Нарушение сна - Лечение

Лечение бессонницы

Бессонница - это симптом нарушенного сна, который может быть проявлением различных заболеваний. Поэтому первым шагом на пути к лечению бессонницы должны быть настойчивые поиски причины расстройства сна. Только при установлении причины бессонницы можно разработать эффективную стратегию ее терапии. Поскольку причины бывают разными, то и лечение может существенно варьировать. В некоторых случаях больным прежде всего необходимо помочь справиться со стрессом - для этого могут потребоваться консультация психотерапевта или психолога. В тех случаях, когда нарушению сна способствуют вредные привычки или неправильные действия больных, их важно убедить следовать правилам гигиены сна. Если нарушения сна связаны с соматическим или неврологическим заболеванием, злоупотреблением психоактивными веществами, применением лекарственных средств, то коррекция этих состояний - наиболее эффективный путь к нормализации сна.

Бессонница нередко развивается на фоне психических расстройств, прежде всего депрессии. Если у больного диагностирована большая депрессия, то его всегда тщательно обследуют на предмет бессонницы. Например, в Шкале Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale), часто используемой для оценки тяжести депрессии, 3 пункта из 21 посвящены нарушениям сна. Они оценивают затруднения при засыпании, пробуждения среди ночи, преждевременные утренние пробуждения. С другой стороны, у больного с бессонницей необходимо всегда исключать депрессию. Распространено мнение, что при уменьшении депрессии сон также улучшается. Хотя эта закономерность подтверждается клиническим опытом, крайне мало специальных исследований, которые бы оценивали изменения сна на фоне уменьшения депрессии. Недавнее исследование, в котором больных депрессией лечили методом интерперсональной психотерапии (без применения медикаментозных средств), показало, уменьшение выраженности депрессии сопровождалось ухудшением некоторых показателей сна - например, степени его фрагментации и дельта-активности в медленном сне. Кроме того, выяснилось: низкая дельта-активность в медленном сне у больных, достигших ремиссии, была сопряжена с более высоким риском рецидива. Эти данные показывают, что при оценке состояния больных следует учитывать взаимоотношения между физиологией сна и депрессией.

В последние годы появилось довольно большое количество новых антидепрессантов. Хотя их эффективность сопоставима, они существенно отличаются по целому ряду фармакологических свойств. Механизм их действия связан с влиянием на различные нейромедиаторные системы ЦНС, прежде всего норадренергическую, серотонинергическую и дофаминергическую. Большинство антидепрессантов изменяет активность одной или нескольких из этих систем, блокируя обратный захват медиатора пресинаптическими окончаниями.

Одно из свойств, по которому антидепрессанты существенно отличаются друг от друга, - это селективность. Некоторые антидепрессанты (например, трициклические) имеют широкий фармакологический профиль, блокируя различные типы рецепторов в мозге - гистаминовые (Н1), мускариновые холинергические рецепторы, альфа-адренорецепторы. Побочные эффекты трициклических антидепрессантов зачастую объясняются неселективным влиянием на многие типы рецепторов. Например, такие препараты, как амитриптилин и доксепин, оказывают выраженный седативный эффект, который, по крайней мере частично, объясняется их способностью блокировать гистаминовые Н1-рецепторы. Трициклические антидепрессанты с седативным действием часто рекомендуют назначать больным, страдающим депрессией и бессонницы. В некоторых исследованиях было показано, что эти препараты укорачивают латентный период сна и уменьшают степень его фрагментированности.

Другие антидепрессанты обладают более селективным действием, преимущественно воздействуя только на одну нейромедиаторную систему. Примером могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин. Бессонница - один из наиболее частых побочных эффектов СИОЗС, возникающий в 20-25% случаев. В нескольких исследованиях, включавших применение ПСГ, было показано неблагоприятное влияние СИОЗС на сон: на фоне их приема отмечено снижение эффективности сна, увеличение количества полных или частичных пробуждений. Предполагают, что влияние СИОСЗ на сон опосредовано усилением стимуляции серотониновых 5-НТ2-рецепторов. В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что два антидепрессанта - нефазодон и миртазапин, - которые улучшают сон, по данным предклинических исследований, эффективно блокируют 5-НТ2-рецепторы. О влиянии на сон миртазапина известно сравнительно мало. Однако влияние на сон нефазодона изучено достаточно подробно - как у здоровых, так и у больных с депрессией. В одном из исследований у пациентов с депрессией и нарушением сна проводилось сравнительное изучение воздействия нефазодона и флуоксетина. Влияние препаратов на сон оценивалось с помощью ПСГ. Оба препарата привели к существенному и сопоставимому уменьшению депрессивной симптоматики, однако их влияние на сон было различным. У больных, принимавших флуоксетин, отмечены более низкая эффективность сна и более высокое число пробуждений, чем у больных, принимавших нефазодон.

