Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Рак головки поджелудочной железы
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Периампулярный рак - рак области головки поджелудочной железы развивается часто. Он может исходить из самой головки железы (чаще из эпителия протоков, чем из клеток ацинусов), из эпителия дистальных отделов общего жёлчного протока, из фатеровой ампулы и фатерова соска и реже из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоли, развивающиеся из любого из этих образований, вызывают сходные клинические проявления. Поэтому их объединяют в одну группу под общим названием «рак головки поджелудочной железы». Однако по своему прогнозу эти опухоли значительно различаются. Резектабельность при раке ампулы составляет 87%, при раке двенадцатиперстной кишки - 47%, а при раке собственно головки поджелудочной железы - 22%.
Эпидемиология
Согласно оценкам GLOBOCAN 2012, рак поджелудочной железы убивает более 331 000 человек в год и является седьмой основной причиной смерти от рака у обоих полов. По оценкам, 5-летняя выживаемость при раке поджелудочной железы в мире составляет около 5%.
Уровень заболеваемости раком поджелудочной железы для обоих полов был самым высоким в Северной Америке, Западной Европе, Европе и Австралии / Новой Зеландии. Самые низкие показатели заболеваемости в Средней Африке и Южной Центральной Азии.
Во всем мире существуют некоторые гендерные различия. У мужчин наибольший риск развития рака поджелудочной железы находится в Армении, Чехии, Словакии, Венгрии, Японии и Литве. Самый низкий риск для мужчин в Пакистане и Гвинее. Среди женщин самые высокие показатели заболеваемости в Северной Америке, Западной Европе, Северной Европе и Австралии / Новой Зеландии. Самые низкие показатели среди женщин в Средней Африке и Полинезии.
Показатели заболеваемости для обоих полов увеличиваются с возрастом; самый высокий старше 70 лет. Примерно 90% всех случаев рака поджелудочной железы приходится на людей старше 55 лет.
Факторы риска
Факторами риска развития опухоли могут быть курение, несбалансированное питание, резекция желудка в анамнезе, сахарный диабет. В ряде случаев выявляется отягощённый семейный анамнез, что позволяет думать о возможной наследственной предрасположенности.
Другие факторы риска:
- Возраст старше 55 лет
- Ожирение
- Хронический панкреатит
- Цирроз печени
- Инфекция Helicobacter pylori
- Воздействие химикатов при работе в химической и металлообрабатывающей промышленности
10% имеют генетическую причину, такую как генетические мутации или связь с такими синдромами, как синдром Линча, синдром Пейтца-Егерса, синдром фон Хипола Линдау, MEN1 (множественная эндокринная неоплазия 1 типа).
Возможные факторы риска включают чрезмерное употребление алкоголя, кофе, недостаточную физическую активность, высокое потребление красного мяса и два или более безалкогольных напитка в день.
Патогенез
Во многих случаях при раке поджелудочной железы сравнительно чаше, чем при других опухолях, выявляют мутацию гена K-ras, особенно в его кодоне 12. Мутацию можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции на парафиновых срезах ткани, фиксированной формалином, и материале, полученном при пункционной биопсии. В 60% случаев рака поджелудочной железы отмечается необычно повышенная экспрессия гена р53, особенно при опухолях протоков. Эти изменения часто встречаются при других опухолях, поэтому не имеют какого-либо специфического значения в понимании канцерогенеза в поджелудочной железе. Выявление мутаций K-ras в материале щеточной биопсии протоков поджелудочной железы может повысить эффективность диагностики, но в настоящее время этот метод используют в основном в научных целях.
Морфологическая картина
Гистологически опухоли представляют собой аденокарциному независимо от того, исходят ли они из протоков или ацинусов поджелудочной железы или из жёлчного протока. Они имеют папиллярное строение, мягкие, напоминают полипы и часто отличаются низкой степенью злокачественности. При гистологическом исследовании выражен фиброз. В отличие от них ацинарноклеточный рак обычно крупный и плотный и склонен к инфильтрирующему росту.
Обструкция общего жёлчного протока
Обструкция общего жёлчного протока может быть следствием опухолевой инвазии, циркулярного сдавления опухолью и роста опухоли в просвет протока. Кроме того, опухолевый конгломерат может сдавливать проток.
В результате обструкции жёлчные протоки расширяются, а жёлчный пузырь увеличивается. Восходящий холангит наблюдается редко. В печени развиваются изменения, характерные для холестаза.
