Лечение подагры при обострении

Обострение подагры - это острое кристалл-индуцированное воспаление сустава при отложении кристаллов моноурата натрия на фоне повышенной мочевой кислоты. Приступ начинается внезапно, боли быстро нарастают, сустав краснеет, отекает и становится горячим, чаще страдает плюснефаланговый сустав первого пальца стопы. Главная цель лечения в острую фазу - быстрое уменьшение боли и воспаления, затем возвращение к стратегическому контролю болезни с достижением целевого уровня мочевой кислоты. [1]

Современные рекомендации подчёркивают: результативность лечения выше при раннем начале терапии - желательно в первые 24 часа от дебюта симптомов. Для купирования приступа используются три равноэффективные по классу опции: нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин в низкой дозе и глюкокортикостероиды системно или внутрисуставно. Выбор зависит от сопутствующих болезней, противопоказаний и доступности врача для инъекций. [2]

Важно понимать роль местных мер. Локальное охлаждение через ткань, покой и возвышенное положение конечности дополняют лекарства, ускоряя облегчение боли и отёка, но не заменяют противовоспалительную терапию. При этом тёплые компрессы в острую фазу не рекомендуются из-за риска усиления симптомов. [3]

В долгосрочной перспективе ключом к редким обострениям остаётся урат-снижающая терапия по принципу «достижения цели» с поддержанием мочевой кислоты ниже 6 мг на децилитр, а при тофусной форме - ниже 5 мг на децилитр. На старте урат-снижения нужна профилактика обострений противовоспалительными средствами не менее 3-6 месяцев. [4]

Что сделать в первые 24 часа

Первое действие - начать противовоспалительные препараты как можно раньше. При отсутствии противопоказаний можно выбрать одно из трёх: нестероидные противовоспалительные препараты в полных противовоспалительных дозах, колхицин по низкодозной схеме или глюкокортикостероиды перорально, внутримышечно либо внутрисуставно. Ранний старт любой из опций сопоставим по эффективности, поэтому акцент на скорости и безопасности. [5]

Второе действие - оценить число поражённых суставов и тяжесть боли. Если воспалён 1 крупный сустав и есть доступ к врачу, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов обеспечивает быстрое облегчение при минимальном системном воздействии. При полиартикулярном или тяжёлом приступе допускается комбинация классов, например глюкокортикостероид плюс колхицин. [6]

Третье действие - добавить локальные меры: ледяной компресс через тонкую ткань по 10-20 минут несколько раз в день, покой и возвышение конечности. Небольшое рандомизированное исследование показало дополнительное обезболивание при добавлении льда к лекарствам, что согласуется с физиологией противоотёчного эффекта холода. [7]

Четвёртое действие - не отменять назначенное урат-снижение и обсудить с врачом начало урат-снижающей терапии прямо во время приступа, если показания уже есть. Рекомендации допускают старт урат-снижения в разгаре обострения при параллельной противовоспалительной защите, что упрощает путь к контролю болезни. [8]

Таблица 1. Действия в первые 24 часа

[9]

Лекарственные опции при обострении

Нестероидные противовоспалительные препараты. Классический вариант при отсутствии противопоказаний. Примеры терапевтических доз включают напроксен и индометацин; эффективности между отдельными препаратами нет принципиальных различий, важнее своевременность и правильная доза. Следят за риском гастротоксичности, почечных осложнений и влияния на сердечно-сосудистую систему, особенно у пожилых и при хронической болезни почек. [10]

Колхицин в низкой дозе. Современная низкодозная схема доказала сопоставимое обезболивание и лучшую переносимость по сравнению с историческими высокими дозами. Классическая схема раннего приёма в первые часы приступа - 1 мг, затем 0,5 мг через 1 час; дальнейший приём в первые сутки не требуется. Учитывают взаимодействия с ингибиторами CYP3A4 и P-гликопротеина и снижают дозу при хронической болезни почек. [11]

Глюкокортикостероиды. Пероральный преднизолон или преднизон в эквиваленте коротким курсом эффективны при непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов и ограничениях к колхицину. Внутрисуставное введение целесообразно при вовлечении 1-2 суставов и наличии опытного специалиста. В оценке рисков учитывают сахарный диабет, инфекции и остеопороз. [12]

Ингибиторы интерлейкина-1 при труднокурабельных приступах. При частых рецидивах и противопоказаниях к стандартным средствам в Европе зарегистрирован канакинумаб для симптоматического лечения у взрослых с частыми приступами, когда нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин противопоказаны или не переносятся, а повторные курсы глюкокортикостероидов неуместны. Вне регистрации широко применяется анакинра у резистентных пациентов, решение принимается индивидуально. [13]

