Мигрень - Диагностика

Какие разновидности имеет мигрень?

Диагностические критерии мигрени без ауры и мигрени с аурой (МКГБ-2, 2004)

1.1. Мигрень без ауры.

• A. По меньшей мере пять приступов, отвечающих критериям B-D.
• B. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
• C. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
  • односторонняя локализация;
  • пульсирующий характер;
  • интенсивность боли от умеренной до значительной;
  • головная боль усиливается от обычной физической активности или требует её прекращения (например, ходьба, подъём по лестнице).
• D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
  • тошнота и/или рвота;
  • фотофобия или фонофобия.
• E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью.

• A. По меньшей мере два приступа, отвечающих критериям B-D.
• B. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:
  • полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);
  • полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
  • полностью обратимые нарушения речи.
• C. По меньшей мере два из перечисленных ниже проявлений:
  • гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;
  • как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 мин и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 мин и более;
  • каждый симптом имеет продолжительность не меньше 5 мин, но не больше 60 мин.
• D. Головная боль, соответствующая критериям B-D для 1.1. (мигрень без ауры), начинается во время ауры или в течение 60 мин после её начала.
• E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

В соответствии с международной классификацией, разработанной Международным обществом по головной боли, выделяют следующие клинические формы мигрени:

• I - мигрень без ауры (синоним, применявшийся ранее, - простая мигрень) и
• II - мигрень с аурой (синонимы: классическая, ассоциированная мигрень).

В основе выделения названных форм лежит наличие или отсутствие ауры, т. е. комплекса фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте болевых ощущений. В зависимости от типа ауры в группе мигрень с аурой выделяют следующие формы:

• мигрень с типичной аурой (ранее - классическая, офтальмическая форма мигрени);
• с пролонгированной аурой;
• мигрень семейная гемиплегическая;
• базилярная;
• мигренозная аура без головной боли;
• мигрень с остро начавшейся аурой;
• офтальмоплегическая;
• мигрень ретинальная;
• периодические синдромы детского возраста, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней;
• доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей;
• альтернирующая гемиплегия у детей;
• осложнения мигрени:
  • мигренозный статус;
  • мигренозный инсульт;
• мигрень, не подпадающаяся под перечисленные критерии.

В классификации даны также основные диагностические критерии мигрени.

Мигрень без ауры

• А. Как минимум 5 атак мигрени в анамнезе, отвечающих нижеперечисленным критериям Б-Г.
• Б. Длительность мигренозных атак от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении).
• В. Головная боль имеет по меньшей мере два из ниженазванных признаков:
  • односторонняя локализация головной боли;
  • пульсирующий характер головной боли;
  • средняя или значительная интенсивность боли, снижающая активность больного;
  • усугубление головной боли при монотонной физической работе и ходьбе.
• Г. Наличие хотя бы одного из следующих сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, свето- и/или звукобоязни. При этом важно иметь в виду, что анамнестические данные и данные объективного исследования исключают другие формы головной боли. Очень существенно наличие указаний в анамнезе на смену стороны головной боли, поскольку наличие только односторонней головной боли в течение длительного времени требует поиска иной причины головных болей.

Мигрень с аурой

• как минимум 2 атаки, отвечающие критериям Б-В;
• мигренозные атаки имеют следующие характеристики:
  • полная обратимость одного или более симптомов ауры;
  • ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;
  • длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли - менее 60 мин.

В зависимости от особенностей ауры и клинических проявлений приступа мигрени с аурой можно определять преимущественное вовлечение в патологический процесс определенного бассейна. Симптомы ауры указывают на нарушение микроциркуляции во внутримозговой территории церебральных артерий.

Наиболее частой аурой являются зрительные нарушения с дефектами полей зрения в виде мерцающей скотомы: сверкающие шары, точки, зигзаги, молниеподобные вспышки, начинающиеся в строго определенном месте. Интенсивность фотопсий нарастает в течение нескольких секунд или минут. Затем фотопсий сменяются скотомой или расширяется дефект поля зрения до гемианопсии - правосторонней, левосторонней, верхней или нижней, иногда квадрантной. При повторных приступах мигрени зрительные расстройства обычно стереотипны. Провоцирующими факторами являются яркий свет, его мелькание, переход из темноты в хорошо освещенное помещение, рейсе - громкий звук, резкий запах. 

