Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Мочекаменная болезнь
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз) - второе по распространённости заболевание почек, встречающееся в любом возрасте, характеризующееся отложением камней в чашечно-лоханочной системе почек и мочевых путях. Заболеваемость нефролитиазом в индустриально развитых странах растёт параллельно распространению ожирения и в настоящее время составляет 1-2%.
Код по МКБ-10
Причины мочекаменной болезни
В последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов мочекаменной болезни встречается всё чаще.
Мочекаменная болезнь развивается вследствие чрезмерного употребления животных белков и соли, дефицита калия и кальция, ожирения, алкоголизма, генетических, экологических факторов.
Секреция уратов и кальция нарушена при свинцовой и кадмиевой интоксикации. У 40-50% больных с часто рецидивирующим кальциевым нефролитиазом обнаружена гиперкальциурия с аутосомно-доминантным типом наследования.
Факторы риска
Для пациентов с любой формой мочекаменной болезни необходимо проанализировать причины камнеобразования с целью последующего назначения лечения или удаления камня. Следует отметить, что ни один из видов оперативного вмешательства, по сути, не является методом лечения уролитиаза, а лишь избавляет пациента от камня.
Факторы, повышающие риск камнеобразования
|
Фактор
|
Примеры
|
| Мочекаменная болезнь в семейном анамнезе | |
|
Проживание в эндемических регионах |
|
|
Однообразная пища, богатая веществами, способствующими камнеобразованию |
|
|
Недостаток в пище витамина А и Витаминов группы В |
|
|
Лекарственные препараты |
Препараты кальция; препараты витамина D; аскорбиновая кислота (более 4 г в сутки); сульфаниламиды |
|
Аномалии мочевыделительной системы |
Канальцевая эктазия; стриктура (сужение) ЛМС; дивертикул чашечки; киста чашечки; стриктура мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; уретероцеле; подковообразная почка |
|
Заболевания других систем |
почечный канальцевый ацидоз (тотальный/частичный); еюно-илеакальный анастомоз; состояние после резекции подвздошной кишки; синдром мальабсорбции; саркоидоз; гипертиреоз |
Так, среди факторов, влияющих на формирование кальций-оксалатных камней, часто выделяют заболевания эндокринной системы (паращитовидные железы), ЖКТ и почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к развитию уратного нефролитиаза.
Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию фосфатных (струвитных) камней.
Таким образом, в зависимости от этиологических факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.
Патогенез
Существует несколько теорий камнеобразования.
- Согласно матричной теории к закладыванию ядра формирующегося камня приводит десквамация эпителия в результате развития инфекционного заболевания мочевыделительной системы.
- В основе коллоидной теории лежит переход защитных коллоидов из липофильной формы в липофобную, что создаёт благоприятные условия для патологической кристаллизации.
- Ионная теория обосновывает образование камней недостаточностью протеолиза мочи в условиях изменённого значения рН.
- Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня в перенасыщенной моче при интенсивном процессе кристаллизации.
- Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи.
Все теории камнеобразования объединены основным условием - нарушением метастабильностью мочи и перенасыщением мочи камнеобразующими веществами.
Уменьшенное всасывание кальция в почечных канальцах и избыточное в ЖКТ вместе с ускоренной резорбцией костной ткани вызвано генетически предопределённым увеличением количества клеточных рецепторов к кальцитриолу. Описан развивающийся в молодом возрасте генетически наследуемый уратно-кальциевый литиаз с гипертензией, в основе которого лежит канальцевый дефект экскреции кальция и реабсорбции Na. Генетические нарушения обусловливают наиболее тяжёлые формы нефролитиаза при оксалозе, цистинозе, синдроме Леша-Найхана, гликогенозе I типа.
Патогенез мочекаменной болезни связан с нарушением почечного ацидогенеза, сочетающимся с увеличением почечной экскреции или избыточным всасыванием в ЖКТ формирующих конкремент метаболитов. Избыточное потребление животного белка приводит не только к гиперурикозурии, но и к увеличению синтеза щавелевой кислоты (гипероксалурия) и гиперкальциурии.
Злоупотребление хлоридом натрия или дефицит в пище калия также приводит к гиперкальциурии (за счёт усиления всасывания кальция в ЖКТ и поступления из костной ткани), гипероксалурии и снижению экскреции цитратов - ингибиторов роста камней, а также усиливает остеопороз. Алкоголь индуцирует гиперурикемию (внутриклеточный распад АТФ, снижение тубулярной секреции уратов) и гиперкальциурию.
Помимо гиперэкскреции указанных камнеобразующих солей, в патогенезе нефролитиаза важную роль играют стойкий сдвиг рН мочи, дегидратация и олигурия, нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, беременность, атония кишечника).
Для понимания процесса камнеобразования и подбора оптимальной схемы лечения создана единая классификация, основанная на химическом составе мочевых камней, клинической форме заболевания и различных факторах, способствующих камнеобразованию, выявляемых в анамнезе у пациента.