Таблица 2. Сравнение опций для купирования обострения

[14]

Комбинации и последовательность

При тяжёлом приступе или полиартрите допускается сочетание классов для усиления эффекта, например глюкокортикостероид системно вместе с колхицином, либо внутрисуставной глюкокортикостероид на фоне системного противовоспалительного средства. Одновременное назначение нестероидного противовоспалительного препарата и глюкокортикостероида обычно избегают из-за суммирования желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков. Решение о комбинации принимает врач с учётом коморбидности. [15]

Если начальная стратегия не дала эффекта в разумные сроки, выполняют эскалацию: смена класса противовоспалительных или добавление второй опции. Важно не затягивать с коррекцией тактики, чтобы не допустить затяжного болевого синдрома и снижения мобильности. [16]

Для изолированного поражения 1 крупного сустава разумно рассмотреть внутрисуставное введение глюкокортикостероида после исключения инфекции. Это позволяет быстро уменьшить воспаление без системного воздействия, что полезно у людей с множественными сопутствующими заболеваниями. [17]

Комбинации оценивают и на этапе профилактики при старте урат-снижения: допустимы колхицин в низкой дозе, либо низкие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, либо низкие дозы глюкокортикостероидов в течение 3-6 месяцев с постепенной отменой по стабильности. [18]

Таблица 3. Когда уместна комбинация

[19]

Локальные меры: что помогает, а что нет

Холод уменьшает боль и отёк. Небольшое рандомизированное исследование показало, что прикладывание льда через ткань на 10-20 минут несколько раз в день на фоне лекарств даёт дополнительное снижение боли. Это простой и безопасный при правильной технике инструмент самопомощи в первые дни приступа. [20]

Тёплые компрессы в острую фазу не рекомендуются, поскольку тепло усиливает приток крови и может усилить симптомы. Вернуться к мягкому теплу можно в межприступный период для расслабления мягких тканей, но не для купирования активного воспаления. [21]

Покой и возвышенное положение конечности помогают лимфодренажу и уменьшают пульсирующую боль. Выбор удобной разгрузочной позы, мягкая фиксация и исключение травмирующей обуви особенно важны в первые двое суток. Эти меры безопасны и совместимы с любой лекарственной тактикой. [22]

Никакие «домашние» компрессы с уксусом, солью или травами не входят в рекомендации по лечению подагры. Отсутствуют качественные исследования их пользы при кристаллическом артрите, а контактные раздражения кожи усложняют ведение. Упор делается на доказательные методы. [23]

Таблица 4. Памятка по холодовым компрессам

[24]

Особые группы и противопоказания

Хроническая болезнь почек. Нестероидные противовоспалительные препараты в продвинутых стадиях противопоказаны из-за риска нефротоксичности. Колхицин при сниженной скорости клубочковой фильтрации требует уменьшения дозы и особенно тщательного учёта лекарственных взаимодействий. Глюкокортикостероиды нередко становятся предпочтительной опцией. [25]

Лекарственные взаимодействия колхицина. Колхицин является субстратом CYP3A4 и транспортера P-гликопротеина. Совместный приём с сильными ингибиторами этих путей, особенно у людей с почечной или печёночной недостаточностью, ассоциирован с риском тяжёлой токсичности. В инструкции подчёркнута недопустимость таких сочетаний и необходимость пересмотра схем. [26]

Сердечно-сосудистый риск и антикоагулянты. При высоком риске желудочно-кишечных кровотечений нестероидные противовоспалительные препараты под вопросом, обсуждают защиту ингибиторами протонной помпы или альтернативные классы. При антикоагулянтной терапии врач чаще выбирает глюкокортикостероиды системно или внутрисуставно. Индивидуализация тактики обязательна. [27]

Сопутствующая терапия повышающая мочевую кислоту. Рекомендации условно советуют, когда возможно, заменить гидрохлоротиазид на альтернативный антигипертензивный препарат и отдавать предпочтение лозартану как антигипертензиву с лёгким урикозурическим эффектом. Останавливать низкие дозы аспирина, назначенные по кардиологическим показаниям, не следует. [28]

Таблица 5. Частые противопоказания и что выбрать вместо

[29]

Урат-снижающая терапия на фоне обострения: начинать или подождать

Рекомендации допускают старт урат-снижения во время приступа, если пациент готов и есть показания. При начале урат-снижающих препаратов на фоне обострения обязательно назначают противовоспалительную профилактику на 3-6 месяцев, чтобы снизить риск провокационных флюктуаций. Такой подход экономит время и ускоряет путь к целевому уровню мочевой кислоты. [30]

