Дисфункциональные маточные кровотечения - Причины и патогенез

Причины нарушений менструального цикла (правильного циклического функционирования репродуктивной системы) могут быть весьма разнообразными, иногда сочетающимися между собой. Место приложения повреждающего воздействия может располагаться на любом уровне регуляции менструального цикла, но обычно, благодаря тесной взаимосвязи всех звеньев репродуктивной системы, в патологический процесс вовлекается вся цепь. Нередко один и тот же причинный фактор приводит к нарушению функции нескольких уровней нейроэндокринной системы.

Среди этиологических факторов, вызывающих нарушение менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений, большое место занимают острые и хронические инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, авитаминозы, стрессовые ситуации, физические и умственные переутомления, тяжелые соматические заболевания, расстройства функции периферических эндокринных желез (щитовидной, надпочечников), воспалительные поражения полового аппарата и др. Нередко нарушения менструального цикла у молодых женщин связаны с неполноценностью половых желез и неустойчивостью центральных звеньев репродуктивной системы вследствие неблагоприятных воздействий в антенатальном периоде их существования.

Патогенез дисфункциональных маточных кровотечений сложен и многогранен. Наиболее уязвимым моментом в непростом механизме функционирования нейроэндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является овуляция. Поэтому в большинстве случаев маточные кровотечения происходят на фоне ановуляцин. У ряда больных доминантный фолликул достигает достаточной степени зрелости, но, не овулируя, продолжает существовать (персистирует) и в большом количестве продуцирует эстрогены. Гиперэстрогения приводит к гиперплазии эндометрия. У другой категории больных несколько фолликулов развиваются, но, не достигая зрелости, подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, вновь подвергающиеся атрезии. Длительное волнообразное действие умеренного количества эстрогенов также приводит к пролиферации или гиперплазии эндометрия. Дисфункциональные маточные кровотечения в обоих случаях ановуляции можно объяснить действием двух механизмов: «отменой» эстрогенов или «эстрогенным прорывом».

У ряда больных дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются на фоне сохраненной овуляции. Кровотечение может возникать в середине менструального цикла вследствие отторжения эндометрия из-за кратковременного снижения продукции эстрогенов. Небольшие выделения крови перед менструацией могут свидетельствовать о недостаточно функционирующем желтом теле, а затянувшееся менструальное кровотечение о неполноценном фолликуле. Длительное существование (персистенция) желтого тела, продуцирующего в достаточных количествах прогестерон и эстрогены, временно задерживает отторжение эндометрия, а затем приводит к кровотечению «прорыва».

На основании особенностей патогенеза дисфункциональные маточные кровотечения классифицируются следующим образом (таблица)

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Ановуляторные менструальные циклы характеризуются продолжающейся выработкой 17бета-эстрадиола без формирования жёлтого тела и образования прогестерона. Избыточная пролиферация эндометрия в результате продолжающеюся воздействия эстрогенов в конечном счёте опережает рост кровеносных сосудов, что приводит к непрогнозируемому и нециклическому отторжению эндометрия.

Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патологическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:

1. С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвергающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удлиненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.
2. Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабатывать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется.

Заболевание характеризуется часто обильными, длительными кровотечениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2-3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается анемией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла, возникающие после подъёма концентрации лютеинизирующего гормона, обычно являются физиологическими. Полименорея чаще всего возникает из-за укорочения фолликулярной фазы менструального цикла. С другой стороны, полименорея может быть обусловлена удлинением лютеиновой фазы при персистировании жёлтого тела.

Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яичниковых гормонов по типу:

• Укорочение фолликулиновой фазы. Возникают чаше в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный период причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал между месячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типу гиперполименореи.

При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследование эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы.

Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию основного заболеванияю Симптоматическое лечение - кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях - оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической - до 3-5 таблеток в сут) схеме - 2-3 цикла.

• Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.

По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2-7 дней; цитологически и гистологически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия.

Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела - гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).

ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки - недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный.

Дисфункциональные маточные кровотечения при системных заболеваниях. Патология менструального цикла может быть первым проявлением таких заболеваний, как гипертиреоз и гипотиреоз. Заболевания крови (болезнь фон Виллебранда) часто проявляются профузным маточным кровотечением в подростковом возрасте. Тяжёлые поражения различных органов (почечная или печёночная недостаточность) могут иногда сопровождаться выраженными нерегулярными кровотечениями.

Ятрогенные дисфункциональные маточные кровотечения. Пероральные контрацептивные препараты (ПКП) часто вызывают нерегулярные кровотечеттия в течение первых 3 мес применения, если доза неадекватна, или если женщина курит. Также нерегулярные кровотечения часто вызывают контрацептивы длительного действия, содержащие только прогестины (Депо-Провера), левоноргестрел (Норнлант). В некоторых случаях дисфункциональные маточные кровотечения может быть обусловлено приёмом фитопрепаратов, влияющих на эндометрий.

Каждый период жизни женщины накладывает свой отпечаток на течение дисфункциональных маточных кровотечений, требует особого подхода к проведению диагностических мероприятий и терапии. Поэтому в клинической практике принято выделять:

1. дисфункциональные маточные кровотечения периода полового созревания (ювенильные кровотечения) у девушек до 18 лет;
2. дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода;
3. дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода (климактерические кровотечения) у женщин старше 40 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]