Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ложная аневризма
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ложная аневризма (псевдоаневризма, пульсирующая гематома, ПА) представляет собой сообщение между просветом артерии и расположенной рядом соединительной тканью, что приводит к образованию полости, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвентиции), что и отличает ее от истинной аневризмы. Механизм образования ПА заключается в рассасывании тромба, закрывающего место пункции. [1]
Истинные и ложные аневризмы
И настоящая, и ложная аневризма имеют очень много общего – в частности, обе патологии проявляются практически одинаково. Однако истинная аневризма – это патологическое сосудистое расширение, веретенообразное или мешотчатое. А ложная аневризма – это результат вытекания крови после нарушения целостности сосуда. В анамнезе пациента с псевдоаневризмой в большинстве случаев имеется указание на катетеризации, инвазивные сосудистые процедуры, травмы, локальные воспалительные или опухолевые процессы, способные повредить стенку артерии.
Итак, основные отличия двух патологий следующие:
- Настоящая аневризма – это расширение сосудистого просвета, а ложная – это накопление крови за пределами пораженной артерии.
- И в одном, и в другом случае возможно патологическое расширение уже сформировавшегося патологического очага, но ложная аневризма не разрывается при таком расширении.
- Частота смертельных исходов от истинных аневризм намного превышает таковую от ложных аневризм.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология
Наиболее типичной локализацией ложной аневризмы считается сонная артерия, позвоночная артерия (экстра и интракраниальная). В целом, патология способна поразить любой артериальный сосуд – начиная от бедренной артерии (при выполнении коронарной катетеризации) до сосудистой сети брюшной полости (при панкреатите).
У большинства пациентов ложная аневризма образуется из адвентиции – тонкой внешней сосудистой оболочки, и сформированного очага кровоизлияния.
Частота развития ее составляет от 0,1-0,2 % при диагностической коронарографии и до 0,5-6,3 % (в среднем 1 %) в случае ЧКВ. Сроки формирования очага кровоизлияния – от 14 дней до 10 лет, но чаще всего патология образуется на протяжении месяца с момента повреждения сосуда.
Болеют чаще мужчины (соотношение примерно 6:4) среднего и пожилого возраста.
Причины Ложная аневризма
Ложная аневризма во всех случаях является результатом какого-либо повреждения стенки сосуда – то есть, травмы, с внешней или с внутренней стороны.
Такое повреждение может произойти в ходе выполнения медицинских манипуляций – например, при ангиографии, когда доктор вводит внутрь сосуда контрастный агент при помощи специального катетера. В подобной ситуации неосторожность может привести к внутрисосудистой травме.
Гнойно-воспалительные процессы по мере своего распространения могут затрагивать и артериальные сосуды: их стенки в области соприкосновения с зоной воспаления «расплавляются», кровь вытекает, формируется очаг кровоизлияния.
Нельзя отрицать и возможное микроскопическое повреждение артерии в ходе проведения хирургической операции, а также в результате внешних ударных воздействий. Часто формирование ложных аневризм становится следствием дорожно-транспортных происшествий, сильных ушибов, спортивных травм.
Ложная аневризма способна сформироваться и на фоне истинной аневризмы: сосудистая стенка истончается, возникает микроповрежение и, как следствие, образуется очаг кровоизлияния.
Факторы риска
Факторами риска развития ложной аневризмы являются использование интродьюсера большего диаметра, комбинации ангитромботичсских препаратов, большая длительность процедуры, сложности при проведении пункции бедренной артерии, анатомические особенности пациента.
К развитию ложной аневризмы также предрасполагают следующие факторы:
- выполнение хирургического вмешательства на сосуде, медицинская катетеризация (артериальная манипуляция с применением катетера);
- тупая травма – например, ушиб при дорожно-транспортном происшествии, падении или прямом ударе, во время спортивной тренировки;
- инфекционно-воспалительный процесс в организме;
- повышенное артериальное давление;
- опухолевые процессы;
- бесконтрольный или неоправданный прием некоторых лекарственных средств.
Патогенез
Кровоизлияние происходит, как следствие травматических повреждений или различных патологических состояний. При активном патологическом процессе кровеносный сосуд повреждается внутри или снаружи, скопление крови приводит к сдавливанию близлежащих тканей, структур, страдают отдельные органы.
Ложная аневризма может иметь разные размеры. Неблагоприятную роль в формировании патологии играет повышенное артериальное давление, продолжительный прием медикаментов, оказывающих влияние на свертываемость крови, а также опухолевые процессы.