Процесс формирования мочевого камня может быть длительным, нередко без клинических проявлений; может проявляться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристаллов.
[20], [21], [22], [23], [24], [25],
Классификация мочевых камней
- Мочевые камни неорганической природы:
- кальций-оксалатные (веделит, вевелит); кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальций карбонат. Кальциевые мочевые камни обнаруживают в 75-85% случаев мочекаменной болезни; чаще у мужчин старше 20 лет; рецидив отмечают в 30-40% случаев, при брушитных камнях - в 65%). Магний-содержащие мочевые камни встречаются в 5-10% случаев (ньюберит, магний амоний фосфат моногидрат, струвит), которые выявляют в 45-65% случаев, чаще у женщин при инфекционных заболеваниях мочеполовой системы (вевелит, веделит, брушит). При струвитах высок риск развития воспалительных осложнений. Рецидивы возникают в 70% случаев при неполном удалении мочевого камня или при отсутствии лечения мочевой инфекции.
- Мочевые камни органической природы:
- При постоянно низком рН мочи (5,0-6,0) образуются мочевые камни из мочевой кислоты и её солей (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причём с возрастом их частота увеличивается. Уратные мочевые камни (5-10% случаев мочекаменной болезни) чаще формируются у мужчин. Метафилактика снижает риск рецидива полностью.
- При рН мочи менее 6,5 образуются наиболее редкие белковые мочевые камни (цистиновые, ксантиновые и прочие), составляющие 0,4-0,6% случаев мочекаменной болезни и связанные с врождёнными нарушениями обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Рецидивы достигают 80-90%. Профилактика крайне сложна, часто малоэффективна.
Однако в чистом виде камни встречаются примерно в 50% случаев, а в остальных - в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных вариантах мочевые камни, характеризуется параллельно протекающими различными метаболическими, так и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Симптомы мочекаменной болезни
Симптомы мочекаменной болезни характеризуются болевым синдромом разной степени интенсивности, хроническим течением, частым присоединением пиелонефрита, исходом в хроническую почечную недостаточность при двустороннем поражении.
- Лоханочный нефролитиаз. Вызван отложением мелких конкрементов в почечной лоханке. Наблюдают рецидивирующее течение с повторными приступами мучительных болей, вызванных острой обструкцией мочевых путей конкрементом, - почечной коликой с гематурией.
- Чашечно-лоханочный (коралловидный) нефролитиаз. Наиболее тяжёлая, более редкая форма нефролитиаза, вызванная конкрементом, занимающим всю чашечно-лоханочную систему. При коралловидном нефролитиазе почечные колики не развиваются. Периодически беспокоят малоинтенсивные боли в пояснице, боль в правом боку, эпизодически обнаруживают макрогематурию, особенно часто присоединяется вторичный пиелонефрит, медленно прогрессирует хроническая почечная недостаточность.
- Острые осложнения. Включают вторичный (обструктивный) пиелонефрит (см. «Пиелонефрит»), постренальную острую почечную недостаточность, форникальное кровотечение.
- Хронические осложнения. При одностороннем нефролитиазе приводят к атрофии паренхимы почки за счёт её гидронефротической трансформации, а также к формированию пионефроза, реноваскулярной гипертензии. Исходом двустороннего нефролитиаза нередко бывает сморщивание почек с развитием терминальной хронической почечной недостаточности.
Симптомы мочекаменной болезни, хотя и редко, могут в течение определенного времени отсутствовать, и камень можно обнаружить случайно при рентгенологическом или УЗИ. Эта так называемая латентная форма хронической фазы мочекаменной болезни не зависит от размера камня, а определяется в основном локализацией, подвижностью и наличием или отсутствием инфекции. Например, крупный камень, локализующийся в паренхиме почки, без нарушения внутрипочечной уродинамики и отсутствия вторичного инфицирования, может в течение длительного времени существовать, не вызывая симптомы мочекаменной болезни.
Однако часто единственной жалобой у значительного числа больных с такими камнями является тупая боль в пояснице, что объясняется вовлечением в воспалительный процесс фиброзной капсулы почки. В то же время небольшой, но подвижный камень в лоханке, нарушая отток мочи из почки, наиболее часто даёт тяжёлую клиническую картину со значительными изменениями энатомо-функционального состояния почки.
Почечная колика - главный симптом мочекаменной болезни
Выраженные формы заболевания имеют характерные симптомы мочекаменной болезни. Наиболее частым симптомом в этих случаях является боль, часто манифестирующаяся в виде приступа почечной колики. Для неё характерна внезапно наступающая острая боль в пояснице на стороне поражении, с типичной иррадиацией по передней стенке живота вниз по ходу мочеточника к мочевому пузырю и половым органам Иногда боль может охватить всю область живота или быть наиболее сильно выраженной в области контралатеральной здоровой почки. Больные при почечной колике находятся в двигательном возбуждении, непрерывно меняя свое положение.