Эти результаты демонстрируют, что разные антидепрессанты по-разному влияют на физиологию сна, несмотря на то, что оказывают примерно равный антидепрессивный эффект. Выбирая препарат для лечения больного с депрессией и бессонницей, следует учитывать его влияние на архитектонику сна. Многие клиницисты предпочитают комбинировать антидепрессант с активирующим действием (например, флуоксетин) со снотворным средством у больных, страдающих депрессией и инсомнией. Хотя подобная практика широко распространена и поддерживается многими специалистами, ее эффективность и безопасность не изучалась в контролируемых исследованиях с применением объективных методов оценки, таких как ПСГ. На практике нередко применяется и комбинация тразодона, антидепрессанта с выраженным седативным действием (как правило, в очень низких дозах) с активирующим препаратом, например, флуоксетином. Несмотря на популярность такой комбинации и веру многих врачей в ее действенность, нет данных, которые бы доказывали эффективность подобной стратегии.

Лекарственное лечение бессонницы

Для многих пациентов с бессонницей медикаментозные средства - важнейший, если не облигатный компонент лечения. На протяжении последних десятилетий для лечения бессонницы применялся целый ряд препаратов. В прошлом в лечении бессонницы особенно широко применялись барбитураты (например, секобарбитал) или барбитуратоподобные снотворные, такие как хлорал гидрат. В настоящее время они применяются редко из-за частых побочных эффектов, высокого риска лекарственной зависимости и синдрома отмены при длительном использовании.

В настоящее время для лечения бессонницы часто используют антидепрессанты с седативным действием, такие как амитриптилин и тразодон. Эффективность этих препаратов при лечении комбинации депрессии и бессонницы не вызывает сомнений. Однако многие врачи назначают антидепрессанты с седативным действием в относительно малых дозах и тем больным с инсомнией, которые не страдают депрессией. Эта практика, по крайней мере частично, объясняется желанием избежать длительного приема снотворных, который сопряжен с риском зависимости и синдрома отмены. Как показывает клинический опыт, малые дозы антидепрессантов действительно вызывают симптоматическое улучшение у многих больных с хронической инсомнией. Эта эффективность и безопасность данного метода лечения не доказана в клинических испытаниях. Следует также учитывать, что этот класс препаратов может вызывать серьезные побочные эффекты, пусть даже при приеме небольших доз они наблюдаются не столь часто.

Бензодиазепины

В настоящее время для лечения бессонницы наиболее широко используют бензодиазепины, в том числе триазолам, темазепам, квазепам, эстазолам, флуразепам, а также производное имидазопиридина золпидем.

Бензодиазепиновые снотворные различаются, прежде всего, быстротой действия (скоростью наступления эффекта), периодом полуэлиминации и количеством активных метаболитов. Среди бензодиазепиновых снотворных более быстрым действием обладают триазолам, эстазолам, флуразепам. Медленно действует темазепам; квазепам занимает промежуточное положение. В некоторых случаях знание этой характеристики препаратов важно для выбора лечения. Например, если у больного нарушено засыпание, в этом случае более эффективным будет препарат с быстрым действием. О быстроте действия препарата нужно обязательно проинформировать больного. Препарат с быстрым действием больной должен принять незадолго до отхода ко сну, если же он примет его слишком рано, то он подвергает себя риску падения или других несчастных случаев.

Длительность действия препарата определяется продолжительностью периода полуэлиминации и наличием активных метаболитов. От этих показателей зависит способность препаратов поддерживать сон и вероятность некоторых побочных эффектов. Бензодиазепины обычно подразделяют на препараты короткого действия (Т1/2 не более 5 ч), промежуточного (среднего) действия (Т1/2 от 6 до 24 ч) и длительного действия (Т1/2 более 24 ч). Согласно этой классификации, триазолам относят к препаратам короткого действия, эстазолам и темазепам - к препаратам промежуточного действия, флуразепам и квазепам - к препаратам длительного действия. Но длительность действия зависит и от активных метаболитов. Например, квазепам и флуразепам относят к препаратам длительного действия, учитывая период полуэлиминации первичных субстанций, а их активные метаболиты имеют еще более длительный период полуэлиминации. В силу этого оба препарата при повторном приеме могут накапливаться в организме.

Бензодиазепины короткого и длительного действия отличаются целым рядом свойств, которые нужно учитывать при лечении бессонницы. Так, для бензодиазепинов короткого действия не характерен феномен последействия, который может выражаться в дневной сонливости, замедлении психомоторных реакций, нарушении памятии других когнитивных функций. Кроме того, при повторном приеме они практически не имеют тенденции к накоплению. К недостаткам препаратов короткого действия следует отнести низкую эффективность при нарушениях поддержания сна (частых ночных пробуждениях, преждевременном утреннем пробуждении), а также возможность развития толерантности и рикошетной бессонницы. Препараты длительного действия эффективны при нарушениях поддержания сна, оказывают анксиолитический эффект в дневное время. При их применении меньше риск развития толерантности и рикошетной бессонницы. Недостатки препаратов с длительным действием заключаются, прежде всего, в возможности развития дневной сонливости, нарушения памяти, других когнитивных и психомоторных функций, а также в опасности кумуляции при повторном приеме.

