Боль в правом боку

Боль в правом боку - это не диагноз, а симптом с множеством возможных причин. Чаще всего источник можно предположить по «квадранту»: боль под правыми рёбрами (правое подреберье) нередко связана с желчным пузырём и желчными путями, а боль внизу справа - с аппендиксом или органами малого таза. Но есть и «маски»: почечная колика даёт боль сбоку в пояснице и пах, пневмония нижней доли справа может имитировать боль под рёбрами, а опоясывающий лишай - «животную боль» до появления сыпи. Поэтому стартовая стратегия - клиническое мышление и адресная визуализация, когда её результат меняет тактику. [1]

Главная задача на первом этапе - не пропустить опасные причины: острый аппендицит, острый холецистит и холангит, перекрут яичника, внематочную беременность, обструктивную «каменную» колику с инфекцией, инфаркт почки. Для этого врач целенаправленно собирает анамнез, проверяет «красные флаги» и выбирает первый метод визуализации по клинической ситуации. [2]

Рутинные «снимки на всякий случай» без настораживающих признаков не улучшают исходы и могут привести к случайным находкам. Современные подходы (ACR Appropriateness Criteria) рекомендуют подбирать исследование по локализации боли: для правого подреберья - ультразвук или компьютерная томография с контрастированием по показаниям; для правой нижней области - преимущественно компьютерная томография с контрастом, а у некоторых групп - «ультразвук первым». [3]

Наконец, важно помнить о группах особого риска (беременные, пожилые, пациенты с иммунодефицитом, онкоанамнезом, единственной почкой): для них порог визуализации ниже, а маршрутизация - быстрее. Для беременных при боли и кровянистых выделениях до 13 недель обязательна оценка на внематочную беременность по алгоритмам NICE. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при высокой лихорадке с ознобами, стойкой рвоте, непрекращающейся боли, бледности, холодном поте, падении давления, обмороке, видимой крови в кале или моче, задержке мочеиспускания, внезапной слабости/онемении ноги, а также при беременности с болью и кровянистыми выделениями. Эти признаки повышают вероятность острого воспаления желчевыводящих путей, осложнённой колики, аппендицита, разрыва кисты яичника/перекрута, внематочной беременности или инфаркта почки. [5]

Если боль локализована в правом подреберье и сопровождается лихорадкой, желтухой, ознобами и выраженной слабостью, срочно исключают острый холангит и тяжёлый холецистит по Токийским рекомендациям (TG18/TG22) с быстрым началом антибактериальной терапии и решением вопроса о декомпрессии. [6]

Острая боль внизу справа с лихорадкой, тошнотой и локальной болезненностью - «красный флаг» аппендицита. Современные руководства рекомендуют раннюю визуализацию (чаще компьютерную томографию с контрастом у взрослых), что снижает долю «негативных» аппендэктомий до единичных процентов. [7]

У женщин репродуктивного возраста острая односторонняя боль с тошнотой/рвотой может быть перекрутом яичника: ультразвук помогает «подтвердить», но не «исключить» патологию; окончательный диагноз - хирургический. При подозрении на внематочную беременность действуют алгоритмы ранней беременности (бета-ХГЧ + трансвагинальный ультразвук, наблюдение в динамике). [8]

Таблица 1. «Красные флаги» при боли в правом боку и первые шаги

Где болит: подсказки по локализации

Правое подреберье (под рёбрами). Наиболее частые причины - желчная колика (камни), острый холецистит, реже - холангит; возможны панкреатит, язвенная болезнь, печёночные причины. По ACR, при неизвестной этиологии стартовым исследованием может быть УЗИ брюшной полости или КТ с контрастом; при вероятном билиарном синдроме - сначала УЗИ, далее МРХПГ/КТ по показаниям. Не забывайте об «внескопических» причинах - правосторонняя пневмония может давать боль под рёбрами. [9]

Правая нижняя часть живота. На первом месте - аппендицит. У взрослых КТ с контрастированием - наиболее точный метод, у юных и беременных чаще начинают с УЗИ. Ранняя визуализация снижает число ненужных операций и промахов. [10]

Правый бок/поясничная область. «Коликообразная» боль, идущая волнами с иррадиацией в пах, наталкивает на мысль об уролитиазе. «Золотой стандарт» подтверждения - низкодозная КТ без контраста; УЗИ применимо как «радиационно-щадящий» старт, особенно у беременных, с оценкой гидронефроза. [11]

Правый таз/ниже пупка у женщин. Внимание на гинекологию: киста, перекрут, внематочная беременность. УЗИ - метод первой линии, но нормальный допплер не исключает перекрут; при высокой клинической вероятности - оперативная проверка и органосохраняющая деторсия. Для внематочной беременности - алгоритмы NICE. [12]

Диагностика: как выбирают исследования

Алгоритм прост: сначала беседа и осмотр (в том числе перитонеальные симптомы, желтуха, дизурия, кашель/одышка, высыпания), базовые анализы (общий анализ крови, биохимия с печёночными пробами и липазой по показаниям, общий анализ мочи, беременность-тест у женщин фертильного возраста). Визуализацию подбирают по вероятной причине и квадранту. [13]

При боли в правом подреберье «первой линией» обычно служит УЗИ; если УЗИ отрицательно/неопределённо, а клиника сохраняется, показаны МРХПГ или КТ согласно ACR. При подозрении на острый холангит и холецистит ориентируются на критерии TG18/TG22 (клинические, лабораторные и визуализационные). [14]

При боли внизу справа у взрослых КТ с контрастом - наиболее точна; при ограничениях (беременность, ранний возраст) разумно начать с УЗИ и переходить к КТ или МРТ при неясности. Такой подход уменьшает долю «негативных» аппендэктомий и задержек лечения. [15]