Изменения в поджелудочной железе
Обструкция главного протока поджелудочной железы может происходить непосредственно в области его перехода в ампулу. Протоки и ацинусы, расположенные дистальнее участка обструкции, расширяются, их разрывы приводят к появлению очагов панкреатита и жирового некроза. В дальнейшем вся ацинарная ткань замещается фиброзной тканью. Изредка, особенно при ацинарноклеточном раке, жировой некроз и нагноение могут развиваться не только внутри поджелудочной железы, но и в окружающих её тканях.
Часто развивается сахарный диабет или снижается толерантность к глюкозе. Причиной этого, помимо разрушения инсулинпродуцирующих клеток опухолью, может быть выработка амилоидного полипептида в клетках островков, прилежащих к опухоли.
Распространение опухоли
Ацинарноклегочный рак в отличие от ампулярного часто инфильтрирует головку поджелудочной железы и распространяется по стенке жёлчного протока. Возможна инвазия нисходящей части двенадцатиперстной кишки с изъязвлением слизистой оболочки и вторичным кровотечением. Опухоль может прорастать селезёночную и воротную вены, что влечёт за собой их тромбоз и развитие спленомегалии.
Почти в трети случаев во время операции выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Распространение опухоли часто происходит по периневральным лимфатическим путям. Прорастание в селезёночную и воротную вены может явиться источником гематогенных метастазов в печень и лёгкие. Кроме того, возможны метастазы в брюшину и сальник.
Симптомы рака головки поджелудочной железы
У мужчин рак головки поджелудочной железы встречается в 2 раза чаще. Преимущественно болеют люди в возрасте от 50 до 69 лет.
Симптомы рака головки поджелудочной железы складываются из симптомов холестаза, недостаточности поджелудочной железы, а также из общих и местных проявлений злокачественного процесса.
Желтуха начинается исподволь и постепенно усиливается; при опухолях ампулы она может быть умеренной и интермиттирующей. Зуд развивается часто, но не всегда, и появляется после желтухи. Холангит развивается редко.
Боли при раке головки поджелудочной железы отмечаются не всегда. Может появляться боль в спине, эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота; обычно она постоянная, усиливается по ночам, иногда облегчается при наклоне вперёд. Приём пищи может усиливать боль.
Слабость и уменьшение массы тела имеют прогрессирующий характер и обычно появляются как минимум на 3 мес раньше, чем желтуха.
Хотя явная стеаторея развивается редко, больные часто жалуются на нарушение деятельности кишечника (обычно поносы).
При распространении опухоли в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки могут появиться рвота и непроходимость кишечника. Изъязвление двенадцатиперстной кишки может сопровождаться арозивным кровотечением, часто скрытым, реже оно проявляется кровавой рвотой.
Часто трудности в установлении диагноза вызывают у больного депрессию. Это может послужить основанием для подозрения на психическое заболевание или невроз.
Больной желтушен, видны признаки быстрого похудания. Теоретически жёлчный пузырь должен быть увеличен и пальпируем (симптом Курвуазье). В действительности он прощупывается лишь в половине случаев, хотя в последующем при лапаротомии увеличение жёлчного пузыря выявляют у трёх четвертей больных. Печень увеличена, её край острый, гладкий, плотный. Метастазы в печень выявляются редко. Опухоль поджелудочной железы обычно пропальпировать не удаётся.
Селезёнка пальпируется в случае тромбоза селезёночной вены в результате прорастания опухолью. Распространение опухоли на брюшину влечёт за собой асцит.
Метастазы в лимфатические узлы при раке тела поджелудочной железы наблюдаются чаще, чем при раке головки. Тем не менее иногда отмечается увеличение подмышечных, шейных и паховых, а также левою надключичного (вирховская железа) лимфатических узлов.
Изредка (венозный тромбоз носит распространённый характер и напоминает мигрирующий тромбофлебит (trombophlebitis migrans).
Где болит?
Что беспокоит?
Стадии
- Стадия I: опухоль находится в поджелудочной железе и не распространяется в других местах.
- Стадия II: опухоль инфильтрирует желчный проток и другие близлежащие структуры, однако лимфатические узлы отрицательны.
- Стадия III: любые положительные лимфатические узлы.
- Стадия IVA: метастазы в близлежащие органы, такие как желудок, печень, диафрагма, надпочечники.
- Стадия IVB: опухоль проникает в отдаленные органы.
