Климакс без приливов

Менопауза - это прекращение менструаций на 12 месяцев подряд из-за снижения функции яичников. Приливы и ночная потливость называют вазомоторными симптомами и традиционно считают «визитной карточкой» климактерического периода. Однако часть женщин проходит менопаузу без этих проявлений: по крупным обзорам и популяционным когортам вазомоторные симптомы встречаются у 50-80% женщин, то есть у значимой доли их нет вовсе или они минимальны. Отсутствие приливов не означает «неправильного» течения менопаузы и не требует лечения само по себе. [1]

Важно понимать, что «климакс без приливов» не равен «менопауза без симптомов вообще». У многих на первый план выходят другие проявления: изменения сна и настроения, вагинальная сухость, дискомфорт при половом акте, учащённое мочеиспускание, кожные и суставные жалобы. Эти симптомы связаны со снижением эстрогенов и требуют такого же внимания, как и вазомоторные. [2]

Длительность и выраженность вазомоторных симптомов, если они есть, сильно варьируют. В долгосрочном исследовании средняя продолжительность составила около 7 лет, а при дебюте симптомов ещё до финальной менструации - более 11 лет. Этот разброс подчёркивает индивидуальность климактерического перехода: отсутствие приливов у одной женщины так же физиологично, как их наличие у другой. [3]

Даже если приливов нет, к менопаузе относятся те же долгосрочные задачи здоровья: профилактика сердечно-сосудистых событий, сохранение костной массы, урогенитальное благополучие и качество сна. Поэтому план наблюдения и образа жизни важны для всех, а не только для тех, кто страдает от приливов. [4]

Как подтверждают менопаузу, если приливов нет

Диагноз у большинства женщин после 45 лет - клинический: 12 месяцев без менструаций при наличии характерных изменений цикла до этого. Рутинные лабораторные тесты не требуются. Руководства отдельно подчёркивают: определение фолликулостимулирующего гормона, анти-мюллерова гормона, эстрадиола и ультразвуковые маркёры резерва яичников не используют для подтверждения менопаузы у женщин 45+ без нетипичных обстоятельств. [5]

Исключения - возраст до 45 лет, ранняя или преждевременная недостаточность функции яичников, а также сложные случаи на фоне гормональной контрацепции, аблации эндометрия или после удаления матки, когда ориентируются на совокупность симптомов и индивидуальные факторы. В спорных ситуациях применяют критерии STRAW+10, описывающие стадии репродуктивного старения на основе клиники и менструального паттерна, а не только возраста. [6]

Если уже наступила постменопауза и появилось кровянистое выделение, это не «симптом климакса», а повод для обследования. Первый шаг - трансвагинальное ультразвуковое исследование или прицельная биопсия эндометрия; толщина эндометрия 4 мм и менее обычно позволяет ограничиться наблюдением. [7]

Таким образом, отсутствие приливов не мешает диагнозу: он ставится по менструальному критерию и клинической картине. Лабораторные подтверждения нужны лишь узким группам. [8]

Какие симптомы возможны без приливов

Частая группа жалоб без приливов - генитоуринарный синдром менопаузы: сухость, жжение, боль при половом акте, учащённое мочеиспускание и рецидивирующие инфекции мочевых путей. Эти проявления связаны с местным дефицитом эстрогенов в слизистой и хорошо отвечают на местную терапию низкими дозами вагинальных эстрогенов, прастерона или селективного модулятора рецепторов эстрогенов оспемифена. [9]

Нарушения сна, утренняя разбитость, повышение тревожности и эпизодическая депрессивная симптоматика также типичны в переходный период. Они часто усиливаются из-за хронических стрессов и гиподинамии, а не только из-за гормональных изменений. Подход включает гигиену сна, физическую активность и адресную психотерапевтическую и медикаментозную помощь при показаниях. [10]

Суставные и мышечные боли, ощущение «скованности», изменения кожи и волос, умеренное увеличение массы тела - распространённые запросы у женщин без приливов. Их ведут как комплексные возраст-ассоциированные проблемы: питание с достаточным белком, силовые тренировки, коррекция дефицитов и лечение сопутствующих состояний. [11]

Важно выяснять сексуальное здоровье: снижение либидо, диспареуния и сухость часто решаемы местной терапией, лубрикантами и эргономикой половой жизни; при необходимости рассматривают менопаузальную гормональную терапию по индивидуальным показаниям. [12]