Особую опасность представляет формирование ложных аневризм в области головного мозга. Наиболее частой причиной такого явления становятся черепно-мозговые травмы, вызывающие целую цепь расстройств, связанных с мозговой функцией. Поскольку черепная коробка – это крепкая костная структура, то она не способна растягиваться и менять свой объем. Это влечет за собой создание избыточного давления ложной аневризмой на мозговые отделы, цереброспинальную жидкость и сосудистую сеть головного мозга. Это значительно усугубляет патологическое состояние пациента.
Все перечисленные процессы взаимосвязаны друг с другом. Дальнейший исход ложной аневризмы зависит от объема очага гематомы, его локализации, наличия нарушений со стороны ближайших структур, органов и систем.
Симптомы Ложная аневризма
У большинства пациентов ложная аневризма имеет мало выраженных клинических проявлений, обильное наружное кровотечение отсутствует, поэтому проблема долгое время может оставаться незаметной. Основным признаком выступает характерный шум, усиливающийся с пульсацией, и который удается определить только аускультативно.
К примеру, аортальная ложная аневризма проявляется:
- тахикардией;
- головокружением, затруднением дыхания;
- загрудинными болями;
- непродолжительными помутнениями сознания.
Если ложная аневризма небольшая, то симптомов вовсе может и не быть. Клиническая картина дает о себе знать, когда очаг кровоизлияния начинает давить на рядом расположенные структуры.
Желудочковая аневризма проявляет себя:
- затруднением дыхания, особенно в положении лежа;
- частым дыханием;
- сухим кашлем, не приносящим облегчения;
- синеватыми кожными покровами;
- отеками ног;
- скоплением жидкости в брюшной полости.
При ложной аневризме бедренной артерии возможно появление:
- болевых ощущений, со склонностью к усилению при физической активности;
- иногда – иррадиации боли в паховую область;
- пульсирующего ощущения в области бедренной артерии;
- онемений ног;
- судорожных подергиваний мускулатуры;
- синеватого оттенка кожи на стопах.
Первые признаки во многом зависят от расположения ложной аневризмы. Но при этом наиболее распространенными симптомами во всех случаях становятся пульсация патологического очага и боль. Зачастую отмечается побледнение и синюшность кожных покровов. [13]
Формы
Ложная аневризма в большинстве случаев является травматической, и может поражать разные типы сосудов. В зависимости от этого, различают артериальные, венозные и сочетанные артериовенозные ложные аневризмы. Также существует классификация, в зависимости от локализации патологического очага:
- Ложная аневризма аорты может возникать в брюшном отделе, проходящем по нижней части брюшной полости, либо в грудном отделе, расположенном в грудной клетке.
- Ложная аневризма бедренной артерии может поражать любой участок сосуда, который находится в области от верхней трети бедра в рамках бедренного треугольника. Артерия в средней части бедра укрыта портняжной мышцей, а в нижней части пролегает в приводящем канале.
- Ложная аневризма сердца (желудочка) формируется при повреждении инфарцированной сердечной мышцы и образовании полости в границах перикардиальных сращений. Обычно поражается левый желудочек, происходит разрыв его стенки, заключенной в окружающий перикард. Ложная аневризма левого желудочка обычно располагается на его задней поверхности (передне-перегородочная часть – это частое место локализации истинной аневризмы сердца).
- Ложная аневризма нижних конечностей может обнаруживаться на аорто-подвздошном, бедренно-подколенном или подколенно-берцовом сегменте. Зачастую отмечается множественное (многоэтажное) поражение – например, когда ложная аневризма в паху не является единственной, а подобные очаги диагностируются на всем протяжении сосуда. В большинстве случаев проблему обнаруживают в подколенной ямке: ложная аневризма подколенной артерии относится к наиболее распространенным вариантам подобных патологий на периферической сосудистой сети. Подколенная артерия – это магистральный сосуд, который пролегает от нижнего отдела бедра до верхнего отдела голени.
Осложнения и последствия
Исход ложной аневризмы зависит от размеров образования, от его тенденции к увеличению, от своевременности обращения за медицинской помощью. Если не заниматься лечением патологического процесса, то могут возникать разного рода осложнения, например:
- разрыв очага скопления крови с дальнейшим кровоизлиянием в ткани;
- инфицирование патологического очага, развитие инфекционно-воспалительного процесса с дальнейшим его распространением на рядом расположенную сосудистую стенку;
- образование фистулы с окружающими структурами (тканями, органами);
- тромбообразование в очаге скопления крови с дальнейшим попаданием сгустка в систему кровообращения.