Эффективность и безопасность бензодиазепинов, разрешенных к применению при бессоннице, подробно изучена в проспективных контролируемых клинических испытаниях с применением ПСГ. В клинических испытаниях отмечено, что бензодиазепины улучшают качество сна, что выражается в укорочении латентного периода сна, уменьшении количества пробуждений за ночь. В результате больной чувствует себя более отдохнувшим и бодрым. Побочные эффекты включают в основном дневную сонливость, нарушения памяти, других когнитивных и психомоторных функций, головокружение и рикошетную инсомнию. Вероятность побочных эффектов зависела от фармакологических свойств препарата, прежде всего - от периода полуэлиминации и способности образовывать активные метаболиты.

По данным ПСГ, бензодиазепины укорачивали латентный период засыпания, уменьшали степень фрагментации сна, снижая число полных или частичных пробуждений и продолжительность бодрствования после начала сна, повышали эффективность сна. На фоне лечения бензодиазепинами отмечено несколько изменении в физиологии и архитектонике сна. Например, во II стадии ЭЭГ выявила значительное увеличение представленности сонных веретен, однако клиническая значимость этого эффекта неизвестна. При длительном приеме бензодиазепинов отмечено подавление медленного сна и сна с БДГ, однако неизвестно, имеет ли это какие-либо неблагоприятные последствия.

Рикошетная бессонница возникает с различной частотой после того, как длительно применявшиеся бензодиазепины были внезапно отменены. Этот феномен хорошо изучен с помощью ПСГ. Рикошетная инсомния гораздо чаще возникает после отмены бензодиазепинов короткого действия, чем препаратов длительного действия. Это осложнение имеет важное клиническое значение. Так, пациент, страдающий тяжелой инсомнией, вероятно, отметит улучшение при приеме бензодиазепина. При длительном его приеме со временем разовьется некоторая толерантность к действию препарата, но в целом качество сна будет по-прежнему лучше, чем было до лечения. Если пациент внезапно прекратит прием препарата или по рассеянности пропустит очередной прием, то возникнет рикошетная бессонница (особенно если больной принимал бензодиазепин короткого действия). Хотя это фармакологически индуцированная реакция, больной решает, что это усиление самой болезни, произошедшее из-за отсутствия лечения. Когда он повторно начинает принимать бензодиазепин, то чувствует почти немедленное улучшение. Таким образом, хотя появление инсомнии было всего лишь реакцией на отмену препарата, больной приходит к выводу, что он должен постоянно принимать препарат, чтобы поддерживать хороший сон. Подобное развитие событий укрепляет больного во мнении, что необходим длительный прием снотворных. В связи с этим больных надо предупреждать о возможности рикошетной бессонницы при пропуске дозы и рекомендовать постепенную отмену препарата в течение 3-4 недель, а также определенные психологические приемы, позволяющие уменьшить дискомфорт, если рикошетная бессонница все же развилась.

Пациентов следует также предупреждать и об опасности комбинации бензодиазепинов с алкоголем, которая может привести к тяжелому угнетению дыхания с возможным летальным исходом. Следует избегать бензодиазепинов либо использовать их с крайней осторожностью у больных с обструктивными апноэ во сне, поскольку эти препараты угнетают дыхательный центр и усиливают мышечную атонию во время сна, повышая степень обструкции дыхательных путей. С осторожностью следует назначать бензодиазепины и пожилым людям, у которых часто отмечается прерывистый ночной сон. Если они принимают перед сном бензодиазепин, то, проснувшись среди ночи, чтобы пойти в туалет, могут упасть, поскольку препарат вызывает спутанность сознания, дезориентацию и головокружение. Кроме того, пожилые люди часто принимают несколько препаратов, что делает возможным взаимодействие бензодиазепинов с другими лекарственными средствами. В первую очередь следует учитывать возможность взаимодействия бензодиазепинов с блокаторами гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов и другими психотропными средствами. Например, антидепрессант нефазодон, метаболизирующийся печеночным микросомальным ферментом CYPII D-4, может взаимодействовать с триазолобензодиазепинами (в том числе триазоламом, который метаболизируется тем же ферментом).