Риски для здоровья: что меняется, даже если приливов нет

Сердечно-сосудистый риск начинает расти в период перехода к менопаузе у большинства женщин. Исследования показывают связь частых и стойких приливов с неблагоприятными сосудистыми маркёрами и событиями, но отсутствие приливов не делает женщину «защищённой»: контроль давления, липидов, гликемии, массы тела и отказ от табака нужны всем. [13]

Потеря костной массы ускоряется на рубеже менопаузы. Присутствие вазомоторных симптомов ассоциируется с более низкой костной плотностью в ряде работ, но и при их отсутствии профилактика остеопороза остаётся актуальной. Скрининг денситометрией показан всем женщинам с 65 лет, а также младше 65 лет при повышенном риске переломов. [14]

Генитоуринарный синдром не «пройдёт сам» и со временем может усиливаться. Его своевременная коррекция улучшает качество жизни и снижает риск рецидивирующих инфекций мочевых путей. Это особенно важно у тех, кто не испытывает приливов и потому не обращается к врачу годами. [15]

Наконец, когнитивные и психоэмоциональные жалобы требуют внимания независимо от наличия приливов. Регулярная физическая активность, нормализация сна и лечение депрессивных и тревожных расстройств по показаниям - часть базовой стратегии. [16]

Когда показана терапия, если приливов нет

Менопаузальная гормональная терапия остаётся самым эффективным методом контроля вазомоторных симптомов и профилактики потери костной массы, но назначают её не «на всякий случай», а по показаниям и при благоприятном профиле риска. При отсутствии приливов поводы рассмотреть терапию - ранняя менопауза, выраженный генитоуринарный синдром, высокий риск и скорость потери костной массы. Решение всегда индивидуализируется. [17]

Для генитоуринарного синдрома предпочтительны локальные низкодозовые эстрогены или прастерон: они эффективны и имеют благоприятный профиль безопасности при длительном использовании. Системные дозы не требуются, если цель - только урогенитальные симптомы. [18]

Если приливов нет, но есть нарушения сна, тревога или депрессия, используют немедикаментозные методы и при необходимости доказательные немоногормональные препараты, подбирая их по показаниям, противопоказаниям и переносимости. [19]

Всем женщинам полезны нефармакологические меры с высокой доказательной базой пользы для сердца, костей и психического здоровья: регулярная аэробная и силовая нагрузка, поддержание массы тела в здоровом диапазоне, ограничение алкоголя, отказ от табака, полноценный сон. [20]

Скрининг и мониторинг здоровья после менопаузы

Скрининг на остеопороз: денситометрия с 65 лет, а также раньше при высоком риске по клиническим шкалам. Интервалы контроля определяют по исходной плотности кости и совокупному риску переломов. [21]

Скрининг рака молочной железы: маммография каждые 2 года в возрасте 40-74 лет для женщин со средним риском. В старших возрастных группах решения принимают индивидуально. Дополнительные методы при высокой плотности молочной железы назначают персонализированно. [22]

Скрининг колоректального рака: начинать с 45 лет и продолжать до 75 лет, далее - по индивидуальным показаниям. Метод исследования и интервал подбирают совместно с врачом. [23]

Контроль аномальных кровянистых выделений у женщин после менопаузы: быстрая маршрутизация на оценку эндометрия с помощью биопсии или трансвагинального ультразвукового исследования. [24]

Таблицы для практической работы

Таблица 1. «Климакс без приливов»: что может беспокоить и как действовать

Таблица 2. Что НЕ нужно для подтверждения менопаузы у женщин 45+

Таблица 3. Когда обращаться к врачу без промедления

Таблица 4. Скрининг после 45-50 лет: что обсуждать на приёме

Таблица 5. Лечение генитоуринарного синдрома при отсутствии приливов

Таблица 6. Менопаузальная гормональная терапия, если приливов нет: когда рассматривать

Таблица 7. Образ жизни с наибольшим влиянием на здоровье после менопаузы

Короткий практический план, если приливов нет

1. Подтвердите менопаузу клинически по календарю. Никаких специальных анализов не нужно, если возраст 45+. [25]
2. Сформируйте план скрининга: молочная железа, колоректальный рак, оценка риска остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. [26]
3. Обсудите урогенитальные симптомы, даже если их «немного»: местная терапия часто решает проблему и улучшает сексуальную жизнь. [27]
4. Закрепите образ жизни с акцентом на движение и сон. Это снижает риск сердечно-сосудистых событий и поддерживает кости. [28]
5. Менопаузальная гормональная терапия нужна не всем. Рассматривайте её при ранней менопаузе, выраженном генитоуринарном синдроме или высокой скорости потери костной массы, после индивидуальной оценки пользы и рисков. [29]