Мониторинг и расследование осложнений после прививок

Все данные заносятся в историю развития новорожденного (ф. 097/у) или ребенка (ф. П2/у), медицинскую карту ребенка (ф. 026/у), амбулаторного (ф. 025-87), стационарного больного (ф. 003-1/у), карту вызова СМП (ф.10/у) или обратившегося за антирабической помощью (ф. 045/у) и в прививочный сертификат (ф. 156/у-93). О единичных случаях неосложненных сильных местных (отек, гиперемия >8 см) и общих (температура >40°, фебрильные судороги) реакциях, а также о легких проявлениях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы не информируются.

О диагнозе (подозрении на) ПВО врач (фельдшер) обязан немедленно сообщить главному врачу ЛПУ. Последний в течение 6 часов после установления диагноза направляет информацию в городской (районный) центр Роспотребнадзора и несет ответственность за полноту, достоверность и своевременность учета.

Экстренное извещение о осложнении после прививок территориальный центр Роспотребнадзора передает в центр Роспотребнадзора в субъекте РФ в день поступления информации вместе с номером серий, при применении которых частота сильных реакций выше установленной.

При выявлении необычной реакции (осложнение, шок, смерть) после применения МИБП центр в субъекте РФ направляет в Роспотребнадзор РФ предварительное внеочередное донесение. Окончательное донесение представляется не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования. Акт расследования каждого случая необычной реакции, как потребовавшего, так и не потребовавшего госпитализации (в первом случае с копией истории болезни) направляется в ГИСК им. Л. А. Тарасевича (см. ниже), который может дополнительно запрашивать медицинскую документацию, а в случае летального исхода - протокол вскрытия, гистологические препараты, блоки и формалиновый архив. В адрес ГИСК также направляется информация о серии препарата, когда ее реактогенность превышает лимиты, определенные инструкцией по применению. Акты расследования осложнений после БЦЖ высылают и в адрес Республиканского центра осложнений БЦЖ к БЦЖ-М.

Расследование поствакцинальных осложнений

Клинический анализ

Каждый случай подозрения осложнения после прививок, потребовавший госпитализации, а также закончившийся летальным исходом должен быть расследован комиссионно специалистами, назначаемыми главным врачом центра Роспотребнадзора в субъекте РФ.

Патогномоничных симптомов, позволяющих однозначно считать случай поствакцинальным осложнением не существует. Все симптомы могут быть обусловлены инфекционным или неинфекционным заболеванием, совпавшим по времени с прививкой, с которыми его надо дифференцировать, используя все доступные методы.

Большинство летальных исходов обусловлено не осложнениями после прививок, а заболеваниями, которые могли быть излечены при правильной диагностике. Приводим клинические критерии, полезные при расследовании осложнений после прививок:

• общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС, АДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;
• реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой, 36 дней после введения ОПВ и 42 дней после паротитной вакцины и тривакцин;
• менингеальные явления характерны для осложнений только после введения паротитной вакцины;
• энцефалопатия не характерна для паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она крайне редко возникает после АКДС, возможность развития поствакцинального энцефалита после АКДС в настоящее время отрицается;
• диагноз поствакцинального энцефалита требует, прежде всего, исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;
• неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением вакцинации;
• аллергические реакции немедленного типа развиваются не позднее 24 ч. после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;
• кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации;
• катаральный синдром может быть специфической реакцией только на коревую вакцинацию - если возникает в сроки 5-14 день после прививки;
• артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
• лимфадениты, вызванные БЦЖ, чаще возникают на стороне прививки, характерна безболезненность лимфоузла, цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен.

Для БЦЖ-остеита типичен возраст 6-24 мес, редко старше, очаг на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - «белая опухоль», припухлости ближайшего сустава, атрофия мышц конечности.

Существенную помощь можно получить от заболевшего или его родителей: о состоянии его здоровья до прививки, время появления и характер первых симптомов и их динамика, характер реакций на предшествовавшие прививки и т. п.

При расследовании любого осложнения после прививок следует запросить места рассылки рекламируемой серии о необычных реакциях на ее применение и числе привитых (или использованных доз). Также следует проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80-100 привитых этой серией (при инактивированных вакцинах - в течение 3 суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально в течение 5-21 суток).

При развитии неврологических заболеваний важны вирусологическое и серологическое исследование на антитела класса IgM, а также парных сывороток (1-я - в возможно более ранние сроки, а 2-я - через 2-4 нед.) на вирусы гриппа, парагриппа, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6 типа, энтеровирусы (в т.ч. Коксаки, ECHO), аденовирусы, вирус клещевого энцефалита (в эндемичной зоне в весенне-летний период). При проведении люмбальной пункции ликвор (в т.ч. клетки осадка) следует исследовать также и на вакцинные вирусы (при прививках живыми вакцинами). Материал в вирусологическую, лабораторию следует доставлять в замороженном состоянии или при температуре тающего льда.

При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подозрении на ВАП, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Расследование летальных случаев в поствакцинальном периоде

Процессы в поствакцинальном периоде, приводящие к летальным исходам, нуждаются в особо детальном расследовании для установления истинных причин смерти. Вакцинация, как и введение других МИБП может быть провоцирующим фактором, приводящим к манифестации скрыто протекающего заболевания, декомпенсации хронического процесса, а также утяжелению ОРЗ в поствакцинальном периоде.

Частый в прошлом диагноз «поствакцинальный энцефалит» ни разу не был подтвержден при патологоанатомическом расследовании (кроме случаев инфекционно-аллергического энцефалита после введения антирабической вакцины «Ферми» с остаточным количеством живого фиксированного вируса бешенства). Современные антирабические вакцины не приводят к подобного рода осложнениям.

У детей, привитых в продромальном периоде ОРЗ, кишечных инфекций, при врожденных вялотекущих инфекциях в поствакцинальном периоде могут возникать острые состояния с гемодинамическими нарушениями в ЦНС, обусловленные их генерализацией (грипп, герпес, Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, сальмонеллез, менингококцемия и др.). Тяжелые формы поствакцинальной патологии могут возникать на фоне иммунодефицитных состояний, поражений эндокринной системы (например, незидиобластоз), опухолей ЦНС (глиомы и глиоматозы стволовых отделов мозга).

Другим диагнозом, часто выставляемым в случае смерти в поствакцинальном периоде, является «анафилактический шок», который также крайне редко подтверждается при повторной экспертизе. У взрослых при летальных исходах иногда обнаруживаются редко встречающиеся заболевания, такие как миома миокарда, приведшая к смерти в первые сутки после введения АДС-АМ-анатоксина.

Изучение секционного материала

Проведение вскрытия

Анализ секционных данных позволяет наметить план дальнейшего исследования. Многолетний опыт расследования летальных исходов показал, что гистологическое исследование является основным в постановке диагноза и установлении причин смерти. Поэтому взятие материала на гистологическое исследование должно быть как можно более полным и включать органы, которые обычно не берут для микроскопии (органы эндокринной системы, костный мозг, лимфоузлы, в том числе регионарные к месту введения, миндалины, кожа и подкожная клетчатка с прилежащей мышцей в месте введения препарата, все отделы органов пищеварения, в том числе червеобразный отросток, главные отделы ЦНС, включая эпендиму и сосудистые сплетения третьего желудочка, центральной части и нижнего рога боковых желудочков; последнее особенно важно при расследовании случаев, связанных с вакцинацией против кори и паротита для исключения специфических для этих инфекций эпендиматитов и плекситов.

Органы, исследуемые на наличие вирусного антигена