У некоторых пациентов перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все окружающие предметы и люди кажутся удлиненными («синдром Алисы» - подобное явление описано в книге Л. Кэррола «Аписа в стране чудес») или уменьшенными в размерах, иногда с изменением яркости их окраски, а также с затруднениями восприятия своего тела (агнозия, апраксия), ощущением «уже виденного» или «никогда не виденного», нарушениями восприятия времени, ночными кошмарами, трансами и т. п.

«Синдром Алисы» чаще возникает при мигрени в детском возрасте. Причиной зрительных аур являются дисциркуляция в бассейне задних мозговых артерий в затылочной доле и ишемия в смежных территориях ее кровоснабжения (теменная и височная доли). Зрительная аура продолжается 15-30 мин, после чего возникает пульсирующая боль в лобно-височно-гаазничной области, нарастающая в своей интенсивности от получаса до полутора часов и сопровождающаяся тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов. Средняя продолжительность приступа такой «классической» мигрени около 6 ч. Нередки серии повторных приступов. Такая мигрень усиливается в первом и втором триместрах беременности. Реже аура проявляется центральной или парацентральной скотомой и преходящей слепотой на одни или оба глаза. Это вызывается спазмом в системе центральной артерии сетчатки (ретинальная мигрень). Изредка перед пароксизмом мигрени наблюдаются преходящие глазодвигательные расстройства с одной стороны (птоз, расширение зрачка, диплопия), которые связаны с нарушением микроциркуляции в стволе глазодвигательного нерва или с компрессией этого нерва в стенке кавернозного синуса при сосудистой мальформации. Таким пациентам необходимо целенаправленное ангиографическое исследование.

Сравнительно редко аура проявляется в преходящем парезе руки или гемипарезе в сочетании с гипестезией на лице, руке или всей половине тела. Такая гемиплегическая мигрень связана с нарушением микроциркуляции в бассейне средней мозговой артерии (корковые или глубинные ее ветви). Если нарушение микроциркуляции развивается в корковых ветвях этого бассейна в доминантном полушарии (в левом у правшей), то аура проявляется в частичной или полной моторной либо сенсорной афазии (афатическая мигрень). Выраженные нарушения речи в виде дизартрии возможны при дисциркуляции в базилярной артерии. Это может сочетаться с преходящими головокружениями, нистагмом, пошатыванием при ходьбе (вестибулярная мигрень) или с выраженными мозжечковыми расстройствами (мозжечковая мигрень).

Также редко у девочек 12-15 лет развивается более сложная аура: начинается с нарушений зрения (яркий свет в глазах сменяется двусторонней слепотой в течение нескольких минут), затем появляются головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах, кратковременные парестезии вокруг рта, в руках, ногах. Через несколько минут появляются приступ резкой пульсирующей головной боли, преимущественно в затылочной области, рвота и даже возможна потеря сознания (синкопальное состояние). В клинической картине такой базилярной мигрени могут быть и другие признаки нарушения функции ствола мозга: диплопия, дизартрия, альтернирующий гемипарез и т. п.

Очаговые неврологические симптомы сохраняются от нескольких минут до 30 мин. и не более часа. При односторонних симптомах выпадения функции мозга интенсивная головная боль обычно возникает в противоположной половине черепа.

В ряде случаев аура проявляется в выраженных вегетативных гипоталамических нарушениях по типу симпато-адреналовых, вагоинсулярных и смешанных пароксизмов, а также в эмоционально-аффективных нарушениях с чувством страха смерти, тревоги, беспокойства («панические атаки»). Эти варианты ауры связаны с нарушением микроциркуляции в гипоталамусе и лимбико-гипоталамическом комплексе.