Далее могут появиться такие симптомы, как дизурия, тошнота, рвота, метеоризм, напряжение брюшной стенки, симулирующие картину острого живота. Эти признаки могут сопровождаться также ознобом, повышением температуры до субфебрильных цифр, замедленным мягким пульсом, учащенным дыханием, сухостью во рту. Обычно приступ почечной колики длится несколько часов, но может не проходить и несколько дней. Прекращение болен может наступать как внезапно, так и с постепенным регрессированием симптоматики. Прекращение болей объясняется либо изменением положения камня, либо его отхождением из мочеточника и восстановлением оттока мочи из почки.
Причиной почечной колики является механическая обструкция мочеточника, сопровождающаяся спазмом его стенки и повышением внутрилоханочного давления, что в свою очередь, вызывает острое растяжение лоханки и застойные процессы в почке, обусловливающие растяжение фиброзной капсулы и раздражение богатой сети нервных окончаний.
Симптомы мочекаменной болезни, симулирующие при почечной колике заболевания органов брюшной полости (острый живот) (метеоризм, напряжение брюшной стенки, тошнота, рвота и т.п.) является следствием рефлекторных реакции смежно иннервируемых органов и часто обусловлена выраженным парезом кишечника.
Повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие общие проявления почечной колики обусловлены лоханочно-почечным рефлюксом.
Ещё характерные симптомы мочекаменной болезни - гематурия. Она встречается во всех фазах заболевания, за исключением периода полной обструкции мочеточника. Для гематурии при мочекаменной болезни характерным отличием является то, что гематурия часто усиливается во время движения и уменьшается в состоянии покоя. Эта гематурия не обильна, наиболее часто она выявляется в виде микрогематурии; обычно без образования сгустков крови.
Лейкоцитурия и пиурия являются важными симптомами, указывающими на осложнение мочекаменной болезни инфекцией. Однако и при асептических камнях в общем анализе мочи нередко возможно выявление до 20-25 лейкоцитов в поле зрения.
Самопроизвольное отхождение камня с мочой является наиболее надёжным симптомом, доказывающим наличие заболевания. Обычно отхождению камня предшествует приступ почечной колики, усиление тупой боли или дизурии.
В фазе ремиссии мочекаменная болезнь симптомы может не проявлять и при назначении профилактического лечения врач основывается на данных обследования.
Формы
При коралловидном нефролитиазе конкремент целиком выполняет чашечно-лоханочную систему. Различают кальциевый (карбонатный), оксалатный, уратный, фосфатный нефролитиаз. Реже выявляют цистиновые, ксантиновые, белковые, холестериновые камни.
Клиническая форма мочекаменной болезни определяет тяжесть течения заболевания и выбор метода лечения.
В зависимости от формы и локализации мочевого камня в мочевыделительной системе была разработана клиническая классификация.
- По количеству камней:
- одиночный мочевой камень;
- множественные мочевые камни;
- коралловидные мочевые камни.
- По частоте возникновения:
- первичный;
- рецидивный (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);
- резидуальный.
- По характеру:
- инфицированный;
- неинфицированный.
- По локализации мочевого камня:
- чашечки;
- камень
- двусторонние мочевые камни чашечек;
- верхней трети мочеточника;
- средней трети мочеточника;
- нижней трети мочеточника;
- мочевого пузыря;
- мочеиспускательного канала.
В Европейской ассоциациях урологов принято при постановке диагноза мочевые камни мочеточников указывать одну из трёх зон их локализации (верхняя, средняя и нижняя треть); в Американской ассоциации - одну из двух, верхнюю или нижнюю.
Диагностика мочекаменной болезни
Тщательно собранный анамнез позволяет в 80% случаев выбрать правильное направление диагностики мочекаменной болезни. При общении с пациентом особенное внимание обращают на возможные факторы риска. При физикальном обследовании, включающем пальпацию, можно выявить болезненность поражённой почки при поколачивании по пояснице (положительный симптом Пастернацкого).
Пациенты с почечной коликой, обусловленной отхождением камня, как правило, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице, тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника пациенты испытывают императивные позывы на мочеиспускание, иррадиацию болей в паховую область. Клинический диагноз устанавливают по данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики).
Следует отметить, что диагностика мочекаменной болезни основывается на методах визуализации, поскольку физикальные урологические симптомы мочекаменной болезни характерны для многих заболевании. Часто почечную колику приходится дифференцировать с острым аппендицитом, холециститом, колитом, радикулитом и др. Современная диагностика мочекаменной болезни в 98% клинических наблюдений позволяют правильно поставить диагноз различных клинических форм мочекаменной болезни.
Лабораторная диагностика мочекаменной болезни
Общий анализ крови позволяет судить о признаках начавшегося воспаления: отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.
При клиническом анализе мочи выявляют микро- или макрогематурию, кристаллурию, лейкоцитурию, бактериурию, изменение рН мочи.
