Как лечится ювенильный анкилозирующий спондилоартрит?

Нефармакологические методы ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Особый акцент в лечении ювенильного анкилозирующего спондилоартрита необходимо уделить обучению больного рациональному режиму, выработке правильного функционального стереотипа, тщательно разработанному комплексу лечебной гимнастики (ЛФК), направленному на ограничение статических нагрузок, поддержание правильной осанки, сохранение достаточного объёма движений в суставах и позвоночнике. Важно ориентировать больного на выполнение ежедневных физических упражнений с целью предупреждения прогрессирующего кифоза. С осторожностью необходимо относиться к использованию у больных ЮИА, имеющих активные (или подострые) проявления периферического артрита и/или энтезита, интенсивной ФЗТ и, особенно, бальнеологических процедур, нередко провоцирующих обострения. Достаточно широко можно применять магнитолазеротерапию, особенно в лечении коксита, электрофорез с 5% лития хлоридом, гиалуронидазу (лидазу) и другие антифиброзные средства.

Медикаментозное лечение ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Цели лечения ювенильного анкилозирующего спондилоартрита:

Терапевтическая тактика ювенильного анкилозирующего спондилоартрита в основном мало отличается от таковой при анкилозирующем спондилоартрите у взрослых. Она зависит, главным образом, от спектра клинических проявлений болезни на том или ином её этапе.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП незаменимы в лечении ювенильного анкилозирующего спондилоартрита в качестве симптоматических средств, способных уменьшать и даже полностью купировать проявления боли и воспаления в суставах.

Список НПВП, разрешённых для использования в педиатрической практике, весьма ограничен, особенно это касается детей дошкольного возраста, для которых подавляющее большинство НПВП служат препаратами "off labell".

Учитывая большой спектр побочных реакций, индуцируемых НПВП предпочтение необходимо отдавать новому классу нестероидных соединений, так называемым селективным ингибиторам ЦОГ-2. Среди препаратов этого класса только нимесулид можно применять практически без возрастных ограничений, детям его назначают в дозе 5 мг/кг в сутки. Мелоксикам разрешён к применению только у детей старше 12 лет в дозе 0,15-0,25 мг/кг в сутки.

Эти средства менее токсичны в отношении ЖКТ и почек при хорошей противовоспалительной активности.

Нимесулид, кроме того, обладая антигистаминным и антибрадикининовым действием, служит препаратом выбора для пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой, а также его рассматривают как наиболее патогенетически обоснованный препарат, поскольку он является производным сульфонанилида, родственного сульфасалазину. У пациентов с высокой активностью заболевания возможно постепенное в течение 2-3 нед накопление противовоспалительного потенциала селективных ЦОГ-2-ингибиторов, т.е. выраженный противовоспалительный эффект препаратов может возникнуть не так быстро, как при применении индометацина или высоких доз диклофенака. Однако, после достижения терапевтического эффекта противовоспалительное действие данного средства практически идентично эффективности диклофенака. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов с высокоактивным ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, так же как и у взрослых с анкилозирующим спондилоартритом, возникает избирательная эффективность индометацина при недостаточном ответе на любые другие НПВП. Эта немногочисленные больные вынуждены принимать индометацин, несмотря на самую высокую из всех НПВП частоту развития неблагоприятных побочных реакций им вызываемых.

Индометацин назначают детям из расчёта 2,5 мг/кг массы в сутки. В аналогичной дозировке (2,5-3 мг/кг) применяют и диклофенак. С успехом можно использовать напроксен в дозе 10-15 мг/кг (на короткий срок для подавления активности - 20 мг/кг) или пироксикам (0,3-0,6 мг/кг у детей старше 12 лет), не забывая, однако, о высокой гастроэнтерологической токсичности последнего. Иные НПВП при ЮИА, как правило, малоэффективны.

Общие рекомендации по продолжительности применения НПВП при ЮИА - ориентация на сохранение признаков активности заболевания, в первую очередь, суставного синдрома. После купирования признаков активности лечение НПВП следует продолжить в течение 1,5-2 мес.

Базисное противовоспалительное лечение ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Показания для назначения болезнь-модифицирующих (базисных) лекарственны средств - стойкое сохранение активности заболевания с периферическими артритами, энтезитами, увеитом. Целесообразным и патогенетически оправданным следует считать применение в качестве базисного препарата сульфасалазина из расчёта 30-50 мг/кг в сут (суммарно не более 2 г в сутки).

В целях предупреждения серьёзных побочных реакций, возможных у небольшой части пациентов с индивидуальными особенностями метаболизма (медленный тип ацетилирования), полной суточной терапевтической дозы достигают постепенно, в течение 1,5-3 нед, начиная с 0,25 г/сут под контролем общего самочувствия и анализа периферической крови. Следует избегать назначения сульфасалазина у пациентов с IgA-нефропатией, поскольку это может усугубить выраженность мочевого синдрома.

