Обсессивно-компульсивное расстройство - Симптомы

Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства

Согласно DSM-IV, обсессивно-компульсивное расстройство - вариант тревожного расстройства, характеризующийся навязчиво повторяющимися нежелательными, неприятными для больного мыслями, образами или импульсами (обсессии) и/или повторяющимися действиями, которые человек выполняет вынужденно и по определенным правилам (компульсий). Для установления диагноза не обязательно присутствие и обсессии, и компульсий. Однако у большинства больных они сочетаются, и лишь в небольшом числе случаев наблюдаются отдельно друг от друга. Больной обычно старается активно подавить или нейтрализовать обсессий, убеждая себя в их иррациональности, избегая провоцирующих ситуаций (если они есть) или реализуя компульсий. В большинстве случаев компульсий выполняются для облегчения тревоги, но нередко они лишь усиливают тревогу, так как требуют значительных затрат энергии и времени.

К частым типам обсессий относятся опасения перед возможностью загрязнения или заражения (например, навязчивый страх перед грязью, микробами, неопасными отходами), озабоченность собственной безопасностью, возможностью нанести вред (например, вызвать пожар), импульсивно совершить агрессивные действия (например, нанести повреждение любимому внуку), неприемлемые мысли на сексуальные или религиозные темы (например, кощунственные образы Христа у набожного человека), стремление к симметрии и безукоризненной точности.

К частым компульсиям относятся гипертрофированная чистоплотность (например, ритуализированное мытье рук), ритуалы, связанные с проверкой и наведением порядка, расставление предметов в определенной последовательности, навязчивый счет, повторяющиеся повседневные действия (например, вход или выход из комнаты), собирательство (например, коллекционирование бесполезных газетных вырезок). Хотя большинство компульсий можно наблюдать, некоторые из них представляют собой внутренние («ментальные») ритуалы - например, произнесение про себя бессмысленных слов, чтобы отогнать некий пугающий образ).

У большинства больных с обсессивно-компульсивным расстройством выявляются множественные обсессии и компульсий. Например, у больного, который активно предъявляет жалобы лишь на навязчивый страх перед загрязнением асбестом, при подробной беседе могут выявляться и другие навязчивые состояния, например, навязчивый счет этажей или собирательство ненужных почтовых отправлений. Поэтому при первоначальном исследовании рекомендуют использовать специальные опросники, позволяющие выявить у больного весь комплекс симптомов, например, Йель-Брауновскую обсессивно-компульсивную шкалу (Yale-Вrown Obsessive-Compulsive Scale - Y-ВOCS).

Ключевой признак заболевания состоит в том, что на определенном этапе его развития больной осознает бессмысленность или по крайней мере избыточность своих мыслей и действий. Таким образом, наличие критики позволяет отличить обсессивно-компульсивное расстройство от психотического расстройства. Хотя симптомы иногда бывают весьма причудливыми, больные осознают их абсурдность. Например, один из больных опасался, что случайно отошлет по почте свою 5-летнюю дочь, поэтому он несколько раз перепроверял конверты, прежде чем бросал их в почтовый ящик, убеждаясь, что внутри ее нет. Умом он понимал, что это невозможно, однако был так захвачен болезненными сомнениями, что не мог совладать с растущей тревогой, пока не проводил проверку. Степень критики выражена в различной степени у разных больных и может даже меняться со временем у одного и того же больного в зависимости от ситуации. С учетом этого DSM-IV допускает диагностику обсессивно-компульсивное расстройства у больного, который в данный момент не относится к своим симптомам критически (что определяется как «недостаточная критика»), если критика отмечалась ранее.

Где граница между нормальной озабоченностью правильностью выполнения своего действия и навязчивой проверкой своих действий? Диагноз обсессивно-компульсивное расстройства устанавливается лишь в том случае, когда симптомы заболевания вызывают беспокойство больного и требуют значительных затрат времени (более одного часа вдень) либо существенно нарушают его жизнедеятельность. Если некий человек, который, покидая дом, должен обязательно шесть раз проверить, заперта ли дверь, но не имеет каких-либо других проявлений, то у него можно констатировать компульсии, но не обсессивно-компульсивное расстройство. Нарушения жизнедеятельности, связанные с обсессивно-компульсивным расстройством, варьируют от легких, минимально влияющих на уровень социальной адаптации, до тяжелых, когда человек буквально инвалидизирован.

Существует несколько дополнительных условий, необходимых для диагностики обсессивно-компульсивное расстройства в детском возрасте, хотя в целом клинические проявления обсессивно-компульсивное расстройства у детей и взрослых схожи. Хотя большинство детей осознают нежелательный характер симптомов, выявить у них критическое отношение к навязчивым проявлениям труднее, чем у взрослых. Не все ритуалы, наблюдаемые у детей, можно расценить как патологические,поскольку потребность в единообразии и постоянстве может диктоваться чувством безопасности, например, при переходе ко сну. У многих здоровых детей наблюдаются определенные ритуалы при подготовке ко сну: к примеру, они особым образом укладываются в постель, следят, чтобы их ноги были закрыты или проверяют, нет ли под их кроватью «монстров». При наличии детских ритуалов обсессивно-компульсивное расстройства следует заподозрить лишь в том случае, когда они нарушают адаптацию (например, занимают много времени или вызывают беспокойство больных) и сохраняются длительное время.