Лабораторные исследования при неосложнённом течении мочекаменной болезни
Анализ химического состава конкремента
- Должен быть проведён у каждого больного
Биохимический анализ крови
- Определяют концентрацию свободного и ионизированного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей - концентрацию креатинина, уратов
Анализ мочи
Анализ утренней мочи с исследованием осадка:
- исследования с использованием специальной тест-системы (рН, количество лейкоцитов, бактерий, содержание цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами);
- исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии
[40], [41], [42], [43], [44], [45]
Исследования при осложнённом течении мочекаменной болезни
Анализ химического состава конкремента
- Должен быть проведён у каждого больного
Биохимический анализ крови
- Определяют концентрацию свободного и ионизированного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей - концентрацию креатинина, уратов, калия
[46], [47], [48], [49], [50], [51]
Анализы мочи
Анализ утренней мочи с исследованием осадка:
- исследования с использованием специальной тест-системы (рН, количество лейкоцитов, бактерий. уровень цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами);
- исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии.
Исследование суточной мочи:
- определение концентрации кальция, оксалатов, цитратов;
- определение концентрации уратов (в образцах, не содержащих окислитель);
- определение концентрации креатинина;
- определение объёма мочи (суточный диурез);
- определение концентрации магния (дополнительный анализ; необходим для определения ионной активности в продуктах ионизированного Са);
- определение концентрации фосфатов (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах фосфата кальция, концентрация зависит от диетических пристрастий пациента):
- определение концентрации мочевины, калия, хлоридов, натрия (дополнительные анализы; концентрации зависят от диетических пристрастий пациента)
Качественный и количественный анализы мочевых камней проводят с помощью инфракрасной спектрофотометрии и рентгеновской дефрактометрии. Анализ элементарного и фазового состава мочевого камня - обязательный элемент современной диагностики мочекаменной болезни, поскольку знание химической структуры к патогенеза заболевания и возникших в организме метаболических нарушений позволяет выработать адекватную медикаментозную консервативную терапию.
Инструментальная диагностика мочекаменной болезни
Обязательное обследование включает обзорный рентгенологический снимок живота (область почек, мочеточников и мочевого пузыря). Метод позволяет диагностировать ренттенопозитнвные камни. Чувствительность метода составляет 70-75% (может снижаться при аэроколии, повышенном весе больного) специфичность 80-82%.
УЗИ почек позволяет судить в:
- прямом представлении о камне в почке и предпузырном отделе мочеточника;
- косвенном представлении о расширении чашечно-лоханочной системы, проксимального и дистального отдела мочеточника.
УЗИ позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. Диагностическая значимость зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализма врача, в среднем чувствительность УЗИ почек составляет 78-93%. специфичность - 94-99%.
Экскреторную урографию выполняют после полного купирования почечной колики. Метод даёт адекватное представление об анатомо-функциональном состоянии мочевыделительной системы. На интерпретацию результатов влияют те же факторы, что и на обзорный снимок. Чувствительность метода 90-94%. специфичность - до 96%.
Экскреторную урографию не назначают пациентам:
- принимающих метформин;
- больным миеломатозом;
- с аллергической реакцией на контрастное вещество;
- с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л.
МСКТ выполняют при:
- подозрении на уратный нефролитиаз;
- сложной форме коралловидного нефролитиаза;
- возникновении подозрения на опухоль мочевых путей;
- если камень не диагностирован другими методами исследования
МСКТ позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений и оценить плотность камня, что, в свою очередь, помогает определить показания или противопоказания к проведению ДЛТ.
Чувствительность и специфичность метода близки к 100%.
Дополнительное обследование включает:
- ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию (позволяют диагностировать проходимость мочеточника на всем протяжении);
- динамическую сцинтиграфию для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функции почек;
- аортографию для анализа ангиоархитектоники почки, что особенно важно при планировании повторных операций (2-3 операция) по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны конфликты с сосудами при их выделении.
Показания к консультации других специалистов
Для более эффективного лечения очень важно своевременно направить пациента на консультацию к эндокринологу, диетологу, гастроэнтерологу.
Пример формулировки диагноза
Правильно сформулированный диагноз позволяет специалисту наиболее полно представить общую картину заболевания. До настоящего времени часто приходится сталкиваться с выписками, в которых диагноз звучит так: «Камень правой почки. Хронический пиелонефрит».
В то же время, используя принятую классификацию мочекаменной болезни и проведенное комплексное обследование больного, этот диагноз нужно было бы сформулировать следующим образом: «Первичный одиночный оксалатный камень лоханки (2.0 см) функционально сохранной неинфицированной правой почки»;
«Ложнорецидивный, клинически не проявляющийся уратный камень (размер, диаметр до 6 мм) изолированной нижней чашечки вторично сморщенной правой почки».
Кроме того, единое согласованное изложение диагноза - обязательное условие при переходе отечественного здравоохранения на страховую медицину.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику мочекаменной болезни и почечной колики, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, проводят с:
- острым аппендицитом;
- острым холециститом;
- перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;
- острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;
- острым панкреатитом;
- внематочной беременностью;
- заболеваниями позвоночника.
Отличительная особенность при урологическом характере заболевания - отсутствие симптомов раздражения брюшины, наблюдаемых при заболеваниях ЖКТ.