В последние годы при ювенильном анкилозирующим спондилоартрите в качестве базисного препарата начали использовать метотрексат в дозе 10 мг/м² в неделю, а у некоторых больных обосновано применение комбинации сульфасалазина и метотрексата. Метотрексат назначают внутрь или внутримышечно (подкожно) в фиксированный день недели, причём парентаральный способ введения характеризует лучшая переносимость и более высокая эффективность из-за лучшей биодоступности по сравнению с пероральным способом применения. Назначение метотрексата показано в случаях упорной клинико-лабораторной активности, резистентной к проводимому лечению, особенно в сочетании с эрозивным артритом мелких суставов стоп, рецидивирующим увеитом, а также у пациентов с IgA-нефропатией. Для улучшения переносимости метотрексата используют также фолиевую кислоту. В день его приёма целесообразно отменить НПВП (особенно диклофенака) или снизить дозу.

У значительной части больных ювенильным анкилозирующим спондилоартритом базисное лечение не используют либо по причине плохой переносимости сульфасалазина и невозможности приёма метотрексата (например, при сопутствующих очагах инфекции, частых вирусных заболеваниях, эрозивном гастродуодените), либо в силу отсутствия клинических показаний к назначению базисных средств. Наш опыт, согласующийся с мнением большинства других исследователей, свидетельствует, что препараты базисного действия малоэффективны при изолированном поражении позвоночника (так называемой, центральной форме ювенильного анкилозирующего спондилоартрита).

Лечение глюкокортикоидами ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Иногда возникает необходимость назначения и кориткостероидов в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, как эквивалента высоких доз НПВП. Применение кориткостероидов оправдано у больных, имеющих длительно персистирующую высокую активность заболевания с выраженными стойкими сдвигами гуморальных показателей иммунитета, а также при развитии таких системных проявлений, как IgA-ассоциированная нефропатия или увеит при условии, что использование НПВП в адекватных дозах неэффективно. У пациентов с преобладанием симптомов поражения осевого скелета, особенно при выраженных воспалительных болях и скованности в позвоночнике, снижении дыхательной экскурсии эффективно применение трёхдневной пульс-терапии метилпреднизолоном 15 мг/кг (как разовым курсом, так и программно, например, ежеквартально).

Большое значение имеет проведение внутрисуставных инъекций, а также введение котритостероидов в места наиболее выраженных энтезитов и теносиновитов. Для внутрисуставных инъекций используют кортикостероиды пролонгированного действия: препараты бетаметазона, триамцинолон, реже - метипреднизолон. В Европейских странах и Северной Америке в педиатрической практике используют для внутрисуставных инъекций почти исключительно триамцинолона гексацетонид, многократно доказавший своё преимущество перед другими препаратами в ходе контролируемых исследований.

Лечение антицитокиновыми лекарственными средствами ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Постоянно продолжающийся поиск эффективных средств патогенетического лечения ревматических заболеваний привёл к внедрению в последние годы в клиническую практику препаратов антицитокинового действия, в первую очередь, блокаторов фактора некроза опухолей (TNF-a). Инфликсимаб, представляющий собой моноклональные антитела к TNF-a, и этанерсепт (растворимые рецептора TNF-a). Их с успехом начали применять при наиболее тяжёлых вариантах серонегативных спондилоартритов у взрослых, препараты весьма эффективны при высокоактивном течении спондилоартрита у детей. Возможность активного использования данных препаратов ограничена возрастными рамками, так как они не зарегистрированы к применению у детей и могут быть назначены только при особых клинических ситуациях для преодоления медикаментозной рефрактерности при отсутствии противопоказаний (очаги хронической инфекции, тубинфицированность, риск новообразований и др.). Многолетний опыт применения инфликсимаба при спондилоартритах у взрослых показал возможность стойкого снижения активности заболевания и улучшения прогноза. Инфликсимаб вводят в средней дозе 5 мг/кг внутривенно капельно с интервалами 2 нед, 4 нед (между второй и третьей инфузиями) и далее каждые 8 нед. Противопоказания к применению инфликсимаба - несанированные инфекционные очаги, особенно туберкулёзная инфекция.

Использование рациональных схем лечения больных ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, своевременная его коррекция при неэффективности или появлении новых симптомов позволяет достигнуть контроля активности патологического процесса у подавляющего большинства больных и значительно улучшить прогноз.

Оценка эффективности лечения ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

В клинической практике критерии эффективности лечения - уменьшение частоты и выраженности рецидивов периферического артрита и энтезита, снижение лабораторной активности, улучшение функциональной способности, достигнутые в результате использования лекарственных средств. Эффект от использования НПВП, кортикостероидов (пероральных и внутрисуставных), а также биологических агентов наступает в короткие сроки - как правило, в течение первых нескольких суток. Напротив, болезнь-модифицирующее влияние базисных лекарственных средств правомочно ожидать не ранее чем через 2-3 мес приёма с постепенным нарастанием эффективности по мере кумуляции препарата в процессе длительного применения.