Во избежание подобных осложнений не рекомендуется затягивать с посещением врача и игнорировать его назначения.
Диагностика Ложная аневризма
Большинство пациентов с ложной аневризмой на начальном этапе попадают на консультацию не к невропатологу или хирургу, а к терапевту, врачу общей практики. Доктор при подозрении сосудистой патологии, на основании собранных жалоб и другой информации, направляет больного для дальнейшей диагностики к врачам узкой специализации.
Невропатолог по показаниям оценивает неврологический статус (осматривает, проверяет рефлекторную активность). Далее назначает лабораторные анализы:
- общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (для оценки общего состояния системы кроветворения, организма в целом);
- оценка показателей протромбина, фибриногена, антитромбина III;
- оценка коэффициента атерогенности (общего холестерина и ЛПВП), показателей липидного профиля, основных маркеров атеросклероза.
Кровь сдают утром на голодный желудок при соблюдении питьевого режима. Специальной подготовки не требуется.
Инструментальная диагностика чаще всего представлена такими исследованиями:
- Компьютерная томография – позволяет визуализировать ложную аневризму, узнать ее объем и оценить влияние на близлежащие структуры. Основываясь на результатах диагностики, специалист может определить тактику и объем предстоящего лечения.
- Магнитно-резонансная томография – помогает в подробностях рассмотреть необходимую область мягких тканей, особенно при низкой эффективности компьютерной томографии.
- Церебральная ангиография (процедура выбора при аневризмах головного мозга), магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография (помогает выполнить 3D-моделирование мозговых сосудов, оценить локализацию очага по отношению к сосудистым или костным структурам).
Дифференциальная диагностика
Основные отличительные признаки истинной и ложной аневризмы:
- Истинная аневризма:
- может развиваться абсолютно на любой артерии, в том числе на аорте, мозговых, коронарных, а также периферических сосудах;
- возникает вследствие патологических изменений, таких как атеросклероз, инфекционные и воспалительные процессы;
- аневризменная стенка имеет три слоя, так же, как и сосудистая;
- увеличение аневризмы сопровождается некрозом волокон мускулатуры.
- Ложная аневризма:
- появляется вследствие дефекта сосудистой стенки при ее повреждении;
- представляет собой полость, расположенную возле сосуда;
- увеличение ложной аневризмы сопровождается некрозом тканей вследствие сдавливания артериального просвета.
Лечение Ложная аневризма
На ранних стадиях развития ложной аневризмы можно ограничиться медикаментозной терапией. По показаниям назначают более радикальное хирургическое лечение.
Среди неинвазивных (нехирургических) методик особенно популярны компрессии под контролем УЗИ и инъекционное введение тромбина.
Компрессионный метод с ультразвуковым контролем подходит для пациентов с небольшими ложными аневризмами. Хирург применяет специальный УЗИ-датчик и задействует компрессионное воздействие пораженного сегмента сосуда по 10-минутным циклам. Для достижения необходимого лечебного эффекта может понадобиться несколько подобных процедур.
Инъекционное введение тромбина позволяет добиться свертывания крови, находящейся внутри ложной аневризмы. Процедура несложная и редко сопровождается осложнениями. При неэффективности такого лечения, либо при изначально большом размере патологического образования врачи, не теряя времени на консервативное воздействие, сразу же назначают хирургическое вмешательство.
Лекарства
Медикаментозная терапия преимущественно направлена на устранение имеющейся симптоматики и на нормализацию жизненных функций организма. Назначаются препараты для поддержания в норме показателей артериального давления: следует одновременно сохранять адекватность кровообращения и не допускать увеличения объема ложной аневризмы. Кроме этого, воздействуют на свертывающую систему крови, предупреждают и избавляются от отеков, принимают меры для укрепления сосудистых стенок.
Нельзя резко снижать артериальное давление: постепенное понижение продолжают до тех пор, пока оно не достигнет возрастной нормы, и далее поддерживают его в указанных пределах. Это помогает уменьшить риски продолжения кровоизлияния и нормализовать кровоток.
Медикаментозная терапия уместна:
- если ложная аневризма имеет небольшие размеры и не оказывает выраженного давления на рядом расположенные структуры;
- если ложная аневризма не вызывает смещение тканей и не сопровождается яркой симптоматикой и неврологическими нарушениями.