К кому обратиться?
Лечение мочекаменной болезни
Лечение мочекаменной болезни начинают сразу при возникновении рецидивного характера боли, избегают применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина.
Медикаментозное лечение мочекаменной болезни
Лечение мочекаменной болезни начинают сразу при возникновении рецидивного характера боли, избегают применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина.
Купировать болевой синдром можно различными комбинациями следующих препаратов: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натрия и трамадол.
Диклофенак снижает скорость гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не про исходит.
В случае если возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках дважды в день в течение 3-10 дней для снятия боли, снижения риска повторного её появления, уменьшения отёка мочеточника. Движение конкремента и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.
Согласно Европейской ассоциации урологов при размере конкремента 4-6 мм вероятность спонтанного отхождения составляет 60%:
- верхней трети мочеточника - 35%;
- средней трети мочеточника - 49%;
- нижней трети мочеточника - 78%.
Согласно Американской урологической ассоциации в 75% случаях камни мочеточника отходят спонтанно:
- при конкрементах до 4 мм - 85%;
- при камнях более 4-5 мм - 50%;
- камень более 5 мм - 10%.
Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут быть показанием для оперативного удаления в следующих случаях:
- отсутствие эффекта, несмотря на адекватное лечение мочекаменной болезни;
- хроническая обструкция мочевыводящих путей с риском нарушения функции почки;
- инфекционные заболевания мочевыводящих путей;
- воспалительный процесс, риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.
[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]
Оперативное лечение мочекаменной болезни
Основные рекомендации по удалению конкрементов
Пациентам, которым планируется удаление конкремента, назначают:
- посев мочи;
- исследование выделенной культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам;
- общеклинический анализ крови;
- клиренс креатинина.
Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи обнаружен бактериальный рост или присутствие инфекции, пациенту назначают антибиотики до проведения операции. При подтверждении клинически значимого инфекционного заболевания или в случае обструкции мочевых путей проводят дренирование почки путём стентирования или чрескожной пункционной нефростомии в течение нескольких дней перед операцией.
Дистанционная литотрипсия, перкутанная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны пациентам с нарушениями системы гемостаза.
Показания для активного удаления конкрементов
Размер, форма, локализация конкремента и клиническое течение заболевания определяют стратегию лечения мочекаменной болезни. Клинически не проявляющийся одиночный камень чашечки (до 1.0 см) или коралловидный камень чашечки, не нарушающие секреторную и эвакуаторную функции почки и не приводящие к прогрессированию пиелонефрита, не являются показанием к оперативному их удалению. В то же время любой камень, причиняющий пациенту боль, социальный дискомфорт, нарушающий работу мочевыделительной системы, приводящий к гибели почки - показания к оперативному его удалению.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Часто бывает необходимо выполнение нескольких сеансов дистанционной литотрипсии при применении её как монотерапии (дистанционная литотрипсия in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4-6 нед) требуют максимального количества сеансов дистанционной литотрипсии и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия. На сегодняшний день Американская и Европейская Ассоциация урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления конкрементов мочеточников.
Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная операция минимально инвазивная альтернатива открытой операции, хотя оба этих метода показаны только в тех случаях, когда дистанционная литотрипсия и контактная уретеролитотрипсия невыполнимы. В то же время, оценивая эффективность дистанционной литотрипсии и контактную уретеролитотрипсию в отдельности и их комбинацию. позволяющую достичь удаления камней мочеточников с эффективностью до 99%, показания к лапароскопии и открытой операции на сегодняшний день - крайняя редкость.
Принципы активного удаления камней почек
Успешность применения дистанционной литотрипсии зависит от физико-химических свойств конкремента и анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия неинвазивный и наименее травматичный метод для удаления мочевых камней.
Все современные литотриптеры независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который, не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к его разрушению до мелкодисперсной массы с последующим спонтанным отхождением по мочевым путям.
В 15-18% случаев отмечают оставшиеся фрагменты камня размером до 3-4 мм, что приводит к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике.
Оптимальными для проведения дистанционной литотрипсии считают конкременты до 2,0 см. Для конкрементов большего размера рекомендована предварительная установка внутреннего катетера «Стент» перед дистанционной литотрипсией для того, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике.
Необходимое условие увеличения эффективности и уменьшения травматичности сеанса дистанционной литотрипсии идеально точное выведение камня в фокальную зону под рентгеновским или ультразвуковым наведением.
Сравнительная таблица методов визуализации и фокусировки камня
|
Метод |
Преимущества |
Недостатки |
|
Рентгеноскопия |
Легкость выполнения Возможность получать полное изображение почки и мочеточника, а также наблюдать степень разрушения камня и смещение фрагментов |
Облучение пациента и персонала Зависимость получаемого результата от массы тела пациента, а также от аэроколии |
|
Ультразвук |
Отсутствие излучения. Постоянный контроль процесса дробления камня. Визуализация рентгенонегативных камней Небольшие камни лучше видны |
Более сложное выполнение Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника и полноценно наблюдать процесс фрагментации камня |
На дробление одного конкремента размером до 2 см у взрослого человека необходимо 1500-2000 импульсов (1-2 сеанса); у детей 700-1000 импульсов, поскольку практически все камни имеют меньшую плотность.