Осложнения и последствия
Послеоперационные осложнения после операции включают свищи поджелудочной железы, задержку опорожнения желудка, несостоятельность анастомоза, кровотечение и инфекцию.
Диагностика рака головки поджелудочной железы
Лабораторные исследования при раке головки поджелудочной железы
В 15-20% случаев рака головки поджелудочной железы развивается глюкозурия; при этом снижается также толерантность к глюкозе.
Биохимическое исследование крови. Активность щелочной фосфатазы значительно повышена. При раке ампулы активность амилазы и липазы иногда стойко повышена. Возможна гипопротеинемия, впоследствии приводящая к периферическим отёкам.
Сывороточных маркёров опухоли, имеющих достаточную для практического использования специфичность, не существует. Чувствительность теста на онкомаркёр СА242 несколько выше, чем на СА19/9, но на ранних стадиях развития опухоли результаты бывают положительными лишь в половине случаев.
Гематологические изменения. Анемия не наблюдается или она выражена слабо. Количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка увеличенным, отмечается относительный нейтрофилез. СОЭ обычно повышена.
Визуализационные методы диагностики
Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) позволяют выявить в поджелудочной железе объёмное образование диаметром до 2 см, а также расширение жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Хотя УЗИ более доступно и его стоимость меньше, проведение исследования может быть затруднено из-за усиленного газообразования в кишечнике. Часто КТ более предпочтительна, а современные модификации её - спиральная КТ и динамическая КТ с высоким разрешением - позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев. В настоящее время не выявлено каких-либо преимуществ магнитно-резонансной томографии.
Прицельная пункционная биопсия объёмного образования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и позволяет установить диагноз у 57-96% больных. Риск метастазирования опухоли по пункционному каналу невелик.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно позволяет визуализировать проток поджелудочной железы и жёлчные протоки, выполнить биопсию ампулы, получить жёлчь или сок поджелудочной железы, выполнить щёточную биопсию места стриктуры для цитологического исследования.
Выявление стриктуры жёлчных или панкреатических протоков даёт веские основания подозревать её злокачественную природу, но иногда результаты ЭРХПГ могут быть ошибочными, и тогда для установления диагноза необходимо морфологическое исследование. Особенно важно выявить нетипичные опухоли, например лимфому, поскольку они поддаются традиционным методам лечения.
У больных, у которых отмечается рвота, исследование с барием позволяет оценить степень инвазии и обструкции двенадцатиперстной кишки.
Определение рака головки поджелудочной железы
Определение стадии опухоли важно для оценки её резектабельности. Несомненные признаки метастазирования можно выявить при клиническом обследовании, рентгенографии грудной клетки, КТ или УЗИ. Неоперабельность опухоли можно установить при динамической КТ с контрастированием, но с уверенностью судить о резектабельности по результатам этого исследования невозможно. Динамическая КТ может выявить прорастание в сосуды, но менее пригодна для оценки инвазии подлежащих тканей и местных или отдалённых метастазов. Ангиография столь же эффективна для определения резектабельности опухоли, как и динамическая КТ; при этом окклюзия крупных сосудов, особенно плотное облегание их опухолью, служит противопоказанием к операции. Хотя в некоторых специализированных центрах необходимость в ангиографии в связи с широким применением КТ уменьшилась, во многих случаях её применение перед операцией целесообразно для уточнения анатомии сосудов, так как различные аномалии их встречаются примерно у трети оперируемых больных.
Лапароскопия позволяет выявить мелкие метастазы в печень, а также обсеменение брюшины и сальника и выполнить биопсию. Если метастазы не выявлены при лапароскопии, КТ и ангиографии, благоприятный исход операции возможен у 78% больных.
Портография с КТ также позволяет выявлять метастазы в печень, но малоэффективна для оценки местных изменений, вызванных самой опухолью поджелудочной железы.
Эндоскопическое УЗИ предложено недавно. Оно позволяет с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце визуализировать через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки поджелудочную железу и окружающие её ткани. В опытных руках точность оценки стадии опухоли (Т) достигает 85%, выявления инвазии сосудов - 87%, поражения регионарных лимфатических узлов (N) - 74%. Опыт применения этого метода пока невелик. Результаты исследования в значительной степени зависят от квалификации врача, а само оно требует больших затрат времени, поэтому метод не вошел в повседневную клиническую практику.
Что нужно обследовать?
