Как лечатся саркомы мягких тканей у детей?

Стратегия лечения опухолей у детей и взрослых различна, что связано с несколькими моментами:

• проведение органосохраняющих операций у детей сопряжено с большими трудностями технического характера вследствие анатомических и функциональных особенностей;
• применение лучевой терапии у детей раннего возраста может привести к серьёзным осложнениям (например, к нарушению роста отдельных органов и организма в целом), более выраженным, чем у взрослых;
• в детской онкологии отработаны более жёсткие схемы высокодозной химиотерапии. включающие многокомпонентные режимы (проведение подобного химиотерапевтического лечения у взрослых зачастую невозможно в связи с худшей переносимостью);
• долговременные эффекты всех видов терапии у детей социально более значимы в связи с потенциально большей продолжительностью жизни по сравнению со взрослыми.

Перечисленные различия определяют необходимость тщательно выбирать тактику лечения с обязательным учётом индивидуальных особенностей ребёнка и потенциального риска отсроченных осложнений.

В связи с редкостью нерабдомиосаркомных опухолей мягких тканей их лечение следует проводить в рамках многоцентровых исследований, позволяющих получать достоверные результаты и на их основании оптимизировать методы лечения. В лечении данного вида опухолей должны принимать участие специалисты различного профиля: хирурги, химиотерапевты, радиологи. В связи с необходимостью проведения в ряде случаев калечащих операций целесообразно раннее включение в лечебный процесс ортопедов, реабилитологов и психологов, от которых в дальнейшем в немалой степени будет зависеть качество жизни пациента.

На хирургическом этапе лечения определяют возможность полного иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. Это крайне важный прогностический фактор. Отсутствие остаточной опухоли означает благоприятный прогноз. При сохранении остаточной опухоли рассматривают необходимость и возможность повторной радикальной операции.

Роль химиотерапии при саркомах мягких тканей неоднозначна. По отношению к химиотерапии общепринято деление опухолей на чувствительные (PMC-подобные), умеренно чувствительные и нечувствительные. На основании этого деления построен ряд современных программ лечения сарком мягких тканей (CWS, SIOP). К чувствительным в плане химиотерапии опухолям относят рабдомиосаркому, внекостную саркому Юинга, периферические нейроэктодермальные опухоли, синовиальную саркому. К умеренно чувствительным относят злокачественную фиброцитарную гистиоцитому, лейомиосаркому, злокачественные опухоли сосудов, альвеолярную саркому мягких тканей и липосаркому. Нечувствительны к химиотерапии фибросаркома (за исключением врождённой) и нейрофибросаркома (злокачественная шваннома).

За исключением рабдомиосаркомы и синовиальной саркомы, в крупных проспективных исследованиях при использовании адъювантной химиотерапии у детей с саркомами мягких тканей улучшения результатов лечения (общая и бессобытийная выживаемость) не было.

Базовыми препаратами, используемыми при лечении сарком мягких тканей. уже долгое время остаются винкристин, дактиномицин, циклофосфамид и доксорубицин (схема VACA). В ряде исследований показана большая эффективность ифосфамида по сравнению с циклофосфамидом. В связи с неудовлетворительными на сегодняшний день результатами лечения при неполном удалении опухоли ведётся поиск новых препаратов, более эффективных комбинаций и схем химиотерапии.

Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей заключена в обеспечении локального контроля опухоли. Дозы облучения в различных протоколах варьируют от 32 до 60 Гр. По данным некоторых исследователей, совместное использование хирургического и лучевого лечения позволяет добиться адекватного локального контроля у 80% пациентов. В некоторых клиниках активно внедряют альтернативные методы лучевого воздействия - брахитерапию и интраоперационное облучение пучком электронов. Предоперационное облучение опухоли, показавшее хорошие результаты у взрослых, в детской онкологии применяют реже.

При местном рецидиве заболевания пытаются иссечь опухоль повторно. В этих случаях эффективна неадъювантная химиотерапия, в том числе у детей младшей возрастной группы с фибросаркомой и гемангиоперицитомой. Среди всех сарком мягких тканей названные опухоли, а также дерматофибросаркома и злокачественная фиброцитарная гистиоцитома, отличаются менее агрессивным течением и редко метастазируют. Их излечение зачастую возможно путём хирургического удаления.

При не полностью удалённой альвеолярной саркоме мягких тканей проведение химиотерапии малоэффективно.

Десмопластическая опухоль из мелких круглых клеток - опухоль неизвестного гистогенеза - обычно локализована в брюшной полости и малом тазу, что делает затруднительным её полное удаление. В этом случае тактика основана на комплексном использовании хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

Лечение при светлоклеточной саркоме мягких тканей преимущественно хирургическое с возможным облучением при остаточной опухоли. Попытки использовать химиотерапию в данном случае оказались неэффективными.

При таких крайне злокачественных опухолях, как ангиосаркома и лимфангиосаркома, прогноз определяется возможностью их полного удаления. Есть сообщение об успешном применении при этом виде опухоли паклитаксела.

Гемангиоэндотелиома, по злокачественности занимающая промежуточное положение между гемангиомой и гемангиосаркомой, у детей наиболее часто локализована в печени. Она может расти бессимптомно и даже спонтанно регрессировать. Иногда эту опухоль сопровождает развитие коагулопатии потребления (синдром Казабаха-Меррита). В этом случае необходима активная хирургическая тактика. Есть сообщения об успешном использовании химиотерапии (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) и интерферона альфа-2а. При отсутствии эффекта показана трансплантация печени.

Особого внимания заслуживает лечебная тактика при внекостной остеосаркоме. Эффективность химиотерапии при этом виде опухоли остаётся малоизученной. Однако, согласно мнению некоторых авторов, лечение этого новообразования необходимо осуществлять по принципам, разработанным для терапии сарком мягких тканей.

При невозможности полного иссечения опухоли или при наличии метастазов обязательно проводят лучевую и химиотерапию. Общая четырёхлетняя выживаемость при использовании схемы VACA составляет приблизительно 30%, безрецидивная - 11%. Хирургическое лечение солитарных метастазов показано при их локализации в лёгких. В настоящее время проводят настойчивые попытки повышения эффективности лечения в этой группе пациентов путём интенсификации химиотерапии и использования новых схем с включением ифосфамида и доксорубицина.

Нерешённая проблема - терапия рецидивов сарком мягких тканей. При построении тактики лечения учитывают предыдущую терапию, локализацию процесса и состояние больного. Излечение возможно в небольшом числе случаев при проведении полного иссечения опухоли и её метастазов. Эффективность лучевой и химиотерапии при рецидивах не выяснена и требует оценки в рандомизированных многоцентровых исследованиях.

Прогноз

Прогноз при саркомах мягких тканей зависит от гистологического типа, полноты хирургической резекции, наличия или отсутствия метастазов, возраста больного, а также от ряда факторов, специфичных для той или иной опухоли. При фибросаркоме и гемангиоперицитоме прогноз значительно лучше у пациентов младшего возраста. При нейрофибросаркоме и липосаркоме прогноз определяет полнота иссечения. При лейомиосаркоме прогноз хуже, если опухоль развивается в пределах желудочно-кишечного тракта. Распространённость процесса, объём остаточной опухоли и степень злокачественности - решающие прогностические факторы при опухолях сосудов (гемангиоэндотелиома, ангиосаркома, лимфосаркома). Наличие метастазов - крайне неблагоприятный прогностический фактор при любом новообразовании. Поздние метастазы, значительно ухудшающие прогноз, характерны для альвеолярной саркомы и меланомы мягких тканей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]