающие и кератолитические средства.

Пластинчатый (ламеллярный) ихтиоз

Пластинчатый (ламеллярный) ихтиоз - редкое тяжелое заболевание, наследуемое в большинстве случаев по аутосомно-рецессивному типу. У некоторых больных обнаружен дефект эпидермальной трансглутаминазы. Клинические проявления при рождении в виде "коллодийного плода" или диффузной эритемы с пластинчатым шелушением.

Ламеллярный (пластинчатый) ихтиоз

Ламеллярный (пластинчатый) ихтиоз существует с рождения, протекает тяжело. Дети рождаются в роговом «панцире» (коллодийный плод) из крупных, толстых, пластинчатых чешуек темного цвета, разделенных глубокими трещинами. Кожно-патологический процесс имеет распространенный характер и захватывает весь кожный покров, включая лицо, волосистую часть головы, ладони и подошвы. У большинства пациентов наблюдаются резко выраженный эктропион, деформация ушей. На ладонях и подошвах имеется массивный кератоз с трещинами, ограничивающий движение мелких суставов. Отмечается дистрофия ногтей и ногтевых пластинок, часто по типу опихогрифоза. Пото-, салоотделение снижены. Па волосистой части головы имеется выраженное шелушение, волосы склеены чешуйками, отмечается их поредение. Из-за присоединения вторичной инфекции наблюдается рубцовая алопеция. Дерматоз может сочетаться с различными аномалиями развития (маленький рост, глухота, слепота и др.). Заболевание протекает всю жизнь.

Заболевание передается аутосомно-доминантно, может быть врожденным или начаться вскоре после рождения. Мужчины и женщины болеют одинаково. Вскоре после рождения появляются пузыри, вскрываясь, они образуют эрозии, которые в свою очередь заживают, не оставляя следов. Затем развивается ороговение кожи вплоть до бородавчатых наслоений в кожных складках, локтевых и подколенных ямках. Чешуйки темные, плотно прикреплены к коже и обычно образуют рисунок, похожий на вельвет. Высыпания сопровождаются запахом. Повторное появление пузырей на ороговевшей коже, а также слущивание роговых наслоений ведут к тому, что кожа приобретает абсолютно нормальный вид. Также имеются островки нормальной кожи посреди очагов ороговения - это характерный диагностический признак. Процесс локализуется только на коже складок, ладоней и подошв. Волосы не изменены, возможна деформация ногтей.

Коллодийный плод

Коллодийный плод (син.: ichthyosis sebacea, seborrhea squamosa neonatorum) является выражением различных нарушений процесса кератинизации. В большинстве случаев (в 60 %) коллодийный плод предшествует небуллезной рецессивной ихтиозиформной эритродермии. Кожные покровы ребенка при рождении покрыты пленкой из плотно прилегающих неэластичных чешуек, напоминающих коллодий. Под пленкой кожа красного цвета, в области складок имеются трещины, с которых начинается шелушение, продолжающееся с первого дня жизни до 18-60 дней. Нередко наблюдаются эктропион, экслабион, изменение формы ушных раковин, пальцы фиксированы в полусогнутом состоянии с отставленным большим пальцем. В 9,7 % случаев состояние коллодийного плода разрешается без всяких последствий.

Описаны больные, у которых кожа при рождении имела нормальный вид, однако в таких случаях необходимо исключить Х-сцепленный ихтиоз. Обычно все тело, включая кожные складки, покрывается крупными, желтоватыми, иногда темными, блюдцеобразными чешуйками на фоне эритродермии. Почти у всех больных выражены эктропион, диффузная кератодермия ладоней и подошв, отмечается усиленный рост волос и ногтей с деформацией ногтевых пластинок. Реже наблюдаются облысение, брахи- и синдактилия стоп, маленький рост, деформация и малый размер ушных раковин, катаракта.

Патоморфология. В эпидермисе выявляют умеренный акантоз, папилломатоз (одновременное разрастание сосочков дермы и эпидермиса), расширение эпидермальных выростов и резко выраженный гиперкератоз. Толщина рогового слоя превышает в 2 раза толщину всего эпидермиса в норме, в редких случаях наблюдается очаговый паракератоз. Зернистый слой большей частью не изменен, хотя иногда наблюдается его утолщение. В шиповатом и базальном слоях повышена митотическая активность, связанная с усилением пролиферации эпителиоцитов, транзитное время которых укорочено до 4- 5 дней. Электронно-микроскопически выявляют повышенную метаболическую активность эпителиоцитов, о чем свидетельствует увеличение числа митохондрий и рибосом в их цитоплазме. В роговом слое обнаруживают внутриклеточно расположенные электронно-прозрачные кристаллы, а вдоль цитоплазматических мембран - электронно-плотные скопления. Местами встречаются участки неполной кератинизации с наличием остатков разрушенных органоидов и липидных включений. Между роговыми чешуйками и зернистым слоем находятся 1-2 ряда паракератотических клеток. Кератогиалиновые гранулы содержатся приблизительно в 7 рядах клеток, в межклеточных промежутках - многочисленные пластинчатые гранулы.

Гистогенез. В основе патологического процесса лежит неспособность эпителиоцитов образовывать краевую полосу (marginal band) в роговом слое, т.е. наружной оболочке чешуйчатых эпителиоцитов. Электронно-прозрачные кристаллы, по данным L. Kanerva и соавт. (1983), являются кристаллами холестерина. Наряду с аутосомно-рецессивным пластинчатым ихтиозом описан аутосомно-доминантный его вариант, сходный по клиническим и гистологическим признакам. Однако отличительным признаком его является наличие более широкого слоя паракератотических клеток, что свидетельствует о замедлении процесса кератинизации. Структура рогового слоя не изменена.

Лечение. Такое же, как и при Х-сцепленном ихтиозе.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Эпидермолитический ихтиоз

Эпидермолитический ихтиоз (синонимы: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Брока, ихтиоз буллезный и др.)

Гистопатология. В зернистом слое видны гигантские гранулы кератогиалина и вакуолизация, лизис клеток и образование субкорнеальных многокамерных пузырей, а также папилломатоз и гиперкератоз.

Лечение. Такое же, как и при других формах ихтиоза.

[11], [12], [13], [14], [15]