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует исключать у всех больных старше 40 лет, страдающих прогрессирующим или даже перемежающимся холестазом. В пользу опухоли свидетельствуют упорные, часто не имеющие очевидной причины боли в животе, слабость и уменьшение массы тела. поносы, глюкозурия, наличие скрытой крови в кале. гепато-мегалия, пальпируемая селезёнка или мигрирующий тромбофлебит.
К кому обратиться?
Лечение рака головки поджелудочной железы
Решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции принимают исходя из результатов клинического обследования больного и визуализационных методов исследования, позволяющих установить стадию рака. Операцию усложняет ограниченный доступ к поджелудочной железе, которая расположена на задней стенке брюшной полости вблизи жизненно важных органов. Лишь небольшая часть больных оказываются операбельными.
Классическим вариантом панкреатодуоденальной резекции является операция Уиппла, которую производят одномоментно, удаляя регионарные лимфатические узлы, всю двенадцатиперстную кишку и дистальную треть желудка. [11] В 1978 г. эту операцию модифицировали, чтобы сохранить функцию привратника и антрального отдела желудка (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция). Благодаря этому уменьшаются клинические проявления постгастрорезекционного синдрома и частота образования язв, а также улучшается пищеварение. Выживаемосгь не отличается oт таковой после классической операции. Для восстановления пассажа жёлчи общий жёлчный проток анастомозируют с тощей кишкой. Проток оставшейся части поджелудочной железы также анастомозируют с тощей кишкой. Проходимость кишечника восстанавливают путём дуоденоеюностомии.
Обязательно следует проводить исследование замороженных срезов краёв резецированных органов.
Прогноз определяется размерами опухоли, гистологически выявляемой инвазией кровеносных сосудов и состоянием лимфатических узлов. Наиболее важна гистологическая картина при исследовании лимфатических узлов. Если в них нет метастазов, пятилетняя выживаемость составляет 40-50%, а в случае их выявления - 8%. Прогноз зависит также от гистологических признаков инвазии сосудов (в случае их выявления продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при их отсутствии - 39 мес).
Методом выбора при раке ампулы также является панкреатодуоденальная резекция. В ряде случаев у таких больных производят локальное иссечение опухоли (ампулэктомию). У неоперабельных больных иногда удаётся добиться ремиссии или уменьшения размеров рака ампулы эндоскопической фотохимиотерапией. Этот метод заключается в эндоскопическом облучении опухоли, сенсибилизированной внутривенным введением гематопорфирина, красным светом (длина волны 630 нм).
- Послеоперационный и реабилитационный уход
Для пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы IV стадии очень важно обсудить с пациентом лечение. Можно пройти химиотерапию. Однако продление жизни будет в лучшем случае месяцами, но это повлияет на токсичность и эффекты химиотерапии. Важно, чтобы питание находилось в центре внимания пациента, поскольку питание может повлиять на заживление ран.
Паллиативные вмешательства при раке головки поджелудочной железы
К паллиативным вмешательствам относятся наложение обходных анастомозов и эндоскопическое или чрескожное чреспечёночное эндопротезирование (стентирование).
При появлении на фоне желтухи рвоты вследствие обструкции двенадцатиперстной кишки выполняют холедохоеюностомию и гастроэнтеростомию. При изолированной обструкции жёлчного протока некоторые авторы рекомендуют во время наложения билиодигестивного анастомоза профилактически наложить также гастроэнтероанастомоз. Однако большинство хирургов решают этот вопрос исходя из размеров опухоли и проходимости двенадцатиперстной кишки во время интраоперационной ревизии.
Выбор между хирургическим и нехирургическим методом лечения зависит от состояния больного и опыта хирурга.
Эндоскопическое стентирование оказывается успешным в 95% случаев (в 60% с первой попытки); при этом летальность в течение 30 дней после вмешательства оказывается ниже, чем при наложении билиодигестивного анастомоза. Если эндоскопическая процедура оказывается безуспешной, можно выполнить чрескожное или комбинированное чрескожное и эндоскопическое стентирование.
Результаты чрескожного стентирования, летальность, частота осложнений аналогичны результатам паллиативных операций; при этом средняя продолжительность жизни больных после этих вмешательств составляет соответственно 19 и 15 нед. К осложнениям стентирования относятся кровотечение и жёлчеистечение. Эндоскопическое эндопротезирование реже сопровождается осложнениями и смертью больных, чем чрескожное.
