Обзор методов лечения подагры

Методы лечения подагры

Существует протокол лечения данной патологии, утвержденный Лигой Европы против ревматизма (EULAR), Американской коллегией ревматологов (ARC) и другими международными и национальными медицинскими организациями данного профиля.

Стандартизированные клинические методы лечения включают как фармакологические препараты для снятия воспаления, боли и снижения уровня мочевой кислоты в крови, так и нелекарственные средства.

Напомним, что этиология данной болезни связывается с нарушением обмена азотистых веществ (пуринов) и аномально высокой концентрацией мочевой кислоты в крови (гиперурикемией). Это провоцирует выход мононатриевой уратной соли не только в суставы, но и в мягкие ткани (в виде тофусов). Заболевание развивается либо за счет увеличения синтеза мочевой кислоты, либо из-за ее недостаточной экскреции почками.

Внесенные в протокол рекомендации по лечению подагры включают нефармакологические меры:

• с учетом эндогенных факторов в развитии патологии пациентам рекомендуется Диета при подагре или Диета при подагрическом артрите;
• даются рекомендации по изменению образа жизни, в том числе по снижению веса, необходимости физических упражнений, отказу от курения, употреблению достаточного количества жидкости;
• предлагается обследование с целью выявления усугубляющего гиперурикемию метаболического синдрома (адипозитоза, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа) и почечной недостаточности.

Также протоколом предусмотрено медикаментозное лечение подагры. Поскольку данное заболевание проявляется артритом с эпизодами острого воспаления в синовиальной оболочке суставов, сопровождаемого их опуханием и болями, средства лечения подагры (острого подагрического артрита) направлены на снятие этих симптомов и борьбу с гиперурикемией.

Хирургическое лечение подагры, практикуемое на сегодняшний день, состоит в удалении тофусов, а также восстановлении разрушенного суставного хряща. Применяется физиотерапия и санаторно-курортное лечение подагры.

Средства лечения подагры: рекомендуемые лекарства

Ведущие специалисты рекомендуют следующие лекарственные средства лечения подагры:

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): Ибупрофен (Ибупром, Ибупроф, Ибусан и др.), Диклофенак (Наклофен, Олфен), Индометацин (Индоцин), Напроксен, Целекоксиб и др.;
• кортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон, Триамцинолон и др.);
• Колхицин (Колкрис);
• Аллопуринол (Зилоприм, Алоприм, Аллозим, Аллогексал, Пуринол, Санфипурол, Милурит и др. торговые названия);
• Пробенецид (Бенемид, Бенецид, Пробалан).

Применение этих препаратов и представляет собой современное лечение подагры.

Примыкающая к группе НПВП ацетилсалициловая кислота (Аспирин) может унимать боль и снижать температуру, действует против воспаления и разжижает кровь. Однако по противовоспалительной эффективности Аспирин намного уступает НПВП. Кроме того, лечение подагры Аспирином не входит в современные медицинские стандарты противоподагрической терапии, так как прием данного лекарства в низкой дозировке снижает выведение мочевой кислоты почками и повышает ее уровень в сыворотке крови.

Воспаление, боль и лечение отеков при подагре проводится современными нестероидными противовоспалительными средствами (перечисленными выше). При остром подагрическом приступе их принимают перорально в течение 2-7 дней (суточная доза до 0,2 г); наиболее эффективными считаются Индометацин, Ибупрофен и Диклофенак. Следует помнить, что регулярное использование НПВП может вызвать спазм бронхов, язвы в желудке и желудочно-кишечные кровотечения. Поэтому пациенты должны точно соблюдать назначенную врачом дозировку и длительность приема препаратов этой группы.

Прием кортикостероидов внутрь – альтернатива при противопоказаниях или непереносимости НПВП. Стероиды считаются более целесообразным средством в случае множественного поражения суставов. Инъекции Метилпреднизолона в пораженный сустав облегчают боли и снимают воспаление. Однако их длительное использование дает серьезные побочные эффекты, включая остеопороз, повышение АД и развитие катаракты.