Бензодиазепины действуют на ряд зон, называемых бензодиазепиновыми рецепторами. Бензодиазепиновый рецептор - компонент ГАМКА-рецептора. ГАМКА представляет собой макромолекулярный рецепторный комплекс, содержащий участки, с которыми связываются и другие нейроактивные вещества, в частности этанол, барбитураты, конвульсантпикротоксин. При стимуляции ГАМКА-рецептора усиливается приток в клетку ионов хлора, что приводит к гиперполяризации клеточной мембраны - этот механизм опосредует тормозное действие ГАМ К. При стимуляции участка связывания бензодиазепинов повышается реакция на ГАМ К, что приводит к более значительной гиперполяризации при наличии фиксированного количества ГАМК. В отсутствие ГАМК или при инактивации ГАМКА-рецептора стимуляция бен-зодиазепинового рецептора не вызовет физиологической реакции.

ГАМКА-рецептор состоит из пяти отдельных субъединиц. Они могут объединяться различным образом, что предопределяет вариативность популяции ГАМКА-рецепторов и, соответственно, бензодиазепиновых рецепторов. С фармакологической точки зрения можно говорить о нескольких типах бензодиазепиновых рецепторов. Так, бензодиазепиновые рецепторы 1-го типа локализованы главным образом в головном мозге и, по-видимому, опосредуют анксиолитический и снотворный эффекты бензодиазепинов. Бензодиазепиновые рецепторы 2-го типа сконцентрированы в спинном мозге и обеспечивают миорелаксирующий эффект. Бензодиазепиновые рецепторы 3-го типа (периферический тип рецепторов) обнаружены как в головном мозге, так и в периферических тканях; обеспечивают ли они какой-либо аспект психотропного действия бензодиазепинов или нет, остается неясным.

Бензодиазепины способны вызвать целый ряд поведенческих эффектов у представителей различных биологических видов, в том числе и дозозависимый седативный эффект, благодаря чему стало возможным использовать их в качестве снотворных средств. В течение многих лет бензодиазепины применяют и как анксиолитические средства - этот эффект был предсказан на лабораторной модели стресса, продемонстрировавшей противоконфликтное действие этих препаратов. Кроме того, бензодиазепинам свойственно противосудорожное и миорелаксирующее действие, что также находит применение в клинике.

[1], [2], [3], [4], [5]

Небензодиазепиновые снотворные

Хотя некоторые новые снотворные структурно отличаются от бензодиазепинов, их действие также реализуется через бензодиазепиновые рецепторы. В то же время есть некоторые различия в механизме действия бензодиазепиновых и небензодиазепиновых снотворных. Если бензодиазепины связываются практически со всеми типами бензодиазепиновых рецепторов в мозге, небензодиазепиновые снотворные избирательно взаимодействуют только с рецепторами 1-го типа. Это имеет важное физиологическое и клиническое значение. Если бензодиазепины вызывают сопоставимые по выраженности седативный и миорелаксирующий эффекты при минимальной мышечной релаксации, у небензодиазепиновых рецепторов (например, золпидема) седативный эффект существенно превосходит миорелаксирующий. Кроме того, небензодиазепиновые рецепторы реже вызывают побочные эффекты, чем бензодиазепины. Однако селективность действия золпидема, как показывают экспериментальные исследования, проявляется только в низких дозах и исчезает при применении высоких доз.

В клинических испытаниях золпидема, залеплона и зопиклона отмечено, что они укорачивают латентный период сна и, в меньшей мере, уменьшают степень его фрагментарности. Для них характерны быстрое начало действия, относительно короткий период полуэлиминации (у золпидема - примерно 2,5 часа), отсутствие активных метаболитов. В отличие от бензодиазепинов, золпидем и залеплон в минимальной степени подавляют медленный сон и сон с БДГ, хотя данные по этому поводу несколько разноречивы.

При прекращении приема золпидема и залеплона риск рикошетной бессонницы крайне мал. В одном из исследований больных с инсомнией в течение 4 недель лечили либо триазоламом, либо золпидемом, после чего препараты заменяли плацебо. У больных, принимавших триазолам, при переходе на плацебо отмечалась более выраженная рикошетная инсомния, чем у пациентов, принимавших золпидем. Для оценки способности небензодиазепиновых снотворных уменьшать проявления рикошетной бессонницы необходимо проведение дополнительных контролируемых испытаний.

Хотя небензодиазепиновые снотворные существенно улучшают засыпание, при нарушениях поддержания сна и преждевременных утренних пробуждениях они уступают по эффективности бензодиазепинам. В сравнении с бензодиазепинами, они реже вызывают феномен последействия, что частично объясняется более коротким периодом полуэлиминации. Они в меньшей степени взаимодействуют с алкоголем и угнетают дыхание у больных с обструктивными апноэ во сне. Тем не менее необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти обещающие предварительные результаты.

Знание фармакологических особенностей различных снотворных средств помогает выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат.

