Панкреатэктомия

Панкрэатэктомия - операционное удаление части или всей поджелудочной железы. Под этим общим термином объединяют ряд вмешательств: панкреатодуоденэктомию (операция Уиппа), дистальную панкрэатэктомию, центральную резекцию и тотальную панкрэатэктомию с или без сохранения селезёнки. Цель операции - радикальное удаление опухоли, устранение осложнений хронического панкреатита или лечение не поддающихся консервативной терапии осложнений.

Выбор объёма резекции определяется локализацией процесса, его распространённостью, состоянием пациента и задачей операции: паллиативная или радикальная. Технически сложные вмешательства требуют чёткого планирования: визуализация сосудистых структур, оценка референтной функции печени и почек, а также обсуждение реконструкции пищеварительного тракта. [1]

Панкрэатэктомии выполняют в онкологической практике при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы, при ограниченных опухолях тела и хвоста, при хроническом беспокойном панкреатите с рефрактерной болью и при осложнениях травмы или некроза, требующих резекции. Решение о вмешательстве обязательно принимается мультидисциплинарной комиссией. [2]

Операция связана с высокой частотой послеоперационных осложнений и требует работы в профильном центре с командой хирургов, анестезиологов и специалистов по послеоперационной реабилитации. Централизация операций и опыт центра улучшают исход. [3]

Показания и противопоказания - как отобрать пациента

Основные показания делятся на онкологические и неонкологические. Для онкологии - резектабельные опухоли головки, тела и хвоста при отсутствии дистанционных метастазов и при возможности радикальной лимфодиссекции. Для неонкологических причин - осложнённый хронический панкреатит, некротизирующий панкреонекроз с осложнениями, панкреатические кистозные образования с показаниями к резекции. [4]

Противопоказания включают выраженные сопутствующие заболевания, резко сниженный общий статус, множественные отдалённые метастазы при онкологии и неподлежащую контролю тяжёлую печёночную или почечную недостаточность. Решение о вмешательстве требует оценки баланса риска и пользы в каждом конкретном случае. [5]

При онкопатологии важен предоперационный стейджинг: контрастная компьютерная томография или мультифазная КТ, при подозрении на сосудистое взаимодействие - КТ ангиография и при необходимости мультидисциплинарная консультация сосудистого хирурга. В ряде случаев показана неоадъювантная химиотерапия перед попыткой резекции. [6]

Ключ к безопасности - планирование лечения в объёме, адекватном цели: радикальная онкооперация или паллиативная резекция с целью улучшения качества жизни. Перед операцией обсуждается возможная потребность в реконструкции сосудов, трансфузиях и послеоперационной поддержке. [7]

Варианты операции и технические особенности

Панкреатодуоденэктомия - стандартное вмешательство при опухолях головки. Оно включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, части общего жёлчного протока и, при необходимости, части желудка с последующей реконструкцией желудочно-кишечного тракта. Техническая сложность связана с панкреатоэнтероанастомозом и кровоснабжением. [8]

Дистальная панкрэатэктомия показана при локализации в теле и хвосте и чаще выполняется с сохранением или с удалением селезёнки в зависимости от поражения. Центральные парциальные резекции применимы при доброкачественных или низкозлокачественных опухолях, когда важно сохранить остаточную ткань органа. [9]

Тотальная панкрэатэктомия - крайняя мера при многоочаговом поражении или при некупируемом панкреатическом некрозе; она обеспечивает эрадикацию патологического очага, но сопровождается полной эндокринной и экзокринной недостаточностью и требует пожизненной заместительной терапии. Решение принимается после обстоятельного обсуждения с пациентом. [10]

В последние годы растёт роль минимально инвазивных подходов: лапароскопическая и робот-ассистированная панкреатэктомия. Взаимные преимущества - снижение кровопотери и меньшая длительность госпитализации при сопоставимых онкологических исходах при условии опыта команды. Для сложных сосудистых реконструкций открытый доступ остаётся стандартом. [11]

