Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Цели лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Общие цели лечения маточных кровотечений пубертатного периода:

• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
• стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
• антианемическая терапия;
• коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации служат:

• обильное (профузное) маточное кровотечение, не купируемое медикаментозной терапией;
• угрожающее жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
• необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Медикаментозное лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Существуют доказательства низкой эффективности этамзилата в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

I этап. У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4-5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4-5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями происходит при применении НПВП, монофазных комбинированных оральных контрацептивов и даназола. Даназол у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода используют очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).

НПВП (мефенамовая кислота, ибупрофен, нимесулид) за счёт подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2 регулируют метаболизм арахидоновои кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30-38%.

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4-6 ч (суточная доза - 1200-3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Нимесулид назначают по 50 мг 3 раза в день. Повышение суточной дозы может вызвать нежелательное увеличение протромби-нового времени и содержания лития в сыворотке крови.

Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргометрин (метилэргобревин) можно назначать в сочетании с этамзилатом, однако при наличии или при подозрении на существование полипа эндометрия либо миомы матки от назначения метилэргометрина лучше воздержаться из-за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

В качестве альтернативных методов могут быть использованы преформированные физические факторы: аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез с кальция хлоридом, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

Показания к гормональному гемостазу:

• отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
• анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;
• рецидивирующие кровотечения в отсутствие органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК с прогестагенами 3-го поколения (дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг) - наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используют только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая схема; 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, затем 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьёзных побочных эффектов - повышение артериального давления, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (марвелон, регулон, ригевидон, жанин) по полтаблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием этому служат данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 ч после приёма препарата внутрь и существенно уменьшается в последующие 2-3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы данного препарата. В последующие дни суточную дозу КОК снижают по 1/2 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить приём препарата с учётом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5-7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который рефессирует без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов.

Существуют доказательства низкой эффективности применения малых доз гестагенов на фоне профузного маточного кровотечения и во 2-ю фазу менструального цикла при меноррагиях.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (медроксипрогестерон по 5-10 мг, микронизированный прогестерон по 100 мг или дидрогестерон по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в сутки до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5-10-20 мг в сутки во 2-ю фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во 2-ю фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены [прогестерон (утрожестан) по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в сутки] назначают во 2-ю фазу цикла в течение 10 дней.

Доказана высокая эффективность остановки кровотечения с помощью антиго-мотоксических препаратов. Траумель С (2,2 мл) и овариум композитум (2,2 мл) вводят в одном шприце внутримышечно каждые 4 ч. Внутрь назначают гинеко-хель и валерианахель в виде спиртового раствора (по 20 капель каждого раствора на 50 мл воды 3 раза в сутки). Остановка кровотечения происходит спустя 12-18 ч от начала применения антигомотоксических препаратов.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза - показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения железа сульфата в комбинации с аскорбиновой кислотой, который обеспечивает поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки (сорбифер дурулес). Суточную дозу железа сульфата подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерием правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях служит наличие ретикулоцитарного криза, т.е. повышение количества ретикулоцитов в 3 раза и более на 7-10-й день приёма железосодержащего препарата. Антианемическую терапию назначают на период не менее 1-3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Кроме этого, вариантом выбора могут быть фенюльс, тардиферон, ферроплекс, ферро-фольгамма, мальтофер.

При рецидивирующих или длительных (более 2 мес) маточных кровотечениях, выявлении патогенной микрофлоры или условно-патогенной микрофлоры в недопустимых концентрациях после раздельного диагностического выскабливания проводят антибактериальную терапию с учётом чувствительности флоры влагалища или цервикального канала к антибиотикам. Группа макролидов: рокситромицин (рулид) по 150 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, джозамицин (вильпрофен) по 150 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, или группа фторхинолонов: офлоксацин по 200 мг

2 раза в сутки 7-10 дней, или группа цефалоспоринов: цефтриаксон (лендацин) по 1 г 2 раза в сутки 5 дней, или группа пенициллинов: амоксиклав по 625 мг

3 раза в сутки 7 дней, или метронидазол (метрогил) 0.5% 100 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня. Кроме этого, обязательно назначение противопротозойных или противогрибковых средств [флуконазол (дифлюкан, микосист) 150 мг однократно, нистатин 500 000 ЕД 4 раза в сутки 10-14 дней, кетоконазол (низорал) по 200 мг в сутки 7 дней]. В качестве альтернативной терапии могут

быть использованы комплексные антигомотоксические препараты (гинекохель 3 раза в сутки по 10 капель 3-6 мес, траумель С по 1 таблетке 3 раза в сутки 3 мес, мукоза композитум 2,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю 3 мес, метро-аднекс-инъель по 2,2 мл внутримышечно 2 раза в сутки 3 мес.