Барбитураты

Некоторые барбитураты, особенно среднего и длительного действия (например, секобарбитал и амобарбитал), по-прежнему используются при бессоннице. Благодаря седативному действию они укорачивают латентный период сна и уменьшают степень его фрагментации. Однако большинство сомнологов советуют их назначать в крайне редких случаях из-за высокого риска побочных эффектов. Существенными недостатками барбитуратов являются: высокая вероятность развития толерантности и физической зависимости, тяжелый синдром отмены при внезапном прекращении приема препарата, возможность глубокого угнетения дыхательного центра при комбинации с алкоголем и летального исхода при передозировке.

[6], [7], [8]

Антигистамннные средства

Дифенгидрамин и другие антигистаминные средства широко применяются при бессоннице. Многие снотворные пилюли безрецепторного отпуска содержат антигистаминный препарат в качестве основного активного ингредиента. Антигистаминные средства с седативным действием могут быть действительно полезными при бессоннице, но лишь в небольшом числе клинических испытаний была показана их умеренная эффективность при этом состоянии. Однако к снотворному эффекту антигистаминных средств часто развивается толерантность, иногда в течение нескольких дней. Более того, при их применении возможны серьезные побочные эффекты, в том числе парадоксальное возбуждение и холинолитические эффекты. Это создает особую проблему для пожилых больных, которые часто принимают и другие препараты с холинолитическим действием.

[9], [10], [11], [12],

Нейролептики

Ряд нейролептиков (например, хлорпромазин) обладают выраженным седативным действием. Нейролептики с седативным действием показаны, главным образом, при расстройстве сна у больных с активным психозом и выраженным возбуждением. Однако, учитывая риск серьезных побочных эффектов, в том числе и поздней дискинезии, их не рекомендуют использовать в повседневной практике лечения инсомнии.

Триптофан

Триптофан - эссенциальная аминокислота, предшественник серотонина. Поскольку серотонин принимает участие в регуляции сна, в том числе на этапе засыпания, возникло предположение, что триптофан может быть полезен в качестве снотворного средства. Интерес к триптофану особенно вырос после того, как в экспериментальных исследованиях было показано, что назначение больших доз триптофана увеличивает концентрацию серотонина в мозге. Таким образом, прием триптофана мог увеличивать активность серотонинергических систем в мозге и вызывать снотворный эффект. В нескольких клинических испытаниях был подтвержден умеренный снотворный эффект триптофана, преимущественно выражавшийся в укорочении латентного периода сна. Однако несколько лет назад исследования в США были прекращены после сообщений о развитии на фоне приема триптофана некоторых серьезных побочных эффектов, в том числе эозинофилии и миалгии, были отмечены и случаи с летальным исходом. Впоследствии выяснилось, что эти побочные эффекты вызывались примесью к препарату, а не самой аминокислотой. Тем не менее, после этой истории триптофан в США практически не применяется, хотя в некоторых европейских странах его в ограниченных масштабах все же используют для лечения бессонницы.

Мелатонин

Благодаря рекламе в прессе мелатонин завоевал популярность в качестве нового эффективного средства для лечения бессонницы. Однако на сегодняшний день проведено лишь небольшое число исследований, оценивавших его эффективность и безопасность. Вероятно, наиболее впечатляющие результаты были получены при применении мелатонина для лечения бессонницы у пожилых. Поскольку мелатонин имеет статус пищевой добавки, его зачастую принимают больные, не прошедшие адекватного обследования. Эффективность и безопасность мелатонина еще предстоит доказать в более основательных клинических испытаниях. Следует учитывать, что, поскольку препарат отпускается без рецепта, некоторые больные, возможно, принимают его в более высокой дозе, чем та, что исследовалась в контролируемых испытаниях.

Лечение хронической бессонницы

Хотя специалисты, как правило, рекомендуют использовать снотворные в течение ограниченного времени, обычно не более 3-4 недель, бессонница часто имеет хроническое течение. Поэтому после отмены снотворного симптомы бессонницы у многих больных неизбежно возвращаются, даже если дополнительно используются нефармакологические методы лечения.

Если же больной продолжает прием снотворного, то со временем эффективность препарата снижается, проявляется его действие на физиологические механизмы сна, что приводит к снижению качества сна. Такого рода озабоченность возникла в связи с результатами исследования бензодиазепинов: у части больных возникли толерантность или физическая зависимость от этих препаратов, рикошетная бессонница и другие проявления синдрома отмены.

Безусловно, длительный прием снотворных сопряжен с определенным риском. Однако перед врачом встает реальная проблема: как помочь больному с хронической инсомнией, у которого из-за нарушения сна возникают выраженные эмоциональные нарушения, снижается работоспособность и т.д. Более того, хронические расстройства сна сопровождаются повышенной смертностью. В связи с этим для каждого пациента необходимо взвесить все «за» и «против» того или иного метода лечения, чтобы выработать наиболее оптимальный план терапии. Необходимо подробно информировать больного об опасностях, связанных с применением снотворных, и о том, как их избежать. Прежде всего следует предупредить, что нельзя внезапно прекращать или пропускать прием препарата. Следует максимально использовать и нефармакологические методы лечения.

