Острая почечная недостаточность - Диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика острой почечной недостаточности

При клиническом анализе крови может наблюдаться умеренная анемия и увеличение СОЭ. Анемия в первые дни анурии обычно носит относительный характер. обусловленный гемодилюцией, не достигает высокой степени и не требует коррекции. Изменения крови характерны при обострении инфекции мочевых путей. При острой почечной недостаточности наблюдается снижение иммунитета, вследствие чего появляется склонность к развитию инфекционных осложнений: пневмонии, нагноению операционных ран и мест выхода на кожу катетеров, установленных в центральные вены и т.д.

В начале периода олигурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, её относительная плотность снижена. В период восстановления диуреза сохраняется низкая относительная плотность мочи, протеинурия, почти постоянная лейкоцитурия как следствие выделения погибших канальцевых клеток и рассасывания интерстициальных инфильтратов, цилиндрурия, эритроцитурия.

У больных с высоким риском развития острой почечной недостаточности, в том числе после больших операций, необходимо ежедневно контролировать содержание креатинина. Диагностика острой почечной недостаточности требует определения концентрации мочевины, однако это исследование не может использоваться изолированно, тем не менее этот показатель характеризует выраженность катаболизма. Даже при подозрении на острую почечную недостаточность крайне важно контролировать электролиты крови пациента и, прежде всего, количество калия. Снижение уровня натрия свидетельствует о гипергидратации.

Важен биохимический контроль функции печени. Необходимо проводить исследование свёртывающей системы крови. Для острой почечной недостаточности характерно нарушение микроциркуляции с развитием ДВС-синдрома.

Необходим контроль ЭКГ, поскольку это хороший способ контроля содержания калия в сердечной мышце и возможных осложнений со стороны сердца. У 1/4 больных острой почечной недостаточностью может проявляться аритмией, вплоть до остановки сердца, повышенной возбудимостью мышц, гиперрефлексией.

Общий анализ мочи может выявить гематурию, протеинурию. При симптомах обострения инфекции мочевых путей необходим бактериологический анализ мочи.

В периоде выздоровления необходимо определение СКФ по эндогенному креатинину.

УЗИ почек позволяет определить наличие обструкции, размеры почек и толщину паренхимы, уровень кровотока в почечных венах. При изотопной ренографии может определяться асимметрия кривых, что указывает на обструкцию мочевыводящих путей.

Необходим рентгенологический контроль органов грудной клетки. Существенное значение имеет состояние лёгких. Речь идёт, в первую очередь, о гипергидратации лёгочной ткани или нефрогенном отёке, специфическом клинико-рентгенологическом синдроме. При этом для исключения перикардита контролируют динамику размеров сердца. Гипергидратация лёгочной ткани нередко служит основным показанием для срочного проведение гемодиализа с ультрафильтрацией.

Правильно и вовремя установленная причина развития острой почечной недостаточности позволит быстрее пациента из критического состояния, а также повысить вероятность обратимости функциональных нарушений в почках.

Диагноз острой почечной недостаточности редко представляется затруднительным.

Дифференциальная диагностика острая почечная недостаточность

На первых стадиях дифференциальной диагностики необходимо выявить возможную причину развития острой почечной недостаточности. Важно дифференцировать преренальную и ренальную форму почечной недостаточности, так как первая форма может быстро перейти во вторую. Следует также отличать постренальную форму острой почечной недостаточности, развившейся на фоне обструкции мочевыводящих путей, от ренальной почечной недостаточности. Для этого используют экскреторную урографию с высокими дозами контрастного вещества, изотопную ренографию и УЗИ. Реже применяют ретроградную уретеропиелографию. Определение размеров почек с помощью УЗИ помогает отличить острую почечную недостаточность от хронической почечной недостаточности, выявить или исключить нарушение оттока мочи по мочевыводящим путям.

Если у больного анурия (олигурия) с выраженной анемией при отсутствии источника кровотечения, то это свидетельствует скорее в пользу хронического характера почечного синдрома. Для острой почечной недостаточности выраженная анемия нехарактерна.

Важно выяснить время наступления анурии, предшествующие ей симптомы. наличие в анамнезе хронических почечных заболеваний, наличие анемии. Нередко почечный синдром оказывается первым проявлением прогрессирующего почечного заболевания с развитием хронической почечной недостаточности или синдромом декомпенсации скрыто протекавшей хронической почечной недостаточности. В этих случаях его всегда сопровождает анемия.

С развитием полиурии состояние больного быстро улучшается, несмотря на высокую концентрацию азотистых метаболитов: возможно даже её некоторое повышение за счёт интенсивной дегидратации. Обычно развитие полиурии до максимального уровня занимает несколько дней, недель. Затягивание наступления полиурии или ограничение диуреза на уровне 1,0-1,5 л, неустойчивость нарастания диуреза указывают, как правило, на неблагополучие в общесоматическом статусе, присоединение осложнений в виде сепсиса или других гнойных процессов, наличие недиагностированного заболевания или травмы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Дифференциальная диагностика анурии и острой задержки мочеиспускания

Для дифференциальной диагностики истинной анурии и острой задержки мочеиспускания следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре перкуторно, ультразвуковым методом или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если по катетеру, введённому в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/ч мочи, необходимо срочно определить содержание креатинина, мочевины и калия в крови.

[9], [10], [11]

Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности

Быстро отличить острую почечную недостаточность от хронической почечной недостаточности позволяет:

• изучение общих симптомов и данных анамнеза;
• оценка внешнего вида мочи;
• оценка динамики азотемии и диуреза;
• определение размеров почек (УЗИ, рёнтгеногоамма)

Необходимо также установить форму острой почечной недостаточности (преренальная, ренальная, постренальная).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Показания к консультации другими специалистами

Учитывая полиэтиологичность острой почечной недостаточности и возможность её возникновения в любом клиническом отделении, при лечении острой почечной недостаточности совершенно необходимы совместные действия врачей различных специальностей.

Всем пациентам с подозрением на острую почечную недостаточность или установленным диагнозом «острая почечная недостаточность» показана консультация и динамическое наблюдение нефролога, а также специалистов по детоксикации и интенсивной терапии. В случае диагностирования ренальной острой почечной недостаточности, связанной с нарушением проходимости почечных сосудов, например, при их тромбозе, необходимо привлечение к лечению сосудистого хирурга. При развитии ренальной формы острой почечной недостаточности вследствие экзогенной интоксикации необходима помощь токсикологов. При постренальной форме острой почечной недостаточности показано лечение и наблюдение уролога.

Формулировка диагноза "острая почечная недостаточность"

Диагноз "острая почечная недостаточность" в краткой форме выражает сущность и полноту всего патологического процесса. В основном диагнозе следует отразить:

• основное заболевание, вызвавшее острую почечную недостаточность;
• ведущие синдромы;
• осложнения в порядке их тяжести.

В каждом случае необходимо определять место острой почечной недостаточности в патологическом процессе - оказывается ли она проявлением основного заболевания или его осложнением. Это имеет не только формально-логическое, но и существенное значение, поскольку характеризует основной патологический процесс.

Диагноз "острая почечная недостаточность" включает определение:

• основного заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность;
• форму острой почечной недостаточности (преренальная, постренальная или ренальная);
• стадию болезни (начальные проявления, олигурическая, диуретическая или выздоровления).