Лечение подагры Фулфлекс клиническими стандартами не предусмотрено, к тому же, Фулфлекс не лекарство, а БАД.

Лечение подагры Колхицином

Колхицин – препарат на основе ядовитого алкалоида безвременника осеннего (Colchicum autumnale); с 2009 года единственным брендом колхицина, который был одобрен FDA для лечения подагры, является Colcrys.

Колхицин (Колхикум-дисперт) не является специфическим препаратом и может применяться при семейной средиземноморской лихорадке, перикардите, болезни Бехчета и фибрилляции предсердий. Применение его при подагре связано с влияние этого алкалоида на формирование уратных кристаллов в организме. Снятие болевого синдрома и лечение отеков при подагре также входят в список показаний данного лекарства.

Лечение подагры Колхицином предполагает его прием внутрь (1,2 мг) не позднее суток с начала проявления симптомов подагрической атаки, а через час после первой дозы следует принять еще 0,6 мг. Режим длительного лечения Колхицином (в течение 1-2 месяцев) – по 0,6 мг 1-2 раза в день – может предотвратить следующую атаку подагры.

Следует иметь в виду, что лечение подагры Колхицином строго противопоказано при заболеваниях печени или почек, патологиях сердца, при язве желудка, язвенном колите, болезни Крона. В качестве побочных действий Колхицина отмечают сильную рвоту и диарею, боль в мышцах и слабость, онемение пальцев, симптомы гриппа, появление крови в моче и снижение диуреза. Кроме того, необходимо помнить, что одновременный прием этого лекарства с нестероидными противовоспалительными препаратами повышает опасность снижения количества тромбоцитов и лейкоцитов в крови.

Колхицин вызывает множество нареканий из-за высокого риска накопительной токсичности, которая может привести не только к необратимой нейромиопатии, но и к гиперкапнической дыхательной недостаточности и смерти.

В отечественной клинической практике альтернативой Колхицина считаются такие лекарственные средства, как Бутадион, Фенилбутазон и Реопирин, которые помогают снять воспаление и стимулируют экскрецию уратных солей.

Лечение подагры Аллопуринолом

Если в организме образуется слишком много мочевой кислоты (и это подтверждено соответствующими анализами), нужно проводить терапию для снижения интенсивности этого процесс лечение подагры Аллопуринолом.

Внимание: препараты для снижения уровня мочевой кислоты не принимают во время подагрической атаки! Также следует избегать одновременного приема их с НПВП.

Лечение подагры Аллопуринолом приводит к снижению синтеза мочевой кислоты за счет блокирования фермента ксантиноксидазы, который обеспечивает процесс утилизации пуринов и образования мочевой кислоты в организме. Аллопупинол чаще всего используется в длительном лечении подагры у пожилых пациентов: его стандартная суточная дозировка – 0,2-0,3 г, а в тяжелых случаях она может быть повышена до 0,8 г (рекомендация FDA). Но после нормализации содержания мочевой кислоты в плазме крови (<360 мкмоль/л) суточная доза препарата не должна превышать 0,1 г.

Препарат применяется с регулярным контролем уровня мочевой кислоты в крови и обязательным употреблением достаточного количества жидкости для обеспечения оптимального уровня выделяемой мочи (в пределах двух литров в сутки).

Если почки не справляются с освобождением организма от излишков мочевой кислоты (при гиперурикемии), назначается прием альтернативных средств урикозурических: Пробенецида, Сульфапиразона, Бензбромарона и т.д. Предпочтение отдается Пробенециду, назначаемому в суточной дозе 0,5-2 г.

Лечение тофусов при подагре также проводится Аллопупинолом или Пробенецидом, длительный прием которых (полгода и дольше) способствует тому, что тофусы могут постепенно размягчаться и исчезать.