Имеются лишь ограниченные данные о безопасности и эффективности снотворных при их длительном применении, однако некоторые из них обнадеживают.

В одном из исследований больные с инсомнией в течение 360 дней принимали золпидем. В ходе исследования эффективность препарата не снижалась, а побочные эффекты если и возникали, то, как правило, были легкими. Необходимы дополнительные исследования эффективности и безопасности долговременной терапии, чтобы выработать оптимальные рекомендации по использованию снотворных у больных с хронической инсомнией.

Лечение других нарушений сна

Лечение повышенной дневной сонливости

Повышенная дневная сонливость может быть проявлением обструктивных апноэ во сне, нарколепсии, идиопатической гиперсомнии либо следствием нарушения ночного сна или недосыпания (независимо от их причины).

Обструктивные апноэ во сне

Обструктивные апноэ во сне - важная проблема здравоохранения, однако значение фармакологических средств в лечении этого состояния невелико. Для коррекции обструктивных апноэ во сне в разное время предлагались ацетазоламид, никотин, стрихнин, медроксипрогестерон и некоторые антидепрессанты, особенно протриптилин. Предполагалось, что медроксипрогестерон может быть полезен благодаря стимулирующему влиянию на дыхательный центр. Антидепрессанты (такие как протриптилин) могли оказать пользу благодаря угнетающему действию на сон с БДГ, в течение которого происходит большинство эпизодов апноэ.

К сожалению, результаты клинических испытаний этих средств при обструктивных апноэ во сне оказались неутешительными. На сегодняшний день в лечении этого состояния чаще всего используют следующие методы: позиционная терапия (больного обучают, как избегать положения на спине во время сна), применение интраоральных устройств (в том числе предупреждающих западение языка), хирургические процедуры (например, удаление миндалин и аденоидов, трахеостомия, увеопалатофарингопластика), применение устройств для создания постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях. Последний метод применяется особенно широко и часто рассматривается как метод выбора при обструктивных апноэ во сне.

Фундаментальные исследования, посвященные патофизиологии расстройств дыхания во сне, в основном изучают роль различных нейромедиаторных систем в регуляции активности мышц верхних дыхательных путей. Показано, что серотонинергические нейроны каудального ядра шва проецируются на мотонейроны, управляющие активностью мышц верхних дыхательных путей. Фармакологические средства, которые бы воздействовали на эти серотонинергические пути, могли бы повысить эффективность лечения апноэ во сне.

Нарколепсия

Нарколепсия - заболевание, характеризующееся повышенной дневной сонливостью, сопровождающейся катаплексией и другими характерными симптомами. Его лечение в основном основано на применении психостимуляторов в комбинации со средствами, улучшающими ночной сон, который нередко нарушается при нарколепсии. В некоторых случаях больным рекомендуют делать в дневное время короткие перерывы для сна. С больными важно обсудить вопросы, связанные с возможностью вождения автомобиля, а также проблемы, возникающие в связи с заболеванием на работе или в школе.

При нарколепсии особенно часто применяют психостимуляторы декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин или антидепрессанты с активирующим действием, например, протриптилин и флуоксетин. Психостимуляторы главным образом корригируют дневную сонливость и приступы засыпания, но мало влияют на катаплексию. Антидепрессанты уменьшают проявления катаплексии, но значительно менее эффективны в отношении дневной сонливости.

Хотя психостимуляторы оказывают существенный терапевтический эффект при нарколепсии, во многих случаях облегчая жизнедеятельность больных и улучшая качество их жизни, однако применение этих препаратов наталкивается на целый ряд существенных ограничений. Они могут неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему, способствуя ускорению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления, способны вызвать инсомнию, тревогу, возбуждение, беспокойство, реже - другие психические расстройства. Кроме того, при их длительном применении существует риск развития толерантности и зависимости, а при внезапном прекращении их приема возможен выраженный синдром отмены. Чтобы предупредить развитие толерантности, рекомендуется регулярно (например, каждые 2-3 месяца) снижать дозу психостимулятора или отменять его вовсе, устраивая лекарственные каникулы.

Проблемы, связанные с длительным применением психостимуляторов, заставляют искать новые средства для лечения нарколепсии. В последние годы при нарколепсии все более широко применяют модафинил. В контролируемых исследованиях показано, что модафинил эффективно уменьшает дневную сонливость, но не оказывает существенного влияния на катаплексию. Следовательно, модафинил может быть препаратом выбора у больных с выраженной дневной сонливостью, но относительно мягкой катаплексией. В тех же случаях, когда у больных выражены и проявления катаплексии, перспективной представляется комбинация модафинила и протриптилина, эффективного при катаплексии. Однако необходимы клинические исследования, чтобы оценить эффективность и безопасность подобной комбинации.