II этап лечения маточных кровотечений пубертатного периода включает терапию, направленную на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения, коррекцию нарушений физического и психического состояния с учётом индивидуальных особенностей, типов и форм маточных кровотечений пубертатного периода.

• Коррекция пищевого поведения (калорийное и разнообразное питание в достаточном количестве).
• Соблюдение режима труда и отдыха, закаливание.
• Коррекция осанки (при необходимости).
• Санация очагов инфекции.
• Немедикаментозная противорецидивная терапия: иглорефлексотерапия, маг-нитотерапия, электропунктура.
• Витаминотерапия.
• Комплексная антигомотоксическая терапия.
• Терапия, направленная на улучшение функций ЦНС.

Витаминотерапия: витаминно-минеральный комплекс; циклическая витаминотерапия: глутаминовая кислота по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки ежедневно, витамин Е по 200-400 мг в сутки ежедневно, фолиевая кислота по 1 мг 3 раза в сутки 10-15 дней в предполагаемую 2-ю фазу цикла, аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки 10-15 дней в предполагаемую 2-ю фазу цикла, магне В6 по 1 таблетке 2-3 раза в сутки в течение 3 мес 2 раза в год.

Комплексная антигомотоксическая терапия. Её проводят с учётом определения регулирующей системы, играющей ведущую роль в патогенезе, регулирующих систем, участвующих в патогенезе заболевания у конкретного пациента, и распределения патологических симптомов между этими системами, а также выявления основной «дренажной» системы, которая нарушена в наибольшей степени.

Коэнзим композитум, убихинон композитум, тонзилла композитум, овариум композитум по 2.2 мл внутримышечно 2 раза в неделю 2,5-3 мес, гинекохель по 10 капель 3 раза в сутки, гормель СН по 10 капель 3 раза в сутки.

При нарушении «дренажной» функции ЖКТ (запоры, диарея, метеоризм и другие проявления - нукс вомика-гомаккорд по 10 капель 3 раза в сутки, мукоза композитум по 2,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, главным образом при нарушении функций толстой кишки; дуоденохель - при нарушении функций тонкой кишки; гастрикумель - при нарушении функций желудка. При нарушении «дренажной» функции почек: популюс композитум СР, ренель, берберис-гомаккорд, солидаго композитум С, эскулюс композитум. При нарушении «дренажной» функции печени: хепель, гепар композитум, курдлипид, хеледониум гомаккорд, нукс вомика-гомаккорд, лептандра композитум. При нарушении «дренажной» функции кожи: псоринохель Н, траумель С, кутис композитум. Ведущим антигомотоксическим препаратом для удаления гомотоксинов из патологического очага за счёт управления гуморальным интерстициальным транспортом и восстановления нормального состояния лимфатической системы служит лимфомиозот по 10 капель 3 раза в сутки.

Терапия, направленная на улучшение функций ЦНС: винпоцетин (кавинтон) по 1-2 мг/кг в сутки, циннаризин в суточной дозе 8-12.5 мг 1 -2 раза в сутки, пентоксифиллин (трентал) по 10 мг/кг в сутки, глицин по 50-100 мг 2-3 раза в сутки 1-2 мес, пирацетам (ноотропил) по 50-100 мг 1-2 раза в сутки от 2-3 нед до 2 мес. фенитоин (дифенин) по 1-2 таблетке в сутки 3-6 мес. карбамазепам (финлепсин) по 1/2 таблетки 2 раза в сутки 2-4 нед.

Антигомотоксические препараты: валерианахель по 10 капель 3 раза в сутки - при преобладании симптомов психоэмоционального возбуждения, нервохель - при доминировании депрессии по 1 таблетке 3 раза в сутки, церебрум композитум 2,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю 3 мес, вертигохель по 10 капель 3 раза в сутки.

Оценка эффективности лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Не менее важная составляющая проведённой терапии маточных кровотечений - оценка и выявление природы низкой эффективности предлагаемых способов лечения. При оценке возможных вариантов клинических исходов в катамнезе наиболее приемлемым из них считают не только прекращение кровотечения, но и установку регулярных менструальных циклов.

Получены доказательства того, что наибольшая вероятность рецидивов наблюдалась в тех случаях, когда у больных кровотечение возникало на фоне гипоэстрогении. Наивысшая оценка терапевтического решения получена при назначении негормональной терапии, при которой вероятность наиболее благоприятных исходов (по данным катамнеза) - от 75% до 90% при всех типах маточных кровотечений пубертатного периода.