Все варианты мигрени протекают с различной частотой - от 1-2 раз в неделю, месяц или год. Изредка встречается мигренозный статус-серия тяжелых, следующих друг за другом приступов без отчетливого светлого промежутка.

При исследовании неврологического статуса у больных мигренью часто выявляются легкие признаки асимметрии функций полушарий мозга (у двух третей - на фоне признаков скрытого левшества): асимметрия иннервации мимических мышц (выявляемая при улыбке), девиация язычка, языка, анизорефлексия глубоких и поверхностных рефлексов, преимущественно ваготонический тип вегетативного статуса (артериальная гипотония, бледность и. пастозность кожных покровов, акроцианоз, склонность к запорам и т. п.). У большинства пациентов, больных мигренью, выявляются особенности психики с акцентуацией личности в виде амбициозности, гневливости, педантичности, агрессивности с постоянной внутренней напряженностью, повышенной чувствительностью и уязвимостью к стрессам, раздражительностью, мнительностью, обидчивостью, совестливостью, мелочностью, склонностью к навязчивым страхам, нетерпимостью к ошибкам других, признаками депрессии. Характерны немотивированные дисфории. 

При проведении дополнительных исследований часто обнаруживаются па краниограммах признаки гипертензионно-гидроцефальных изменений в виде усиления сосудистого рисунка, пальцевидных вдавлений. У одной трети выявляется аномалия Киммерле. На ЭЭГ - десинхронные и дизритмичные проявления. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто выявляется асимметрия строения желудочковой системы.

Для быстрой диагностики мигрени разработана специальная экспресс-анкета.

• Не сопровождалась ли у Вас головная боль в последние 3 мес следующими симптомами:
  • тошнотой или рвотой? ДА______ ; НЕТ______ ;
  • непереносимостью света и звуков? ДА_____ ; НЕТ______ ;
  • ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учёбу или повседневную активность как минимум на 1 день? ДА_______ ; НЕТ______ .

93% пациентов, ответивших «ДА» как минимум на два вопроса, страдают мигренью.

В большинстве случаев при объективном осмотре не выявляют органических неврологических симптомов (отмечают не более чем у 3% пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах (так называемый миофасциальный синдром). В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка - мышцы, прикреплённые к черепу, мышцы задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Напряжение и болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и болей в затылке и шее, они могут создавать предпосылки для развития сопутствующей головной боли напряжения. Нередко при объективном осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже было сказано, дополнительные обследования при мигрени не бывают информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.

Характеристика объективного статуса больных в период приступа и в межприступном состоянии

Объективные данные в период цефалгического криза при исследовании неврологического статуса, как уже указывалось, зависят от формы мигрени. При этом интерес представляют некоторые дополнительные исследования во время цефалгического приступа: компьютерная томография (КТ), реоэнцефалография (РЭГ), термография, состояние мозгового кровотока и др. По данным термограммы, обнаружены очаги гипотермии на лице, совпадающие с проекцией боли (более 70% случаев); на РЭГ во время приступа практически отражаются все его фазы: вазоконстрикция - вазодилатация, атония стенок сосудов (артерий и вен), более или менее выраженное затруднение артериального и венозного кровотока. Изменения обычно двусторонние, но более грубые на стороне боли, хотя степень выраженности этих изменений не всегда совпадает со степенью боли.

По данным КТ, при частых тяжелых приступах могут появляться участки пониженной плотности, свидетельствующие о наличии отека мозговой ткани, преходящей ишемии. На М-эхо в редких случаях имеется указание на расширение желудочковой системы и, как правило, смещения М-эхо не определяется. Результаты ультразвукового исследования кровотока во время приступа разноречивы, особенно при изучении его в разных бассейнах. Во время приступа боли на пораженной стороне в 33 % случаев нарастала скорость кровотока в общей сонной, внутренней и наружной сонных артериях и снижалась в глазной, тогда как у 6 % больных наблюдались противоположные изменения. Ряд авторов отмечают усиление скорости мозгового кровотока преимущественно в бассейне экстракраниальных ветвей наружной сонной артерии в период боли.