Новое в лечении подагры

На сегодняшний день новое в лечении подагры – это препараты, расширяющие терапевтические возможности в борьбе с избытком мочевой кислоты. Средство Улорик (Uloric, Febuxostat), выпускаемое Takeda Pharmaceuticals (США), так же как и Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу и назначается при повышенном уровне уратов в крови (40-80 мг в сутки, в один прием, курс лечения – до 14 дней). Согласно клиническим рандомизированным испытаниям (в которых участвовало 2757 пациентов с гиперурикемией и подагрой), у данного препарата эффективность выше (снижение концентрации урата в сыворотке у 53% пациентов), чем у Аллопуринола (снижение мочевой кислоты у 21% больных).

Еще одна новинка для лечения подагры у жителей Европы – препарат Кристекса (Krystexxa, Pegloticase) для внутривенных инфузий (раз в две недели); одобрен в США в 2010 году, а в начале 2013 года разрешение на его применение выдало Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА). Это вариант для пациентов, которые не реагируют на другие лекарства или не переносят их. Pegloticase является рекомбинантной свиной уриказой (специфическим ферментом мочевой кислоты), которая способствует окислению мочевой кислоты в хорошо растворимый аллантоин и тем самым снижает ее сывороточный уровень. Это, безусловно, полезно для подагрических узлов, но побочных эффектов у новинки слишком много, в том числе, угроза анафилактического шока и инфузионные реакции при введении препарата.

А выяснение роли повышенного уровня воспалительного медиатора интерлейкина IL-1β в воспалении суставов при подагре и ревматоидном артрите привело к созданию препарата Anakinra (Анакинра, Кинерет), который воздействует на воспалительный процесс путем блокирования клеточных рецепторов данного иммунного цитокина.

Лечение подагры по Болотову

Среди различных народных средств лечения подагры – с помощью керосина, хозяйственного мыла, пчелиного яда, горячих ножных ванночек с отварами трав – многих интересует лечение подагры по Болотову.

Из всего многообразия способов оздоровления и продления жизни, генерированных 85-летним инженером-электротехником Борисом Болотовым, стоит привести, к примеру, его оригинальный рецепт выведения солей из организма. Для этого нужно не менее двух месяцев каждый день съедать около 100 г листьев лекарственного растения мать-и-мачеха – измельчив их и смешав с поваренной солью. Этой же смесью необходимо смазывать воспаленные суставы и прогревать их грелкой. При этом нужно употреблять больше квашеных и соленых овощей.

Как известно, отвар мать-и-мачеха является отхаркивающим средством, а также используется при воспалительных процессах в ЖКТ. Может, все дело в содержащемся в листьях этого растения инулине, который активизирует микрофлору кишечника и тем самым улучшает общее состояние организма?

Этим рекомендации по лечению подагры «по Болотову» не ограничиваются: следует пить отвары мать-и-мачехи, сабельника, птичьего горца, полевого хвоща (последние два мочегонные). А организм окислять, употребляя как можно больше перебродивших напитков из листьев толокнянки (известного мочегонного), ягод калины, арбузного и березового сока, корней хрена и петрушки. Кроме того, выведению солей способствует выход пота во время еженедельной парной бани, после которой тело должно обтираться уксусом, настоянным на листьях шалфея.

Местные средства лечения подагры

Средства лечения подагры для наружного применения – мази и гели – предназначены для обезболивания и снятия гиперемии и отека суставов. Чаще всего эффект дают средства на основе Диклофенака, Ибупрофена, Пироксикама, а также мази с Димексидом (Капсикам и Ремисид). Подробнее см. – Мазь от боли в суставах.

Лечение Димексидом дает обезболивающий и противовоспалительный эффект при подагрических атаках. Применяют это дерматотропное средство в виде компрессов, с разбавлением водой в соотношении 1:1. Компресс (покрытый сверху п/э) держат на суставе в течение 15-20 минут; курс процедур – ежедневно в течение одной-двух недель. Димексид имеет противопоказания, и такие компрессы нельзя делать, если имеются проблемы с сердцем, почками или печенью.

Можно делать компрессы с теплым бишофитом или медицинской желчью; аппликации из смеси глины, поваренной соли и воды с добавлением йода (10 капель). Воспаленные суставы рекомендуется смазывать спиртовой настойкой цветков сирени или корней аконита. Также этими настойками проводится домашнее лечение отеков при подагре – путем нанесения их на кожу над отекшими суставами с последующим легким втиранием.