Главные послеоперационные осложнения и принципы их лечения

Самые частые и клинически значимые осложнения - послеоперационная панкреатическая фистула, постпанкреатэктомическое кровотечение, задержка опорожнения желудка и инфекционные осложнения раны и брюшной полости. Адекватная диагностическая тактика и раннее вмешательство снижают летальность и длительность госпитализации. [12]

Постоперационная панкреатическая фистула определяется как отток жидкости из дренажа с активностью амилазы более 3 раз выше верхней границы нормы и при наличии клинически релевантных проявлений. Эта дефиниция и классификация лежат в основе современных алгоритмов диагностики и лечения. Лёгкие фистулы ведут консервативно, тяжёлые требуют эндоскопической или радиологической интервенции и иногда операции. [13]

Постпанкреатэктомическое кровотечение требует быстрого разделения по времени возникновения и месту кровотечения и может потребовать эндоскопической или ангиографической эмболизации, реоперации или комбинированного подхода. ISGPS предложила стандартизированную классификацию, которая применяется в клинике для определения тактики. [14]

Задержка опорожнения желудка лечится консервативно и при необходимости эндоскопическими или хирургическими методиками. Инфекции лечат по результатам микробиологического исследования с учётом локализации и тяжести. Комплексное ведение включает коррекцию питания, контроль гликемии и замещающую терапию при развитии экзокринной или эндокринной недостаточности. [15]

Профилактика осложнений и принципы послеоперационной реабилитации

Профилактические меры включают тщательную техника формирования панкреатоэнтероанастомоза, адекватную гемостазу, использование закрытых дренажей и принятие протоколов по ранней мобилизации. Ранние реанимационные меры и контроль жидкости снижают риск тромбоэмболии и перегрузки. [16]

Программы быстрого восстановления после операции ERAS показали снижение длительности госпитализации и улучшение функционального восстановления при панкреатэктомиях. Строгая реализация элементов ERAS - премедикация, оптимизация нутритивного статуса, краткие периоды голодания и ранняя энтеральная нутриция - положительно влияет на исход. [17]

Минимально инвазивные техники в опытных центрах ассоциированы с меньшей кровопотерей и короткой госпитализацией, но требуют обучения и соблюдения стандартов безопасности. Централизация операций в профильных центрах повышает частоту "текстбук исходов" и снижает осложнения. [18]

План после выписки включает мониторинг лабораторных параметров, раннюю оценку функции поджелудочной железы, программу заместительной панкреатической ферментотерапии при экзокринной недостаточности и эндокринный мониторинг для выявления постоперационного сахарного диабета. Работа с диетологом и эндокринологом обязательна. [19]

Практические алгоритмы для клиники - кратко и по делу

1. Передоперационная подготовка: полная визуализация, оценка функции печени и почек, коррекция нутритивного статуса, обезпечение возможности трансфузий. [20]
2. Интраоперационно: минимизация кровопотери, надёжная реконструкция панкреатического края, установка дренажей по показаниям. [21]
3. Послеоперационно: мониторинг по заранее установленным показателям, раннее начало энтерального питания, алгоритм действий при подозрении на фистулу или кровотечение. [22]
4. Выписка и наблюдение: план замещения ферментов, контроль глюкозы, реабилитация и сроки плановых осмотров. [23]

Таблицы

Таблица 1. Варианты панкрэатэктомии и основные показания

Таблица 2. Сравнение подходов - открытый против минимально инвазивного

Таблица 3. Основные послеоперационные осложнения и ориентиры лечения

Таблица 4. ISGPS - ключевые определения

Таблица 5. Элементы программы ERAS для панкреатэктомии

Таблица 6. Полезные коды для документации

Заключение

Панкрэатэктомия остаётся технически сложной операцией с высоким риском осложнений, требующей мультидисциплинарного подхода. Централизация операций и соблюдение современных протоколов, включая ERAS и стандарты ISGPS, снижают риск и улучшают функциональные и онкологические исходы. Выбор объёма и техники определяется целью операции, сопутствующей патологией и опытом центра. [24]