В соматическом статусе наиболее часто (11-14%) выявлялась патология желудочно-кишечного тракта: гастриты, язвенная болезнь, колиты, холециститы. Последнее послужило поводом выделить синдром «трех близнецов»: холецистит, головная боль, артериальная гипотензия.

У подавляющего большинства больных в межприступном периоде выявлялся различной интенсивности синдром вегетативно-сосудистой дистонии: яркий красный стойкий дермографизм (более выраженный на стороне боли), гипергидроз, сосудистое «ожерелье», тахикардия, колебания артериального давления чаще в сторону его понижения или стойкая артериальная гипотензия; склонность к аллергическим реакциям, вестибулопатии, повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющейся симптомами Хвостека, Труссо - Бансдорфа, парестезиями.

У некоторых больных выявлена микроочаговая неврологическая симптоматика в виде разницы сухожильных рефлексов, гемигипалгезии, в 10-14 % случаев наблюдались нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза (церебральное ожирение, сочетающееся с нарушением менструального цикла, гирсутизмом). При изучении психической сферы обнаружены яркие эмоциональные расстройства, а также некоторые особенности личности: повышенная тревожность, склонность к субдепрессивным и даже депрессивным тенденциям, высокий уровень притязаний, честолюбие, некоторая агрессивность, демонстративные черты в поведении, стремление с детства ориентироваться на признание окружающих, в ряде случаев ипохондрические проявления.

У подавляющего числа больных в анамнезе имелись указания на детские психогении (неполная семья, конфликтные отношения между родителями) и психотравмирующие ситуации, предшествующие началу или обострению заболевания. Дополнительным исследованием в 11-22 % случаев выявлены умеренно выраженные гипертензионно-гидроцефальные изменения на краниограмме (усиление сосудистого рисунка, спинки турецкого седла и т. п.). Состав цереброспинальной жидкости обычно в пределах нормы.

Изменений на ЭЭГ не выявлено (хотя иногда встречаются «плоские» ЭЭГ, или наличие дисритмических проявлений); эхоэнцефалография, как правило, в пределах нормы. На РЭГ в межприступный период отмечаются понижение или повышение сосудистого тонуса, преимущественно сонных артерий, увеличение или снижение пульсового кровенаполнения их и дисфункция (чаще затруднение) венозного оттока; указанные изменения более выражены на стороне головной боли, хотя могут и отсутствовать вовсе. Не выявлено четких изменений мозгового кровотока в межприступный период, хотя на этот счет данные противоречивы (одни описывают снижение, другие - увеличение), что, по-видимому, обусловлено фазой исследования - вскоре или в отдаленный период после приступа. Большинство авторов считают, что ангиоспазм вызывает снижение регионарного мозгового кровотока на достаточно длительный период времени (сутки и более).

Кроме указанных рутинных исследований, у больных мигренью изучается состояние афферентных систем, которые, как известно, являются системами, воспринимающими и проводящими болевые ощущения. С этой целью исследуются вызванные потенциалы (ВП) различной модальности: зрительные (ЗВП), слуховые потенциалы ствола мозга (ВПМС), соматосенсорные (ССВП), ВП системы тройничного нерва (в связи с важной ролью тригемино-васкулярной системы в патогенезе мигрени). Анализируя провоцирующие факторы, можно предположить, что в случаях приоритетной роли эмоционального стресса - именно изменения в мозге обусловливают приступ мигрени. Указание на роль холодового фактора (холод, мороженое) дает основание полагать о первичной роли тригеминальной системы в инициировании мигренозной атаки. Известны тираминзависимые формы мигрени - где, по-видимому, особую роль играют биохимические факторы. Менструальные формы мигрени свидетельствуют о роли эндокринных факторов. Естественно, все эти и другие факторы реализуются на фоне генетической предиспозиции.

[8], [9], [10], [11]

Дифференциальная диагностика мигрени

Существует ряд заболеваний, которые могут имитировать мигренозные приступы.