Хирургическое лечение подагры

При подагре хирургическое лечение проводится в случаях:

• развития деструктивного артрита, связанного с хронической подагрой;
• при тофусах значительных размеров (узелки мочевой кислоты удаляют, так как они могут вскрываться и вызывать изъязвление и воспаление окружающих тканей);
• при разрушении суставов и «слиянии» их синовиальных оболочек;
• при полном и необратимом разрушении всех структур сустава и повреждении гиалинового хряща; проводится замена искусственными материалами – эндопротезирование, артродез артропластика.

По данным специалистов Американской академии ортопедической хирургии (AAOS), у 10% пациентов с подагрой имеются тофусы, которые лучше удалить, пока они не повредили кожу, сухожилия, связки и скелетные структуры. И ортопеды считают оправданным хирургическое лечение подагры, когда: тофусы уродуют конечности, они болезненны, уратные отложения ограничивают функции сухожилия, наличие тофусов угрожает некрозом кожи, тофусы сжимают нервные окончания и нарушают иннервацию.

Другие возможные оперативные вмешательства при подагре: резекция суставов, кюретаж или частичная резекция сухожилий (может помочь сохранить функцию сустава), ампутация пальцев.

Физиотерапия при подагре

Аппаратные физиотерапевтические процедуры, которые могут применяться при подагре в период обострения, включают инфракрасное и ультрафиолетовое облучение суставов, УВЧ и ионофорез с кортикостероидами.

После купирования острой боли – с целью улучшения микроциркуляции и метаболизма в суставных тканях – практикуется лечение ультразвуком и лазерная терапия (лазером с мощностью не выше 20 мВт). Также существует система холодной лазерной терапии BioFlex.

Лечение подагры лазером используют при проявлении заболевания в виде микрокристаллической артропатий, распространенных среди пожилых пациентов, которые более уязвимы для побочных эффектов лекарственных препаратов. Эффективность лазерной терапии для облегчения боли сочетается с полным отсутствием побочных эффектов.

Во многих странах, в том числе и у нас, предлагаются различные «домашние» физиоприборы для лечения подагры. Как правило, это компактные устройства, принцип действия которых основан на воздействии переменного магнитного поля на ткани или на микровибрации. В числу последних относится устройство Витафон и его аналог Fonovit (российского производства).

По версии разработчиков и производителей данного прибора, при наличии патологии клетки тканей испытывают дефицит естественных «биологических вибраций», генерируемых сокращением мышечных клеток. Метод альтернативной физиотерапии суставных заболеваний – микровибрационная терапия или фонотерапия, как указано в инструкции, помогает уменьшить боли в позвоночнике и суставах после травм, хирургического лечения и т.д. Однако лечение подагры Витафоном в перечне заболеваний, при которых следует использовать данный прибор, не значится.

Лечение подагры в санаториях

Специалисты отмечают, что лечение подагры в санаториях – бальнеология, пелоидотерапия (грязелечение), талассотерапия – рекомендуется только через несколько месяцев после обострения заболевания.

Немаловажный фактор эффективности лечебных процедур в период санаторно-курортного лечения – общее расслабления и позитивный настрой пациентов. И хотя полностью излечиться от подагры пока нельзя, но такие бальнеологические процедуры, как углекислые минеральные, сульфид-сероводородные, радоновые, хлоридно-натриевые ванны, помогают улучшить кровои лимфоток в пораженных тканях и активизировать обменные процессы, что положительно сказывается на подвижности суставов.

Способствуют этому и применение лечебных грязей и морской воды. Методик спа-терапии множество, и врачи, комбинируя их, выбирают наиболее подходящие для каждого пациента: гидрои термотерапию, магнитотерапию, диадинамотерапию, лечебный массаж, кинезитерапию и т.д.

Возможно лечение подагры в санаториях и курортных лечебницах в Бердянске, где лечебные грязи находятся в лимане на Бердянской косе; под Одессой – на Кульницком лимане, в Херсонской области – на Сиваше. В Закарпатье лечат подагру санатории «Синяк», «Берегово», «Божава» и не менее двух десятков других курортных учреждений.