При подозрении на камень: «референс-метод» - низкодозная КТ без контраста; УЗИ - альтернатива для первичного поиска обструкции и оценки гидронефроза в ситуациях, где важно снизить лучевую нагрузку. [16]

Таблица 2. Выбор визуализации при боли в правом боку

Частые причины и принципы лечения

Желчная колика / острый холецистит / холангит. Камни - самая частая причина боли под правыми рёбрами. При колике - волнообразная боль без лихорадки; при холецистите - лихорадка, локальная болезненность, иногда лейкоцитоз; при холангите - триада/пентада с сепсисом. Диагноз опирается на УЗИ и критерии TG18; ранняя лапароскопическая холецистэктомия - предпочтительна, при холангите - срочная декомпрессия желчных путей. [17]

Острый аппендицит. Классика - смещение боли из околопупочной области в правую подвздошную, лихорадка, тошнота, локальная болезненность. Ранняя визуализация снижает долю «напрасных» операций и осложнений; у взрослых основа - КТ с контрастом, у юных и беременных - «ультразвук первым». Тактика (операция/антибиотики в отдельных случаях) - по WSES. [18]

Камни мочеточника (почечная колика). Резкая волнообразная боль в боку/паху, нередко гематурия, тошнота. «Золотой стандарт» подтверждения - низкодозная КТ без контраста; УЗИ рассматривают как старт для щадящей стратегии (беременные/молодые). Лечение зависит от размера и осложнений; при инфекции на фоне обструкции - неотложная декомпрессия. Профилактика рецидивов - по EAU. [19]

Острый панкреатит (в т.ч. билиарный). Может начинаться болью под правыми рёбрами/эпигастрии с иррадиацией в спину. Современные рекомендации ACG: ранняя жидкостная терапия (преимущественно лактат Рингера), раннее питание по переносимости, антибиотики - только при явной инфекции; при лёгком билиарном панкреатите - ранняя холецистэктомия до выписки. [20]

Гинекология (перекрут яичника, внематочная беременность). При перекруте - внезапная односторонняя боль, тошнота; УЗИ может «подтвердить», но не исключает; при высокой вероятности - срочная лапароскопия с деторсией и сохранением яичника (позиция ACOG). При подозрении на внематочную - алгоритмы NICE (бета-ХГЧ + УЗИ + наблюдение). [21]

Инфекции и «маски». Пневмония нижней доли справа иногда проявляется болью под рёбрами; опоясывающий лишай может давать выраженную одностороннюю боль за 2-7 дней до высыпаний; боль «стенки» живота (защемление нерва, грыжа) нередко имитирует «внутреннюю» боль. Учитывайте эти варианты при нетипичной картине. [22]

Особые ситуации

Беременность (до 13 недель). Любая боль внизу живота + кровянистые выделения - повод исключить внематочную беременность. Алгоритм NICE: серия бета-ХГЧ, трансвагинальное УЗИ, динамическое наблюдение; госпитализация и оперативная тактика - по показаниям. [23]

Дети и подростки. При подозрении на аппендицит предпочтителен путь «ультразвук первым» с переходом к КТ/МРТ при неясности; это уменьшает лучевую нагрузку и сохраняет точность. [24]

Пожилые/иммунодефицит. Симптомы могут быть «стёртыми», поэтому порог визуализации ниже, а наблюдение - активнее: риск осложнённой инфекции и ишемических причин выше. [25]

Что можно и чего нельзя дома

Допустимо: щадящий режим, питьё по жажде, короткий приём назначенных врачом обезболивающих при уверенности в неосложнённой ситуации. Нельзя: греть живот при подозрении на воспаление, задерживать обращение при лихорадке/усилении боли/рвоте/иктеричности склер/почечных симптомах, самостоятельно начинать антибиотики «на всякий случай». При типичной «желчной колике» обсудите с врачом план ранней холецистэктомии, чтобы предупредить повтор. [26]

Краткий алгоритм действий для пациента

1. Оцените тревожные признаки (лихорадка, ознобы, непрекращающаяся боль, рвота, желтуха, кровь в стуле/моче, задержка мочи, беременность с болью/мажущими). При наличии - срочно к врачу/в скорую. [27]

2. Если «красных флагов» нет - запишите, где и как болит, что провоцирует/облегчает, есть ли дизурия/кашель/сыпь; это поможет врачу сузить круг причин. [28]

3. Готовьтесь к адресной визуализации: УЗИ при боли под правыми рёбрами, КТ при подозрении на аппендицит, низкодозная КТ без контраста - при камне. Решение принимает врач. [29]

Таблица 3. «Правая сторона» - краткое сравнение частых причин

Частые вопросы

• Нужен ли всегда УЗИ или КТ при боли в правом боку?

Нет. При типичной картине, отсутствии «красных флагов» и хорошей динамике врач может начать с наблюдения и базовых анализов. Но при правом подреберье первичным тестом часто будет УЗИ, при правой нижней области - КТ с контрастом у взрослых. [30]

• Можно ли «переболеть» желчной коликой и обойтись без операции?

Колика проходит, но риск повторов и осложнений высок. Современные руководства рекомендуют плановую лапароскопическую холецистэктомию после подтверждённой симптомной желчнокаменной болезни; при билиарном панкреатите - раннюю операцию до выписки. [31]

• Всегда ли УЗИ исключает перекрут яичника?

Нет. УЗИ и допплер помогают «подтвердить», но не «исключить» перекрут. При высокой клинической вероятности показана диагностическая лапароскопия с органосохраняющей деторсией. [32]

• Чем подтверждают почечную колику?

Низкодозной КТ без контраста; УЗИ применяют, если нужно избежать облучения или как первичный скрининг обструкции. Так рекомендуют ACR и европейские урологические руководства. [33]