У 20-30% больных в течение 3 мес после установки пластмассовые стенты приходится заменять вследствие обструкции их сгустками жёлчи. Расправляющиеся стенты из металлической сетки вводят как эндоскопически, так и чрескожно. Эти стенты остаются проходимыми дольше, чем пластмассовые (в среднем 273 и 126 дней соответственно). Но, учитывая высокую стоимость таких стентов, их устанавливают в основном у тех больных с нерезектабельным периампулярным раком, у которых во время замены пластмассового стента в связи с закупоркой констатируют медленный рост опухоли и предполагают относительно большую продолжительность жизни.
Стентирование жёлчных протоков без вскрытия брюшной полости особенно показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых выявлены крупная нерезектабельная опухоль поджелудочной железы или обширные метастазы. У более молодых больных с нерезектабельной опухолью, у которых предполагается большая продолжительность жизни, можно прибегнуть к наложению билиодигестивного анастомоза.
Согласно современным подходам к лечению рака головки поджелудочной железы, больной не должен умереть с неустранённой желтухой или страдая от невыносимого зуда.
Вспомогательные методы лечения рака головки поджелудочной железы
Результаты предоперационной химио- и рентгенотерапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения удаётся добиться, применяя после радикальной резекции комбинированную рентгено- и химиотерапию. При нерезектабельных опухолях никакие схемы лучевой или химиотерапии не дали положительных результатов.
Блокада чревного сплетения (чрескожная под рентгенологическим контролем или интраоперационная) позволяет на несколько месяцев уменьшить боли, однако более чем в половине случаев они появляются вновь.
Большинство пациентов, которые считаются потенциально резектабельными по поводу рака поджелудочной железы, должны получать неоадъювантную химиотерапию. Два основных используемых режима - это ФОЛФИРИНОКС и гемцитабин плюс паклитаксел, связанный с белком. [12] Многим более молодым, здоровым пациентам с минимальными сопутствующими заболеваниями предлагается ФОЛФИРИНОКС (комбинация 5-фторурацила, оксалиплатина и иринотекана). Эта полка крайне токсична и годна только для маленьких пациентов. Для пожилых и / или менее здоровых пациентов может быть предложен гемцитабин и паклитаксел, связанный с белками. Связанный с белком паклитаксел представляет собой таксан, который представляет собой конъюгат с альбумином и имеет более низкий профиль риска, чем ФОЛФИРИНОКС. Следует отметить, что эти две схемы изначально использовались для послеоперационного использования. Однако сейчас эти полки рассматриваются до и после операции. Типичная продолжительность каждой схемы составляет от 4 до 6 месяцев. [13]
Обезболивание чрезвычайно важно. Рак поджелудочной железы - одно из самых болезненных злокачественных новообразований. Опиоиды, противоэпилептические средства и кортикостероиды эффективны для облегчения боли.
Прогноз
Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный. После наложения билиодигестивного анастомоза средняя выживаемость составляет около 6 мес. Прогноз при ацинарноклеточном раке хуже, чем при протоковом, поскольку регионарные лимфатические узлы поражаются раньше. Опухоль резектабельна лишь у 5-20% больных.
Летальность после радикальной операции составляет 15-20%, но в последнее время в специализированных центрах, где производится гораздо больше операций и хирурги обладают большим опытом, её удалось снизить до 5%. В недавнем сообщении из одного специализированного центра после 145 панкреатодуоденальных резекций летальных исходов не было. Однако это исключительный случай.
Параллельно снижению послеоперационной летальности пятилетняя выживаемость повысилась до 20%. Возможно, это отражает более раннюю диагностику благодаря применению современных визуализационных методов исследования либо является следствием отбора для операции больных с менее распространённым поражением. Однако по-прежнему не решена проблема борьбы с рецидивами опухоли. Тотальная панкреатэктомия не позволяет достичь большей продолжительности жизни по сравнению с меньшей по объёму панкреатодуоденальной резекцией по Уипплу и вызывает недостаточность экзокринной функции железы и тяжёлый диабет.
В целом перспективы при раке поджелудочной железы неблагоприятные: в одном исследовании из 912 больных через 3 года были живы 23 и только 2 больных можно было считать излеченными.
Прогноз при раке ампулы более благоприятен, пятилетняя выживаемость после радикальной операции при опухоли, не распространяющейся за пределы сфинктера Одди, составила 85%, а при более выраженной инвазии - 11-25%. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. В некоторых случаях можно выполнить локальное иссечение опухоли.