Клиническая значимость гормональной терапии проявляется на достаточном уровне только при приёме КОК и только при гиперэстрогенном типе при отсутствии рецидивов. У больных с нормоэсгрогенией при этом виде терапии отмечают наивысший риск нерегулярных менструальных циклов. У пациенток с гипоэстрогенией на отдалённых этапах после проведённого лечения КОК высока вероятность нерегулярных циклов и рецидивов.

Наименее удачным для лечения больных с учётом разных типов функциональных нарушений менструального цикла в пубертатном периоде было применение прогестагенов. Наибольшая вероятность рецидивов отмечена у группы пациенток с гиперэстрогенией.

С учётом типичных и атипичных форм маточного кровотечения пубертатного периода получены доказательные данные о том, что у пациенток с атипичными формами вероятность рецидивов кровотечения была невелика. В случае применения негормональной терапии не отмечалось не только ни одного рецидива, но и не выявлено случаев нерегулярных циклов. Достаточно высокой была и эффективность применения КОК и прогестагенов.

В случае типичной формы маточного кровотечения эффективность всех видов лечения в сравнении с атипичной формой была значительно снижена. Наименее эффективным было применение прогестагенов (высокая вероятность рецидивов). Отдалённые результаты применения КОК показали наибольшую вероятность нерегулярных циклов.

Негативные и не вполне удовлетворительные эффекты проведённой терапии связаны не только с применением конкретных терапевтических мероприятий. С клинической точки зрения, она может быть неэффективна вследствие случайных неконтролируемых факторов, которые вполне могут определить резистентность больного к выбранным методам лечения. В то же время нельзя отрицать и того, что, оценивая собственный опыт, врач должен выяснить влияние на качество лечения факторов, которые можно контролировать, в том числе факторов, которые связаны с неполным знанием о причинах и механизмах развития данной патологии, а также о факторах, основанных на ошибочной трактовке клинических проявлений и «общепринятых» заблуждениях относительно применения того или иного метода лечения. Одними из факторов, которые поддаются контролю, служат клинические и параклинические признаки, определяющие тип маточных кровотечений пубертатного периода. В соответствии с общими принципами формирования функциональных нарушений, использование средств со специфическим воздействием на какой-либо из элементов «разрегулированной» функциональной системы нецелесообразно. Любая процедура по восстановлению саморегуляции должна органично взаимодействовать со всеми компонентами системы, а не избирательно с каким-либо из них. Даже специфическое внешнее воздействие обязательно вызывает неспецифическую системную реакцию, также можно получить эффект, усугубляющий нарушения согласованной деятельности всей системы. Именно поэтому начинать восстановительные мероприятия следует с применения наименее специфических, позитивно влияющих на весь организм воздействий. На практике врач должен решить двоякую задачу. При возникшем маточном кровотечении, угрожающем вызвать серьёзные осложнения, клиницист обязан в первую очередь специфическими методами устранить причину этого «симптома-мишени». Однако в дальнейшем, даже если лечебный метод оказался высокоэффективным для проведения гемостаза, его применение скорее не вполне оправдано. Наглядной иллюстрацией преимущества неспецифического подхода служит проведённый анализ вероятности вариантов исхода при различных типах и формах маточных кровотечений пубертатного периода в случаях применения различных терапевтических подходов.

Хирургическое лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек проводят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служат:

• острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
• наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/ или цервикального канала.

В случае необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной, фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

Показания к консультации других специалистов

• Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).
• Консультация гематолога - при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.
• Консультация фтизиатра - при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклического характера кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствия патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительного или абсолютного лимфоцитоза в общем анализе крови, положительных результатов туберкулиновой пробы.
• Консультация терапевта - при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечно-сосудистой системы и пр.
• Консультация психотерапевта либо психиатра - всем больным с маточных кровотечениями пубертатного периода для психотерапевтической коррекции с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

Примерные сроки нетрудоспособности

При неосложнённом течении заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные сроки нетрудоспособности (от 10 до 30 дней) могут быть обусловлены выраженностью клинических проявлений железодефицитной анемии на фоне длительного или обильного кровотечения, а также необходимостью госпитализации для проведения хирургического или гормонального гемостаза.

Дальнейшее ведение

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем можно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раз в 3-6 мес. УЗИ органов малого таза следует проводить не реже 1 раза в 6-12 мес, электроэнцефалографию - через 3-6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценки интенсивности кровотечения, что позволит определить эффективность проводимого лечения.

Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

Информация для пациента

• Нормализация режима труда и отдыха.
• Полноценное питание (с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины).
• Закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога).

Прогноз

Большинство девочек-подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне патологии системы гемостаза или системных хронических заболеваний зависит от степени компенсации существующих нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровотечений пубертатного периода в возрасте 15-19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.