Модафинил имеет очевидные преимущества перед другими психостимуляторами благодаря более благоприятному профилю побочных действий. При его применении чаще всего отмечаются головная боль и тошнота; в то же время значительно реже встречаются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, возбуждение; кроме того, ниже риск развития толерантности, зависимости и синдрома отмены.

Предполагают, что эффект психостимуляторов (например, амфетамина и метилфенидата) объясняется усилением высвобождения норадреналина и дофамина в тех зонах мозга, которые вовлечены в процесс поддержания бодрствования, - так называемых «центрах пробуждения». Риск развития лекарственной зависимости, возможно, связан с усилением дофаминергической активности. В предклинических исследованиях было показано, что модафинил активирует «центры пробуждения», не оказывая существенного влияния на катехоламинергические нейромедиаторные системы. Возможно, именно этим объясняется и низкий риск развития лекарственной зависимости. Основной механизм действия модафинила остается неизвестным.

Периодические движения конечностей во сне. Распространенность периодических движений конечностей во сне существенно увеличивается с возрастом и наиболее велика у пожилых. Это состояние часто сочетается с синдромом беспокойных ног.

Периодические движения конечностей могут приводить к фрагментации сна, что обычно выражается в жалобах больных на бессонницу, беспокойный сон и дневную сонливость.

Для уменьшения периодических движений конечностей во сне с различным успехом применяют несколько средств. Чаще всего используют бензодиазепин длительного действия, например, клоназепам. Клинические исследования эффективности бензодиазепинов при периодических движениях конечностей во сне принесли неоднозначные результаты. В то же время показано, что клоназепам уменьшает число пробуждений, улучшает качество сна (по субъективным ощущениям), уменьшает дневную сонливость. Поскольку бензодиазепины могут сами вызывать дневную сонливость, при их применении важно следить за тем, чтобы побочный эффект не перевесил возможную пользу от лечения.

Другое направление в фармакологическом лечении периодических движений конечностей - использование дофаминергических препаратов, таких как L-ДОФА или агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, прамипексол, ропинирол). В ряде исследований было показано, что эти препараты уменьшают периодические движения конечностей во сне и облегчают проявления синдрома беспокойных ног. Однако при их применении возможно развитие рикошетных симптомов на следующий день после приема препарата в виде беспокойства, возбуждения и инсомнии. Изредка на фоне приема L-ДОФА у больных развиваются психотические симптомы.

Для лечения периодических движений конечностей во сне применяют также опиоиды. Сообщалось, что опиоиды уменьшают периодические движения конечностей во сне и проявления синдрома беспокойных ног. Но, поскольку их применение сопряжено с риском злоупотребления и развития лекарственной зависимости, их следует использовать с осторожностью - только при неэффективности бензодиазепинов, препаратов L-ДОФА или агонистов дофаминовых рецепторов.

Расстройства поведения во сне

Ряд вегетативных или поведенческих изменений могут эпизодически появляться или усиливаться во время сна. Для обозначения психомоторных феноменов, специфически связанных с различными фазами сна, применяют термин «парасомнии». К парасомниям, возникающим в фазе медленного сна, относятся снохождение (сомнамбулизм) и ночные страхи. Расстройство поведения во сне с БДГ, как это следует уже из названия, предполагает определенные действия, иногда буйные и агрессивные, которые возникают во время сна с БДГ и часто отражают содержание сновидений. Эти состояния приходится дифференцировать с ночными эпилептическими припадками. Дифференциальная диагностика зачастую невозможна без ПСГ, которая у больных с припадками может выявить эпилептическую активность.

Как и в случае других расстройств сна, лечение расстройств поведения во сне более эффективно, если известны их причины. У больных с ночными эпилептическими припадками следует выбрать схему лечения, которая наиболее эффективна при установленной форме эпилепсии. При расстройстве поведения во сне с БДГ эффективен клоназепам. У этих больных следует провести дополнительное обследование для исключения очагового поражения среднего мозга или других отделов ствола. Если его причина будет установлена, то необходима терапия основного заболевания. При парасомниях эффективность лекарственной терапии ограничена. Наибольший эффект в этих случаях приносят психологическое консультирование и методики модификации поведения.

[13], [14], [15], [16]

Нарушения сна, связанные с нарушением циркадного ритма

К этой группе расстройств сна относятся эндогенные расстройства циркадного ритма, например, синдромы преждевременной фазы сна и отставленной фазы сна, нерегулярные циклы сна и бодрствования (с длительностью, отличающейся от 24 часов), а также расстройства сна, вызванные сменной работой или сменой часовых поясов.