Возможно применение следующих лекарственных средств (по показаниям):
- Блокаторы кальциевых каналов (Нимодипин, 30-60 мг до шести раз в сутки на протяжении недели) ограничивают попадание внутрь клетки ионов кальция, снижают активацию апоптоза.
- Антигипоксанты и антиоксиданты (Актовегин по 1-2 таблетки трижды в сутки, Нейрокс в виде внутримышечных инъекций, Цитофлавин по 2 таблетки дважды в сутки за полчаса до еды) препятствуют образованию свободных радикалов, восстанавливают ферментную активность и антиоксидантную протекцию, улучшают гликолиз. В некоторых случаях прием препаратов сопровождается головными болями, головокружением, тремором.
- Антагонисты NMDA-рецепторов (Мемантин, принимают ежедневно один раз в день в индивидуально подобранной дозе) способствуют улучшению мозговой функции при ложных аневризмах головного мозга.
- Блокаторы иммунно-воспалительного ответа (Циклоферон, 1 раз в сутки по 450-600 мг за прием, за полчаса до еды) повышают уровень противовоспалительных цитокинов, препятствуют адгезии гранулоцитов.
- Стабилизаторы мембран клеток (Аспаркам по 1-2 таблетки три раза в сутки, с осторожностью – пациентам с холециститом и гипотензией).
В качестве обезболивающих средств активно назначают Нимесулид, Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Кеторолак.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при ложной аневризме в большинстве случаев оправдано, поскольку консервативные методы более уместны лишь на ранних стадиях развития патологии.
Возможно применение открытой или закрытой (эндоваскулярной) хирургической процедуры: выбор остается за хирургом и зависит от результатов предоперационной диагностики. Открытое вмешательство предполагает удаление непосредственно самой ложной аневризмы с дальнейшим сосудистым протезированием или канюляцией (по показаниям). При закрытой методике выполняют внутрисосудистое удаление патологического очага.
Исход операции зависит от ряда факторов, в том числе от общего состояния здоровья человека, от яркости клинической картины, от размеров ложной аневризмы и степени существующих нарушений. Статистика летальности после хирургической коррекции псевдоаневризмы коронарных артерий составляет около 25%.
Профилактика
Обычная профилактика формирования ложной аневризмы предполагает максимальное исключение провоцирующих ее факторов. Врачи рекомендуют:
- избегать травм и вероятных сосудистых повреждений;
- контролировать артериальное давление;
- отказаться от вредных привычек (в частности, от курения);
- учиться успешно преодолевать стрессовые состояния;
- чаще гулять на свежем воздухе, не допускать гиподинамии и чрезмерных физических нагрузок.
Здоровый образ жизни актуален для людей любого возраста. Одновременно следует внимательно относиться к собственному здоровью, если какие-либо патологии уже имеются. К сожалению, многие пациенты, зная о существовании у них болезней, игнорируют посещения кардиологов, эндокринологов, терапевтов, не контролируют показатели артериального давления, уровень холестерина и глюкозы в крови. Тем не менее, важно не только вести активный и здоровый образ жизни, правильно питаться, но и медикаментозно поддерживать свое здоровье, следуя назначениям врача.
Прогноз
Больных с хроническими бессимптомными ложными аневризмами диаметром менее 30 мм и без нарастающей динамики ведут консервативно. По некоторым статистическим данным, на фоне медикаментозного лечения на протяжении четырех лет наблюдения из десяти пациентов был зафиксирован только один летальный исход, а в трех случаях имелось развитие ишемического инсульта.
Современные методы терапии ложной аневризмы в большинстве случаев демонстрируют хорошие результаты. По завершению лечебного курса пациент ещё некоторое время должен находиться под наблюдением лечащего врача. В целях профилактики тромбоэмболических осложнений назначается продолжительный прием антикоагулянтов.
Вместе с тем, наиболее предпочитаемый метод лечения ложной аневризмы – хирургический. Операция особенно рекомендована пациентам с поражением двух и более артерий, а также коронарных сосудов.
Долгосрочный прогноз зависит от размеров очага скопившейся крови. Многочисленные исследования доказывают: если имеется ложная аневризма больших размеров, то с высокой долей вероятности у человека могут развиваться другие аневризменные очаги. Так, рецидивы более вероятны, если псевдоаневризма имеет диаметр 20 и более миллиметров. Дополнительным фактором возможного рецидивирования выступает тромбоцитопения.
Литература
- Шляхто, Е. В. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021
- Кардиология по Херсту. Том 1, 2, 3. 2023