I. В случаях тяжелых мигреней с нестерпимой головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, ночными приступами в первую очередь необходимо исключить органическую патологию мозга:

1. опухоли,
2. абсцессы;
3. острые воспалительные заболевания, особенно сопровождающиеся отеком мозга и т. п.

Во всех этих случаях обращают на себя внимание иной характер головной боли и ее течение, как правило, отсутствие названных выше характерных для мигрени факторов и положительные результаты соответствующих дополнительных исследований.

II. Наибольшее значение имеют головные боли, в основе которых лежит сосудистая патология мозга. Во-первых, это аневризмы сосудов головного мозга, разрыв которых (т. е. возникновение субарахноидального кровоизлияния) практически всегда сопровождается острой головной болью. Особенно это важно иметь в виду при мигрени с аурой. Наиболее значимой в этом отношении является офтальмоплегическая форма мигрени, которая часто обусловлена аневризмой сосудов оснований мозга. Раз витие клинической картины в дальнейшем: тяжелое общее состояние, менингеальные симптомы, неврологическая симптоматика, состав цереброспинальной жидкости и данные дополнительных параклинических исследований помогают правильной диагностике.

III. Важно проводить дифференциальный диагноз также со следующими заболеваниями:

1. Височный артериит (болезнь Хортона). Общие черты с мигренью: локальная боль в области виска, иногда иррадиирующая на всю половину головы, часто ноющего, ломящего, но постоянного характера, однако может приступоообразно усиливаться (особенно при напряжении, кашле, движениях в челюсти). В отличие от мигрени при пальпации отмечаются уплотнение и усиленная пульсация височной артерии, болезненность ее, расширение зрачка на стороне боли; снижение зрения; чаще встречается в более зрелом возрасте, чем мигрень. Наблюдаются субфебрильная температура, повышение СОЭ, лейкоцитоз, имеются признаки поражения и других артерий, особенно артерий глаза. Расценивается как местное страдание соединительной ткани, локальный коллагеноз; специфичны гистологические признаки - гигантокле-точный артериит.
2. Синдром Толосы - Ханта (или болезненная офтальмоплегия), напоминающий мигрень по характеру и локализации боли. Острая боль жгучего, рвущего характера, локализующаяся в лобно-глазничной области и внутри глазницы, держится в течение нескольких дней или недель с периодическим усилением, сопровождается поражением глазодвигательного нерва (что важно учитывать при сопоставлении с офтальмоплегической ассоциированной формой мигрени). В процесс включаются также нервы, проходящие через верхнюю глазничную щель: отводящий, блоковый, глазничная ветвь тройничного нерва. Выявляются зрачковые расстройства, обусловленные денервационной гиперчувствительностью капиллярной мышцы, что подтверждается при адреналиново-кокаиновой пробе. Какой-либо другой патологии при дополнительных исследованиях не выявляется. До настоящего времени причина четко не установлена: есть мнение, что этот синдром возникает вследствие сдавления области сифона аневризмой на основании мозга. Однако большинство авторов считают, что причиной является каротидный интракавернозный периартериит в области пещеристого синуса - верхнеглазничной щели или их сочетание. В пользу регионарного периартериита свидетельствуют субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, а также эффективность стероидной терапии.