Лечение этих расстройств, прежде всего, предполагает психологическое консультирование и коррекцию поведенческих стереотипов, направленную на адаптацию к измененному циркадному ритму. При расстройствах сна, связанных с нарушением циркадного ритма, применяется также фототерапия. Световое воздействие производится в определенные периоды 24-часового цикла с тем, чтобы сместить его в желаемом направлении. Например, световое воздействие в вечернее время позволяет сдвинуть эндогенный ритм таким образом, чтобы сон наступал в более позднее время, а световое воздействие ранним утром позволяет сдвинуть ритм таким образом, чтобы сон наступал раньше. По-видимому, влияние светового воздействия на эндогенный циркадный ритм опосредовано изменением секреции мелатонина.

С фармакологической точки зрения применение мелатонина является новым многообещающим направлением в терапии расстройств сна, связанных с нарушением циркадного ритма, однако для оценки его эффективности необходимы дальнейшие исследования. Способность мелатонина вызывать сдвиг фаз в цикле сна и бодрствования показана как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. Опубликовано несколько предварительных сообщений о благоприятном действии мелатонина на расстройства сна, вызванные сменной работой или сменой часовых поясов. Отмечено, чтомелатонин вызывает сдвиг фазы и оказывает прямое снотворное действие. Как оптимизировать баланс между влиянием мелатонина на циркадный ритм и снотворным действием - вопрос, который требует решения. В настоящее время среди химических аналогов мелатонина проводится поиск такого соединения, которое превосходило бы мелатонин по селективности, эффективности и безопасности.

Другие методы лечения бессонницы

Примерно у половины больных инсомнией причину ее не удается установить даже после тщательного исследования. Лечение в подобных случаях, рассматриваемых как идиопатическая инсомния, имеет преимущественно симптоматический характер и направлено на то, чтобы предотвратить новый виток в дальнейшем развитии расстройства сна. Большинство специалистов полагают, что снотворные препараты у большинства пациентов с инсомнией следует использовать с крайней осторожностью. Недавно был предложен ряд методов, которые могут служить альтернативой или дополнением к медикаментозному лечению инсомний. Некоторые из них описаны ниже.

1. Правила гигиены сна. Обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна часто способствует изменению его поведенческих стереотипов, благоприятно сказывающемуся на качестве сна. Чтобы выработать наиболее эффективные меры, больному рекомендуют вести некоторое время подробный «дневник сна», проанализировав который, можно выявить важные закономерности.
2. Контроль стимулов. Это одна из методик модификации поведения, позволяющая уменьшить вероятность инсомнии и помочь пациенту успешнее справляться со стрессом, который несет инсомния. Например, контроль стимулов предполагает, что больной должен идти спать только тогда, когда почувствует выраженную сонливость. Если же заснуть в течение разумного времени не удается, то ему предлагается не ожидать наступления сна, а встать и выйти в другую комнату. Важно также не спать в дневное время.
3. Методы релаксации. Различные методики релаксации, в том числе биологическая обратная связь, медитация, техника глубокой мышечной релаксации, позволяют добиться одного - расслабления, что особенно важно в ситуации повышенного напряжения. Важно обучить больного методам релаксации, с помощью которых он сможет быстрее заснуть.
4. Когнитивная терапия. Хотя изначально метод когнитивной терапии был разработан для терапии депрессии, он может быть полезен и у больных с расстройствами сна. У многих больных с нарушениями сна имеется тенденция к катастрофическому восприятию симптомов, что может способствовать хронизации инсомнии. Идентификация негативных идей, связанных с заболеванием, и выработка более рационального отношения к нему способны существенно улучшить состояние больных.
5. Терапия ограничением сна. Недавно разработанный метод, предусматривающий ограничение времени пребывания в постели ночью (например, с 1.00 до 6.00). Встав с постели в 6.00, пациент всячески избегает дневного сна, независимо от того, сколько ему удалось поспать предыдущей ночью, и ложится в постель не раньше 1.00. Таким образом, постепенно накапливается дефицит сна, благодаря чему со временем больной быстрее засыпает, а его сон становится более крепким. После достижения устойчивого улучшения продолжительность пребывания в постели постепенно увеличивают. Этот довольно жесткий по отношению к пациентам метод нередко дает хорошие результаты.
6. Психотерапия. У многих людей инсомния возникает в связи с серьезными психосоциальными или личностными проблемами. В этих случаях больного следует направить к специалисту для проведения психотерапии. При неспособности идентифицировать и эффективно решать свои психологические проблемы человек обречен на рецидивы нарушений сна.

Врачу важно иметь представление о различных методах немедикаментозного лечения инсомнии. Выпущен ряд популярных книг, рассказывающих об этих методах. В некоторых случаях больных целесообразно направлять к психотерапевтам или сомнологам, хорошо владеющим немедикаментозными методами лечения расстройств сна.