Состояния, указывающие на возможность обсессивно-компульсивное расстройство и смежных с ним расстройств

• Тревога
• Депрессия
• Озабоченность по поводу наличия заболевания (например, СПИДа, онкологической патологии или отравления)
• Тики
• Дерматит неясного происхождения или алопеция неясного происхождения (трихотилломания)
• Избыточная озабоченность внешним видом (дисморфофобия)
• Послеродовая депрессия

Злоупотребление психостимуляторами (например, амфетамином или кокаином) может индуцировать повторяющиеся действия, которые напоминают ритуалы при обсессивно-компульсивном расстройстве. «Пандинг» - термин, взятый из сленга шведских наркоманов, обозначает состояние, когда больной на фоне интоксикации психостимуляторами компульсивно выполняет бесцельные действия - например, собирает и разбирает бытовые устройства. У лабораторных животных стереотипные действия можно вызвать введением психостимуляторов и агонистов дофаминовых рецепторов .

Одно из объяснений, почему обсессивно-компульсивное расстройство часто остается нераспознанным, заключается в том, что больные нередко скрывают свои симптомы, опасаясь, что их сочтут «сумасшедшими». Многие больные со временем приобретают способность маскировать свои симптомы, совершая компульсивные действия только наедине с собой или избегая ситуаций, которые могут их спровоцировать. В тех же случаях, когда компульсии могут быть выполнены только в публичном месте, они придают им видимость целесообразных действий, «встраивая» их в свою повседневную активность. Больные с обсессивно-компульсивным расстройством часто не решаются признаться в наличии смущающих, неприемлемых для них мыслях, пока их специально не спрашивают об этом. Поэтому врач должен активно интересоваться наличием обсессивно-компульсивной симптоматики у больных с депрессией или тревогой - двумя состояниями, которые часто встречаются у больных с обсессивно-компульсивным расстройством (коморбидны ему) и могут выступать в качестве его «масок». Обсессивно-компульсивное расстройство можно подозревать у больных, которые не имеют факторов риска СПИДа, но настаивают на проведении повторных исследований на ВИЧ-инфекцию. Стойкие необоснованные опасения о возможных токсинах и других опасностях в окружающей среде также могут сигнализировать о наличии страхов загрязнения. Соматические проявления обсессивно-компульсивного расстройства встречаются нечасто. К ним относятся необъяснимый дерматит, вызванный непрерывным мытьем рук или использованием моющих веществ, или алопеция неясного происхождения, которая может свидетельствовать о навязчивом выдергивании волос. Лица, которые часто обращаются к пластическим хирургам, но никогда не бывают удовлетворены результатами операций, могут страдать дисморфофобией и обсессивно-компульсивным расстройством. Хорошо известна послеродовая депрессия, представляющая собой весьма серьезное осложнение. Однако вместе с депрессией после родов может возникать и обсессивно-компульсивное расстройство, и его распознавание имеет исключительно важное значение для правильного лечения.

Коморбидные состояния

Самым частым коморбидным психическим расстройством у больных с обсессивно-компульсивным расстройством является депрессия. У двух третей больных с обсессивно-компульсивным расстройством в течение жизни диагностируют большую депрессию, а у трети больных обсессивно-компульсивным расстройством депрессия выявляется уже при первом обследовании. Нередко именно развитие депрессии побуждает больного с обсессивно-компульсивным расстройством обратиться к врачу. Существует также существенное клиническое «перекрытие» между обсессивно-компульсивным расстройством и другими тревожными расстройствами, включая паническое расстройство, социальную фобию, генерализованное тревожное расстройство, сепарационное тревожное расстройство (страх перед разлукой). У больных с обсессивно-компульсивным расстройством чаще, чем в популяции, встречаются также нервная анорексия, трихотилломания и дисморфофобия.

С другой стороны, симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут проявляться в рамках другого первичного психического расстройства. Так, установлено, что обсессии и компульсии наблюдаются у 1-20% больных с шизофренией. Отмечено, что при приеме некоторых нейролептиков нового поколения, таких как клозапин или рисперицон, у части больных с шизофренией происходит усиление обсессивно-компульсивной симптоматики. Данные специальной литературы свидетельствуют, что обсессивно-компульсивные симптомы при шизофрении благоприятно реагируют на препараты, которые обычно применяют для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, но эти средства могут усилить психотические симптомы. Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства часто выявляются у больных с аутизмом и другими общими (первазивными) расстройствами развития. Их традиционно не относят к ОКР из-за невозможности оценить уровень критики больного к своему состоянию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]