Лечение подагры в Крыму – это санатории на Каламитском заливе в Евпатории, а также в Саках на соленом озере, где пелоидотерапия проводится с помощью сульфидных иловых грязей и рапы.

Лечение подагры сульфидными грязями можно получить в Поморие возле Бургаса (Болгария), а курорт Поляница-Здруй в Польше славится своими торфяными грязями.

Лечение подагры за границей

Судя по свежим публикациям «Українського ревматологічгого журналу», отечественные специалисты придерживаются протокола и проводят современное лечение подагры, назначая все необходимые обследования и препараты.

Однако лечение подагры за границей многие считают более эффективным…

Лечение подагры в Израиле может быть привлекательным, так как врачи в этой стране владеют практически всеми современными методами, а израильские клиники оборудованы по последнему слову медицинской техники.

В рамках протокола лечения подагры, используется медикаментозное лечение, диетотерапия, ЛФК, ультразвовая и ударно-волновая терапия. Проводится очищение крови от мочевой кислоты путем плазмофорезогемосорбции. Также осуществляется различной сложности хирургическое лечение подагры в Израиле.

И, конечно, используется вода и лечебные грязи Мертвого моря – см. подробнее: Лечение суставов в Израиле.

Лечение подагры в Германии столетиями проводилось розмариновым маслом, и местные жители широко пользуются им по сей день. А еще там пьют крапивный чай, который, как показали недавние исследования, действительно помогает очистить организм от лишней мочевой кислоты.

Современное лечение подагры в Германии с 2008 года также проводится по рекомендациям EULAR и BSR, используя соответствующие фармакологические препараты. Хотя, как утверждают ревматологи Klinik der Gegenwart (Мюнхен), снижающую ураты терапию с Аллопуринолом они назначают своим пациентам с 1964 года. Но в последнее время все больше врачей предпочитают назначать не Аллопуринол (прием которого снижает уровень мочевой кислоты только у 24% пациентов), а Бензбромарон (соответственно 92%) или Пробенецид (65%).

Отношение к пациентам, которые лечат подагру в Германии, профессионально во всем: там никогда не назначат ни одно медикаментозное лечение без обязательной проверки клубочковой фильтрации почек.

Германия известна и своей гомеопатической школой, и для лечения подагры в арсенале врачей-гомеопатов более 200 средств.

Выбирая лечение подагры за границей, можно изменить направление и обратиться к oriental medicine – традиционной китайской медицине.

Лечение подагры в Китае включает иглоукалывание, средства на основе лекарственных растений и…кровопускания. Если у китайца подагра, значит что-то не так с его чжинье или цзинье (жидкостью тела), потому что эта жидкость «впитала слишком много отходов от еды и питья».

Из растений в особом почете при подагре входящие в известное и на Западе средство Си Мяо Сан: корневище Atractylodes lancea (атрактилодеса ланцетного), кора Phellodendron amurense (дерева бархат амурский), Colchicum autumnale (шафран луговой или безвременник – см ранее Аллопуринол!).

Привычный нам одуванчик тоже используют в лечении подагры в Китае. Отвар из листьев одуванчика пьют для выведения мочевой кислоты, а свежие листья прикладывают к суставам для уменьшения отечности и боли. А что до кровопусканий, то, как сообщал Journal of Traditional Chinese Medicine, этот метод вышел из моды на Западе более ста лет назад, но в Китае его вновь используют для купирования сильной боли при подагрических атаках – в сочетании с китайскими травами. Результаты показали, что почти в 62% случаев состояние пациентов быстро улучшилось.

Специалисты давно не питают иллюзий относительно обратимости нарушений азотистого обмена в организме. Еще семь лет назад исследователи MRC Human Genetics Unit из Эдинбургского университета обнаружили: люди с мутацией гена SLC2A имеют тенденцию задержки мочевой кислоты и ее накопления в организме. И очень высока вероятность того, что им – рано или поздно – потребуется лечение подагры.