Базовыми урат-снижающими средствами остаются ингибиторы ксантиноксидазы. Рекомендовано начинать с низкой дозы и постепенно титровать по уровню мочевой кислоты до достижения цели, минимум ниже 6 мг на децилитр, а при тофусной форме - ниже 5 мг на децилитр. Этот принцип «начни низко, повышай медленно» снижает риск обострений на титрации и побочных эффектов. [31]

Прекращать уже назначенную урат-снижающую терапию во время приступа не рекомендуется. Остановка чревата колебаниями уровня мочевой кислоты и дополнительными провокациями. Важна последовательность: купировать обострение и продолжать урат-снижение, корректируя дозу по лабораторному контролю. [32]

Ингибиторы интерлейкина-1 могут использоваться у пациентов с частыми приступами, когда стандартные варианты противопоказаны или неэффективны, однако показания строго ограничены, а решение требует участия ревматолога. Это не альтернатива базовому урат-снижению, а инструмент для трудных клинических ситуаций. [33]

Таблица 6. Цели урат-снижающей терапии и противовоспалительная профилактика

[34]

Питание, лекарства и повседневные триггеры во время обострения

Диетические изменения дают умеренный вклад по сравнению с лекарствами, но в сумме помогают сократить провокации. Рекомендации советуют ограничить алкоголь, продукты с высоким содержанием пуринов и напитки с добавленным сахаром на основе фруктозы. Программы снижения веса при избытке массы тела дополнительно уменьшают частоту приступов. [35]

Среди сопутствующих лекарств предпочтительнее избегать гидрохлоротиазида и выбирать лозартан, если это целесообразно для контроля артериальной гипертензии. Отменять низкие дозы аспирина, назначенные по кардиологическим показаниям, не рекомендуется. Эти изменения обсуждают с лечащим врачом в спокойный период. [36]

Гидратация, сон и щадящая физическая активность по переносимости важны для восстановления. Жёсткие диеты и экстремальные голодовки на фоне обострения не показаны, поскольку колебания энергетического обмена могут провоцировать новые боли. Рациональный режим и простые меры самопомощи поддерживают эффект лекарств. [37]

Памятка по обуви и нагрузке: на время обострения выбирают свободную мягкую обувь без давления на воспалённый сустав, избегают длительной ходьбы по неровной поверхности и травмирующих движений. Возврат к привычной активности безопаснее после стойкого купирования боли и отёка. [38]

Таблица 7. Самые частые провокаторы и что с ними делать

[39]

Частые ошибки и как их избежать

Откладывание лечения на «само пройдёт». Чем раньше начато купирование, тем быстрее затухает воспаление и тем меньше страдает функция сустава. Ранний доступ к лекарствам и холодовым процедурам - реальный способ сократить длительность приступа. [40]

Назначение неподходящего класса при тяжёлой сопутствующей патологии. При хронической болезни почек поздних стадий нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, а колхицин требует корректировки и учёта взаимодействий. Грамотный выбор снижает риски и ускоряет выздоровление. [41]

Отмена урат-снижающей терапии на время приступа. Это создаёт ненужные колебания мочевой кислоты и может провоцировать новые боли. Правильная тактика - продолжать урат-снижение и купировать приступ безопасными для пациента противовоспалительными средствами. [42]

Увлечение «домашними компрессами» вместо лекарств. Эффективность уксусных или солевых аппликаций при подагре не доказана, а риск раздражения кожи есть. Основу лечения составляет доказательная фармакотерапия, а холод - лишь полезная поддержка. [43]

Таблица 8. Ошибки и корректные альтернативы

[44]

Мини-FAQ

Можно ли начинать урат-снижение во время обострения
Да, это допустимо при параллельной противовоспалительной защите и готовности пациента, что ускоряет достижение контроля. [45]

Какой вариант лучше: нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин или глюкокортикостероиды
По классу они сопоставимы по эффективности при правильном выборе и раннем начале. Выбор зависит от противопоказаний и сопутствующих заболеваний. [46]

Нужна ли профилактика обострений при старте урат-снижения
Да, минимум 3-6 месяцев низкодозных противовоспалительных средств с последующей отменой по стабильности. [47]

Что делать с гидрохлоротиазидом и низкими дозами аспирина
По возможности обсуждают замену гидрохлоротиазида и приоритет лозартана, а низкие дозы аспирина по кардиопоказаниям продолжают. [48]

Короткие выводы

Эффективное ведение обострения подагры строится на раннем начале доказательной противовоспалительной терапии и разумном использовании локальных мер, а долгосрочный контроль - на урат-снижении до целевых значений с профилактикой обострений в первые месяцы титрации. Индивидуализация выбора класса и дозы с учётом хронической болезни почек, лекарственных взаимодействий и сердечно-сосу