Витамин D при рассеяном склерозе: меньше атрофии мозга, без влияния на рецидивы

Можно ли простой добавкой замедлить «усыхание» мозга при рассеяном склерозе (РС)? В Nutrients вышло 4-летнее наблюдательное исследование из Катовице: пациенты с рассеянным склерозом, которые регулярно принимали витамин D, показали более медленную потерю объёма мозга (по ряду МР-показателей атрофии) по сравнению с теми, кто не принимал добавку. На клиническую активность болезни - рецидивы, очаги на МРТ, прогрессирование по EDSS - витамин D, как и в прежних работах, существенно не влиял.

Исследование велось с октября 2018 по апрель 2024 года и включило 132 взрослых с РС на стабильной модифицирующей терапии (DMT). Из них 97 пациентов принимали витамин D (в среднем ≈2600 МЕ/сут), 35 - нет. МР-признаки атрофии оценивали на старте и через 36 месяцев; рецидивы, EDSS, новые/увеличенные Т2-очаги и гадолиний-накапливающие очаги - ежегодно.

Фон

Рассеянный склероз (РС) - хроническое аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором иммунная система атакует миелин и аксоны. На макроуровне это проявляется воспалительными очагами на МРТ и постепенной атрофией мозга (уменьшением объёма серого и белого вещества). Именно скорость атрофии сегодня считают одним из лучших предикторов долгосрочной инвалидизации: она отражает не только острые воспалительные «вспышки», но и кумулятивное нейродегенеративное повреждение, которое продолжается и в периоды клинического затишья. Модифицирующие течение болезни препараты (DMT) хорошо подавляют воспалительную активность (рецидивы, новые очаги), но на атрофию влияют неодинаково - поэтому поиск доступных способов замедлить структурную потерю остаётся приоритетом.

Витамин D давно фигурирует в эпидемиологии РС: низкие уровни 25(OH)D чаще встречаются у людей в высоких широтах, ассоциируются с повышенным риском дебюта РС и большей активностью болезни. Биологически это правдоподобно: активная форма витамина D через рецептор VDR «перенастраивает» иммунный ответ (сдерживает Th1/Th17, поддерживает T-регуляторные клетки и более «спокойный» цитокиновый профиль), а также участвует в нейроглиальной гомеостазе и ремиелинизации. На клиническом уровне результаты вмешательств противоречивы: рандомизированные испытания добавок чаще не показывали выраженного снижения частоты рецидивов или числа новых очагов, зато наблюдательные работы нередко находили связь поддержания достаточного 25(OH)D с более благоприятной динамикой суррогатных показателей - в том числе с более медленной атрофией.

Отсюда интерес к продольным исследованиям, которые смотрят не только на рецидивы и «активность очагов», но и на структурные МР-метрики: ширину желудочков, межхвостатое расстояние, индексы, косвенно отражающие усадку подкорковых и перивентрикулярных отделов. Такие простые 2D-параметры доступны в повседневной практике и позволяют улавливать изменение объёма мозга на горизонте нескольких лет - достаточно, чтобы заметить потенциальный «структурный эффект» витамина D, даже если классические клинические исходы не меняются.

Наконец, важный прикладной контекст - безопасность и реалистичность. Поддержание уровня 25(OH)D в референсном диапазоне считается безопасным при разумных дозах и лабораторном контроле, легко сочетается с текущей DMT-терапией и поведенческими мерами (инсоляция, питание). Если дополнительная «структурная» польза действительно подтверждается в продольных данных, это даёт пациентам и врачам ещё один, сравнительно простой рычаг для защиты ткани мозга - не как замена базовой терапии, а как адъювантная стратегия нейропротекции. В то же время золотым стандартом проверки остаются РКИ с объективными 3D-оценками объёма мозга и когнитивными исходами - именно они должны окончательно ответить, кому, в каких дозах и на каком уровне 25(OH)D витамин D даёт клинически значимый выигрыш.