IV. Следующая группа - заболевания, обусловленные поражением органов, расположенных в области головы, лица.

1. Головные боли при глазной патологии, главным образом глаукоме: резкая острая боль в области глазного яблока, периорбитально, иногда в области виска, светобоязнь, фотопсии (т. е. тот же характер и локализация боли). Однако другие признаки мигренозной боли отсутствуют, а главное - повышено внутриглазное давление.
2. Имеют значение и следующие формы:
   1. двусторонняя пульсирующая головная боль может сопровождать вазомоторный ринит, но без типичных приступов: имеется четкая связь с возникновением ринита, заложенностью носа, обусловленными определенными аллергическими факторами;
   2. при синуситах (фронтит, гайморит) боль, как правило, носит локальный характер, хотя может распространяться на «всю голову», не имеет приступообразного течения, возникает ежедневно, нарастает ото дня ко дню, усиливается, особенно в дневные часы, и длится около часа, не имеет пульсирующего характера. Выявляются типичные ринологические и рентгенологические признаки;
   3. при отитах также может быть гемикрания, но тупого или стреляющего характера, сопровождающаяся симптомами, характерными для данной патологии;
   4. при синдроме Костена возможна резкая интенсивная боль в области височно-нижнечелюстного сустава, иногда захватывающая всю половину лица; боль не имеет пульсирующего, приступообразного характера, провоцируется жеванием, разговором. Отмечается четкая болезненность при пальпации в области сустава, причина которой - заболевание сустава, неправильный прикус, плохой протез.

Ряд авторов выделяют синдром сосудистых болей лица, или, как его чаще называют, каротидинии. Обусловлен он поражением периартериальных сплетений наружной сонной артерии, каротидного узла и может проявляться в двух формах:

1. Острое начало в молодом или среднем возрасте; появляется пульсирующая жгучая боль в области щеки, подчелюстной или височно-скуловой области, отмечается болезненность при пальпации сонной артерии, особенно близ ее бифуркации, что может усилить боль в лице. Боль длится 2-3 нед. и, как правило, не возобновляется (это является очень важным признаком, отличающим ее от лицевой формы мигрени).
2. Описана еще одна форма каротидинии, чаще у пожилых женщин: приступы пульсирующей, жгучей боли в нижней половине лица, нижней челюсти, продолжающиеся от нескольких часов до 2-3 сут., повторяющиеся с определенной периодичностью - 1-2 раза в неделю, месяц, полгода. При этом наружная сонная артерия резко напряжена, болезненна при пальпации, наблюдается усиленная ее пульсация. Возраст, характер боли, отсутствие наследственности, наличие объективных сосудистых изменений при внешнем осмотре и пальпации позволяют отличить эту форму от истинной мигрени. Есть мнение, что природа этого страдания инфекционно-аллергическая, хотя при этом отсутствуют лихорадка и изменения крови, а также не отмечается существенного эффекта от терапии гормонами (купируется анальгетиками). Генез этого синдрома не совсем ясен. Возможно, что любая вредность - хроническая ирритация, местные воспалительные процессы, интоксикация - может лежать в основе каротидинии. Нельзя забывать и о группе черепно-лицевых невралгий, к которым в первую очередь относятся невралгия тройничного нерва, а также ряд других, более редко встречающихся невралгий: затылочная невралгия (невралгия большого затылочного нерва, субокципитальная невралгия, невралгия арнольдова нерва), малого затылочного, языкоглоточного нервов (синдром Вейзенбурга - Сикара) и др. Необходимо помнить, что, в отличие от мигреней, для всех этих болей характерны острота, «молниеносность», наличие триггерных точек или «курковых» зон, определенные провоцирующие факторы и отсутствие типичных признаков мигренозных болей (упомянутых выше).

Необходимо также мигрень без ауры дифференцировать от головной боли напряжения, являющейся одной из самых распространенных форм головной боли (более 60 % по данным мировой статистики), особенно от эпизодической ее формы, длящейся от нескольких часов до 7 дней (тогда как при хронической форме головные боли ежедневные) от 15 и более дней, в году - до 180 дней). При проведении дифференциального диагноза учитываются следующие диагностические критерии головной боли напряжения:

1. локализация боли - двусторонняя, диффузная с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах;
2. характер боли: монотонный, сдавливающий, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующим;
3. интенсивность - умеренная, резке интенсивная, обычно не усиливающаяся при физических нагрузках;
4. сопровождающие симптомы: редко тошнота, но чаще снижение аппетита вплоть до анорексии, редко фото- или фонофобия;
5. сочетание головной боли напряжения с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативный синдром, при этом преобладают эмоциональные расстройства депрессивного или тревожно-депрессивного характера; болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны, шеи, надплечий. 

[12], [13], [14], [15], [16], [17]