В научных исследованиях и клинических испытаниях используют специальные методики оценки эффективности лечения. При АС у взрослых применяют комбинированный индекс BASDAI ( Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ), оценивающий на основании анкетирования больного с использованием 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы BASDAI пять клинических показателей: боль в позвоночнике, боль в суставах, длительность и выраженность боли в позвоночнике, утомляемость, степень неприятных ощущений, возникающих при пальпации каких-либо областей. Индекс BASDAI не используют в оценке эффективности лечения у детей из-за отсутствия валидации, а также специальных версий опросников. В педиатрической практике при ЮИА для этого можно применять методику, разработанную в последние годы для ЮРА/ЮИА. Согласно этой методике оценивают шесть показателей:

Динамика перечисленных показателей в процессе лечения даёт основание судить о степени эффективности: 30% улучшение показателей позволяет считать эффект умеренно положительным, 50% - хорошим; 70% - очень хорошим.

Осложнения и побочные эффекты лечения ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Спеюр побочных эффектов медикаментозного лечения различен и зависит от фармакологической группы, а также конкретного используемого лекарственного средства.

К спектру побочных эффектов НПВП относят следующие, расположенные в порядке приоритетности:

Наиболее важные побочные эффекты сульфасалазина и метотрексата - потенциальная гепатотоксичность, а также характерные для всей группы антиметаболитов идиосинкразические побочные эффекты, которые зависят от индивидуальных особенностей конкретного пациента. При использовании метотрексата возникают диспепсические реакции, частота которых нарастает по мере увеличения длительности приёма препарата.

Применение биологических агентов, особенно современных блокаторов TNF-a сопряжено с высоким риском развития оппортунистических инфекций, а также гипотетическим риском увеличения частоты новообразований.

Предупредить развитие осложнений и значительной части неблагоприятных реакций помогает строгое следование рекомендациям по показаниям и дозам лекарственных средств, а также мониторирование побочных эффектов.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее распространённые ошибки лечения ювенильного анкилозирующего спондилоартрита касаются необоснованного назначения глюкокортикостероидов с развитием экзогенного гиперкортицизма (чаще всего в тех ситуациях, когда диагноз ошибочно трактуют как ювенильный ревматоидный артрит). Иногда необоснованно применяют базисные препараты в случае гипердиагностики спондилоартрита у пациентов с периферическим артритом и патологией позвоночника неревматической природы. Изолированное поражение осевого скелета при достоверном ювенильном анкилозирующем спондилоартрите также не служит достаточным основанием для базисного лечения, поскольку основной точкой приложения патогенетического действия этих лекарственных средств служит периферический артрит и энтезит. Серьёзные последствия может вызвать применение активной физиотерапии и бальнеолечения у пациентов с «активным» периферическим суставным синдромом и энтезитом. Недооценка сопутствующих основному заболеванию инфекций до назначения иммуносупрессивного лечения метотрексатом и биологических агентов чревата потенциально опасными осложнениями.

Хирургические методы лечения ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

По общепринятому мнению ювенильное начало спондилоартрита обусловливает неблагоприятный прогноз в отношении деструктивного поражения суставов, особенно тазобедренных. В этой связи у 20-25% больных ювенильным анкилозирующим спондилоартритом во взрослом возрасте возникает необходимость в выполнении эндопротезирования крупных суставов.

У пациентов детского возраста, имеющих фиксированные контрактуры тазобедренных суставов, могут быть с успехом применены малотравматичные хирургические методы лечения - миоаддуктофасциотомия, использование дистракционной системы, что позволяет улучшить функцию и отодвинуть сроки выполнений эндопротезирования.

Прогноз

Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный. При большой давности ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, как правило, уже во взрослом возрасте причиной развития инвалидизации может быть деструкция тазобедренных суставов, требующая эндопротезирования, либо анкилозирование межпозвонковых суставов шейного отдела позвоночника. Поражение глаз редко имеет неблагоприятное течение; аортит ухудшает прогноз и может быть причиной летального исхода, что возникает крайне редко. На летальность при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите влияет амилоидоз, в связи с этим особую важность приобретает своевременное и адекватное лечение активного воспалительного процесса.

Возможные пути эволюции ювенильного анкилозирующего спондилоартрита и его прогноз необходимо учитывать педиатру-ревматологу при профессиональной ориентации и социальной реабилитации подростков. С пациентами старшего возраста и их родителями целесообразно обсудить проблему генетической основы заболевания, как фактора риска для будущего потомства. По литературным данным риск, что НLА-В27-гетерозиготный отец передаст заболевание сыну, составляет не более 5%, а дочери - ещё меньше. Систематическое длительное врачебное наблюдение с контролем лабораторных показателей и своевременной коррекцией лечения позволяет значительно уменьшить риск осложнений ювенильного анкилозирующего спондилоартрита и улучшить прогноз.

[1], [2], [3]