Смешанные конкременты разрушаются легче в отличие от моноструктурных. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни.
Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления либо выполнения дистанционной литотрипсии после предварительной установки катетера «Стент» или перкутанной нефролитотрипсии.
К мероприятиям, обеспечивающим эффективность дистанционной литотрипсии, относят:
- специальную подготовку врача;
- правильное назначение дистанционной литотрипсии (оптимальный размер конкрементов до 2.0 см);
- точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение сеанса;
- исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки;
- соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.
Противопоказания к назначению дистанционной литотрипсии:
- возможность выведения конкремента в фокус ударной волны (ожирение, деформация опорно-двигательного аппарата);
- нарушение свертывающей системы крови;
- тяжелые интеркуррентные заболевания сердечно-сосудистой системы;
- острые заболевания ЖКТ;
- воспалительные заболевания мочевых путей;
- стриктуры ниже места расположения камня;
- выраженное снижение функции почки (более 50%).
При проведении дистанционной литотрипсии осложнения очень редки; иногда отмечают обструкцию мочеточника фрагментами разрушенного камня (18-21%), обструктивный пиелонефрит (5,8-9,2%), гематомы почки (0,01%).
Для профилактики и ликвидации осложнений:
- проводят санацию мочевых путей перед дистанционной литотрипсией;
- чётко соблюдают методики проведения дистанционной литотрипсии с учётом клинического течения мочекаменной болезни;
- при сложной форме мочекаменной болезни предварительно устанавливают катетер или проводят пункционную нефростомию;
- своевременно дренируют почку при развитии обструктивных осложнений.
Контактная уретеролитотрипсия
Эндоскопическая трансуретральная и перкутанная литотрипсия и литоэкстракция позволяют под визуальным контролем единовременно не только разрушить, но и удалить весь камень, а также ликвидировать непротяжённую обструкцию ниже места расположения камня - баллонную дилатацию, эндоуретеротомию, эндопиелотомию. Эффективность эндоскопических методов в удалении конкрементов не уступает дистанционной литотрипсии, а при крупных камнях и сложных камнях даже превосходит её. До сих пор не утихают дебаты о выборе метода удаления камней почек больших размеров: дистанционная литотрипсия или контактная уретеролитотрипсия?
Однако сложность выполнения трансуретральной контактной уретеролитотрипсии при аденоме простаты, девиациях мочеточника, относительно высокий процент осложнений выводят на первый план применение дистанционной литотрипсии.
Кроме того, нежелательно применение контактной уретеролитотрипсии у детей (особенно у мальчиков), а в 15-23% случаях при проведении данной процедуры (особенно при конкрементах верхней трети мочеточника) камни мигрируют в почку, что требует выполнения в последующем дистанционной литотрипсии.
В то же время контактная уретеролитотрипсия в 18-20% случаях позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после дистанционной литотрипсии. Таким образом, дистанционная литотрипсия и контактная уретеролитотрипсия - современные взаимодополняющие малоинвазивные методы удаления камней мочеточников, позволяющие добиться 99% эффективности.
Разработка гибких и тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных литотриптеров («Литокласт», лазерные модели) способствовали снижению количества осложнений и повысили эффективность контактной уретеролитотрипсии.
К осложнениям и неудачам контактной уретеролитотрипсии относят:
- невозможность подведения уретероскопа к камню (выраженная девиация, периуретерит ниже места расположения, кровоточивость), миграцию камня в почку (10-13%);
- травматизацию устья мочеточника на этапе бужирования (1-3%);
- перфорацию мочеточника как проводником, так и уретероскопом (3,8-5 о),
- острый пиелонефрит как результат недиагностированного инфекционно заболевания мочевыделительной системы, повышенного давления ирригационного раствора, несоблюдения асептики (13-18%);
- острый простатит (4%);
- отрыв мочеточника (0.2%).
Для профилактики осложнений после проведения контактной уретеролитотрипсии соблюдают ряд требований.
- Выполнение операции сертифицированными квалифицированными с листами.
- Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка к контактной уретеролитотрипсии.
- Предоперационное дренирование почки при перкутанной литотрипсии в случаях длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с уретрогидронефрозом выше места расположения конкремента.
- обязательно использование направительного проводника при уретроскопии.
- необходимо проводить дренирование почки катетером или или стентом после контактной уретеролитотрипсии в течение 1-3 дней. При непродолжительной контактной уретеролитотрипсии, операции без бужирования устья и атравматичном удалении небольшого камня катетер можно не устанавливать.
Терапия осложнений, возникших после проведения контактной уретеролитотрипсии:
- обязательное дренирование почки пункционной нефростомией и установкой внутреннего стента;
- активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита;
- открытая операция (уретероуретероанастомоз, нефростомия и интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.
Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстрация
Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция - наиболее эффективный метод удаления крупных, коралловидных и осложнённых конкрементов почек.
К недостаткам перкутанной нефролитотрипсии относят её инвазивность. необходимость проведения наркоза и травматичность как на этапе дренирования почки, так и непосредственно в сеансе. Как следствие, велик риск осложнений, особенно на этапе овладения методом.
Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария для дренирования почки позволили существенно снизить риск травматических осложнений. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической анатомии и владение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для эффективного проведения операции, так как эффективность результата перкутанной нефролитотрипсии и процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции - создания и блокирования рабочего хода (дренирования почки).
В зависимости от места расположения камня вход в лоханку осуществляется через нижнюю, среднюю либо верхнюю группу чашечек.
При коралловидных или множественных конкрементах возможно осуществление двух пункционных каналов. Для облегчения визуализации лоханки и с целью предотвращения миграции разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией выполняется катетеризация лоханки с выполнением пиелографии. Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный или лазерный литотриптер, разрушают камень и одновременно выполняют литоэкстракцию фрагментов. Специальный кожух позволяет, не теряя нефротомического хода, не только удалять крупные фрагменты, но препятствует повышению внутрилоханочного давления.
Разработка миниатюрного эндоскопического инструментария позволили существенно расширить показания к применению перкутанной нефролитотрипсии, даже у детей младшей возрастной группы.
По данным проф. А.Г. Мартова (2005), эффективность перкутанной нефролитотрипсии у детей с коралловидными конкрементами составила 94%. Перкутанная нефролитотрипсия у детей выполняют только врачи-эндоскописты. имеющие достаточно большой опыт выполнения перкутанных операций у взрослых.
Операция заканчивается установкой через нефротомический ход нефростомического дренажа типа Фоллей или Малеко диаметром не менее чем диаметр нефроскопа.
К осложнениям перкутанной нефролитотрипсии на этапе пункции относят:
- пункцию через лоханку или межшеечное пространство;
- ранение крупных сосудов в момент пункции или бужирования;
- ранение плевральной полости или органов брюшной полости, сквозную перфорацию лоханки;
- образование подкапсульной или паранефральной гематомы.
На этапе выполнения перкутанной нефролитотрипсии и после неё возможны следующие осложнения:
- потеря нефротомического хода и необходимость повторных пункции;
- ранение слизистой лоханки или межшеечного пространства с развитием кровотечения;
- создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке;
- острый пиелонефрит;
- тампонада лоханки сгустками крови;
- отхождение или неадекватная функция нефростомического дренажа.
Для профилактики осложнений после проведения перкутанной нефролитотрипсии соблюдают ряд требований.
- Необходимо проводить квалифицированную сертифицируемую подготовку специалистов по эндоурологии.
- Владение методикой ультразвуковой диагностики минимизирирует процент осложнений на этапе пункции.
- Установка в лоханку страховой струны позволяет при любой ситуации становить нефротомический ход.
- Недопустимо неконтролируемое ведение ирригационных растворов.
- Предоперационное антибактериальное лечение мочекаменной болезни, соблюдение правил асептики и адекватная функция нефротомического дренажа сводит риск острого пиелонефрита к нулю.
При развитии прогрессивно нарастающих гематом, кровотечений или гнойно-деструктивного пиелонефрита показано открытое оперативное вмешательство (ревизия почки, ушивание кровоточащих сосудов, декапсуляция почки).
Для камней более 2,0 см или конкрементов высокой плотности, плохо поддающихся ДЛТ, перкутанное удаление камня - лучшая альтернатива при лечении мочекаменной болезни. Эффективность одноэтапной ПНЛ достигает 87-95%.
Для удаления крупного и коралловидного камня высокий процент эффективности достигается комбинированным применением перкутанной нефролитотрипсии и ДЛТ - 96-98%. В то же время низкая плотность мочевых камней и высокая эффективность ДЛТ, быстрое отхождение фрагментов по мочевым путям делают метод приоритетным даже при дроблении крупных конкрементов почек. Исследование отдалённых результатов (5-8 лет) применения ДЛТ у детей не выявило ни у одного больного травматического повреждения почки.
В тех случаях, когда малоинвазивные методы (ДЛТ, контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия) не могут быть назначены по техническим или медицинским показаниям, у больных проводят открытую операцию:
- пиелолитотомию (передняя, задняя, нижняя);
- пиелонефролитотомию;
- анатрофическая нефролитотомию;
- уретеролитотомию;
- нефрэктомию (при сморщенной почке, пионефрозе, множественных карбункулах либо абсцессах почки).
Осложнения открытых операций можно разделить на общие и урологические. К общим осложнениям следует отнести обострение сопутствующих заболеваний: ИБС (5,6%), желудочно-кишечное кровотечение (2,4%), плевропневмония (2,1%), тромбоэмболия (0,4%).
Наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложнения: ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объёме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13,3%), мочевой затек (1,8%), нагноение операционной раны (2,1%), послеоперационные стриктуры (2.5%).