Как это делали

• Кого включали: взрослые с рецидивирующим течением РС, EDSS ≤6,5, без недавних стероидов/рецидива и без смены DMT; набор в неврологическом отделении Медицинского университета Силезии.
• Что измеряли:
  - МР-атрофию простыми 2D-метриками: ширина лобных рогов боковых желудочков (FH), межхвостатое расстояние (CC), ширина III желудочка (TV), межталамическое расстояние (IT, mIT), а также индексы Evans (FH/mIT), bicaudate (CC/IT) и FH/CC.
  - Ежегодно: рецидивы, EDSS, новые/увеличенные Т2-очаги, гадолиний-позитивные очаги, уровень 25(ОН)D.
• Кто и сколько пил D: 97 из 132 человек. Средняя доза - 2603 ± 1329 МЕ/сут; группы по базовым характеристикам были сопоставимы.

Что вышло на выходе

• Мозговая атрофия: через 36 месяцев атрофия нарастала в обеих группах, но у не принимающих добавку рост межхвостатого расстояния, ширины III желудочка и bicaudate-индекса был значимо большим (p<0,05) - то есть усадка подкорковых структур шла быстрее.
• Активность болезни: статистически значимого влияния приёма витамина D на число рецидивов, динамику EDSS и очаговую активность на МРТ не обнаружено за 4 года наблюдения. Это соответствует итогу нескольких мета-анализов РКИ последних лет.
• Уровни 25(ОН)D: на старте без добавки - в среднем ~21,7 нг/мл, с добавкой - ~41,2 нг/мл. У «непьющих» витамин D за 4 года постепенно вырос до оптимальных значений (вклад солнца/рекомендаций), у «пьющих» оставался стабильно оптимальным.

За кулисами цифр - ещё один любопытный штрих. Люди, сообщавшие об адекватной инсоляции, чаще имели достаточный уровень витамина D и в среднем имели ниже EDSS; но когда авторы добавили «солнце» как фактор в продольные статистические модели, эта связь перестала быть значимой - вероятно, из-за влияния других переменных.

Что это значит

• Да: поддерживать уровень 25(ОН)D в референсе у взрослых с РС связано с более медленной потерей объёма мозга по суррогатным МР-метрикам за 3 года. Это важная «структурная» цель.
• Нет: витамин D в рутинных дозах не показал эффекта на частоту рецидивов/новых очагов/прогрессирование инвалидизации за 4 года - и это согласуется с общей картиной РКИ. Не стоит ждать от добавки «второй DMT».
• Практика: у многих пациентов на DMT приём 1500-4000 МЕ/сут (в зависимости от исходного уровня, массы тела и географии) - обычная тактика под контролем 25(ОН)D в крови. Конкретные цели и дозы - с лечащим неврологом. (В исследовании средняя доза была ~2600 МЕ/сут.)

Ограничения

• Наблюдательный дизайн: не рандомизация; нельзя исключить скрытые различия между группами и «сопутствующие привычки» (диета, активность).
• Простые МР-метрики: использованы 2D-показатели (FH, CC, TV и индексы), а не автоматизированная 3D-сегментация - это удешевляет мониторинг, но грубее по локальным изменениям.
• Отсев во времени: часть участников выпала к 36-48 месяцам; авторы учитывали это статистически, но остаточный сдвиг возможен.

Куда смотреть дальше

• РКИ с фокусом на атрофию: если структурная выгода подтверждается, логичны испытания с 3D-оценкой объёма серого/белого вещества, кортикальной толщины и когнитивными исходами.
• Персонализация доз: проверить, даёт ли целевой коридор 25(ОН)D (скажем, 30-50 нг/мл) оптимальный баланс пользы/безопасности у разных фенотипов РС и на разных DMT.
• Роль солнца и поведения: объективные метрики (датчики света/активности) помогут понять, кто выигрывает больше - и почему.

Вывод

В реальной клинике витамин D выглядит как поддержка «структуры», а не как «антирецидивный» агент: он ассоциирован с более медленной атрофией мозга, но не меняет классические маркёры активности РС. Поддерживайте уровень 25(ОН)D по анализам, не отменяя и не заменяя свою базовую терапию - и обсуждайте дозу с неврологом.

Источник:Galus W., Winder M., Owczarek A.J., Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Does Vitamin D Supplementation Slow Brain Volume Loss in Multiple Sclerosis? A 4-Year Observational Study. Nutrients. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271