Профилактика осложнений после проведения открытых операций:
- выполнение (особенно повторных операций) высококвалифицированными урологами способствует минимальной травматизации почечной паренхимы во время операции;
- проведение пиелонефролитотомии при пережатой почечной артерии;
- адекватное дренирование почки нефростомическим дренажем достаточного диаметра 16-18 СН с фиксацией её к паренхиме и коже;
- герметичное ушивание разреза почечной лоханки, лигирование раненых сосудов;
- тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа.
Наибольший процент (до 75%) осложнений наблюдается при повторных операциях. когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства.
Лечение мочекаменной болезни кальциевой формы
Лечение мочекаменной болезни необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только тогда, когда консервативный режим оказался неэффективным.
Для здорового взрослого человека суточное количество мочи должно составлять 2000 мл, но должен быть использован показатель уровень гипернасыщенности мочи, отражающий степень растворения в ней камнеобразующих веществ.
Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому составу; необходимо избегать избыточного питания. Рекомендации по питанию должны быть созданы с учётом индивидуальных нарушений обмена каждого больного.
Приём тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов простагландина (диклофенак, индометацин). Назначение натрия гидрокарбоната (4-5 мг в сутки) рекомендовано пациентам, лечение мочекаменной болезни которых цитратными смесями не дало должного результата.
У пациентов, у которых обнаружены камни, состоящие из магния-аммония фосфата и карбонатапатита и вызванные уреазопродуцирующими микроорганизмами. во время операции необходимо добиться максимально полного удаления конкрементов. Антибактериальное лечение мочекаменной болезни должно быть назначено в соответствии с данными посева мочи; рекомендуются длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной санации мочевых путей.
Лечение мочекаменной болезни уратной формы
Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно, назначая пациенту употребление большего количества жидкости (диурез должен быть более 2000 мл в сутки). Нормализацию уровня мочевой кислоты можно достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных продуктов, содержащих высокую концентрацию пуринов, позволит предотвратить рецидив камнеобразования.
Для подщелачивания мочи назначают 3-7 ммоль калия гидрокарбоната или/и 9 ммоль натрия цитрата дважды или трижды в сутки. В случаях, когда сывороточный уровень уратов или мочевой кислоты повышены, применяют 300 мг аллопуринола в сутки. Чтобы достигнуть растворения камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо назначить потребление большого количества жидкости для приёма внутрь, а также 6-10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9-18 ммоль натрия цитрата трижды в сутки и 300 мг аллопуринола в случаях, когда уровни уратов в сыворотке крови и моче нормальны.
Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.
Лечение мочекаменной болезни цистиновой формы
Потребление жидкости в сутки должно составлять более 3000 мл. Чтобы достичь этого, необходимо пить по 150 мл жидкости каждый час. Подщелачивание необходимо проводить до тех пор, пока рН мочи не станет стабильно превышать значение 7,5. Этого можно добиться, применяя 3-10 ммоль калия гидрокарбоната. разделённых на 2-3 дозы.
Показания к консультации других специалистов
Формирование конкрементов в мочевом тракте - патологическое состояние, которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира. Рецидивный характер заболевания, нередко тяжёлые осложнения и инвалидизация пациентов придают большое медико-социальное значение этому заболеванию.
Больные мочекаменной болезни должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и проходить лечение мочекаменной болезни не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к учебному процессу эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров.
Для успешного выздоровления важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.
Наименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко внедренные в медицинскую практику, позволили сделать один из этапов терапии относительно безопасным и рутинным.
Дополнительно о лечении
Лекарства
Профилактика
Мочекаменная болезнь предотвращается с помощью фармакологической и диетической коррекции. Увеличение диуреза до 2,5-3 л за счёт расширения питьевого режима рекомендуют при всех видах заболевания. При уратном, кальциевом и оксалатном литиазе показано увеличение потребления калия и цитратов. Цитраты, ощелачивая мочу, повышают растворимость уратов, а также связывают кальция в ЖКТ, тем самым урежая рецидивы кальциевого нефролитиаза. Необходимо ограничение в диете животного белка и соли, а также продуктов, содержащих вещества, участвующие в образовании конкремента. Так, при уратном литиазе исключают мясные, богатые пуринами продукты, алкоголь, при оксалурии - щавель, шпинат, ревень, бобовые, стручковый перец, салат, шоколад.
Замещение животных белков растительными (соепродуктами) усиливает связывание кальция в ЖКТ и снижает его концентрацию в моче, в то же время при кальциевом нефролитиазе не следует резко ограничивать потребление кальция: низкокальциевая диета усиливает всасывание кальция в ЖКТ, увеличивает оксалурию и может индуцировать остеопороз. Для уменьшения гиперкальциурии используют тиазиды (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут месячным и курсами 5-6 раз в год) под контролем уровня мочевой кислоты, кальция и калия крови. При выраженной гиперурикозурии назначают аллопуринол. Применение аллопуринола эффективно и для профилактики оксалатно-кальциевого нефролитиаза.