Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Коралловидный нефролитиаз (коралловидные камни в почках)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Коралловидные камни в почках (коралловидный нефролитиаз) - самостоятельное заболевание, отличающее от всех остальных форм мочекаменной болезни особенностями патогенеза и имеющее свою клиническую картину.
Код по МКБ-10
Что вызывает коралловидные камни в почках?
Коралловидные камни в почках развиваются на фоне нарушения гемо- и уродинамики и осложняется пиелонефритом, что ведёт к прогрессивному снижением функций почки. Возникновению коралловидного нефролитиаза в наибольшей степени способствуют различные врождённые и приобретённые тубуло- и гломерулопатии, в основе которых лежат энзимопатии. Наиболее распространенная при коралловидном нефролитиазе энзимопатия ведёт к оксалурии (85,2%); значительно реже встречаются тубулопатии, приводящие к фруктозурии, галактозурии, канальцевому ацидозу, цистинурии. Если эти факторы являются определяющими в развитии заболевания, то все другие экзогенные и эндогенные факторы выступают лишь как способствующие развитию болезни, т.е. менее значимы. Существенное значение имеют климатические условия, особенно для лиц, сменивших место жительства на жаркие страны, вода, пищевые продукты, загрязнение атмосферы. Камнеобразованию способствуют заболевания ЖКТ, печени, гиперфункция паращитовидных желёз, переломы костей, требующие длительного постельного режима. В некоторых случаях отмечено формирование коралловидных камней во время беременности, что вызвано нарушением водно-электролитного внимание уродинамики, гормональными сдвигами. Ряд исследователей обращает внимание на роль наследственных факторов в развитии заболевания, которые составляют около 19%.
Многие авторы этиологическим фактором нефролитиаза. действующим в 38% случаев, считают гиперпаратиреоз. Несмотря на очевидные изменения в организме больного при первичном гиперпаратиреозе, доказать ведущую роль изменения функции околощитовидных желёз в возникновении камней в почках не удаётся. Триада симптомов первичного гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия) характерна далеко не для всех больных коралловидным нефролитиазом, и не у всех больных гиперпаратиреозом есть коралловидный камень.
Для диагностики аденомы околощитовидных желёз чаще всего используют УЗИ и радиоизотопную сцинтиграфию.
Вместе с тем причина образования в почке камней вообще и коралловидных в частности остаётся нерешённым вопросом, что создаёт трудности в разработке тактики лечения больных коралловидным нефролитиазом, действенной профилактики камнеобразования и его рецидивов.
Как развиваются коралловидные камни в почках?
Ядро большинства камней сформировано органической субстанцией. Однако при исследовании химического состава камней установлено, что их формирование может начаться и на неорганической основе. В любом случае для камнеобразования, даже при перенасыщении мочи солями, необходим связующий компонент, которым служит органическая субстанция. Такой органической матрицей конкрементов служат коллоидные тельца диаметром 10-15 микрон, встречающиеся в просветах канальцев и лимфатических капиллярах стромы. В составе коллоидных телец обнаружены гликозаминогликаны и гликопротеины. Кроме обычных компонентов (цистин, фосфат, кальций, ураты и др.), в состав камня входят мукопротеины и плазменные белки различного молекулярного веса. Чаше всего удается обнаружить уромукоид. альбумин и иммуноглобулины IgG и IgA.
Наиболее интересные данные получены при иммунохимическом анализе белкового состава мочи, при котором выявлена экскреция в мочу небольших белков плазмы, таких, как альфа-кислый гликопротеин, альбумин, трансферрин и IgG, что является признаком тубулярного типа протеинурии, но иногда обнаруживают и белки большего молекулярного веса, такие, как IgA и а2-макроглобулин.
Указанные белки проникают во вторичную мочу в связи с нарушением структурной целостности клубочков, а именно гломерулярных базальных мембран Это подтверждает данные о том, что коралловидные камни в почках сопровождаются не только тубулярными нарушениями, но и гломерулопатией.
Электронно-микроскопические исследования почечной ткани выявили нарушения в участке плазмалеммы, обеспечивающем процессы обязательной и факультативной реабсорбции. В нефроцитах почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов обнаружены изменения в микроворсинках щёточной каёмки. В просвете петли Генле и собирательных трубочек найден электронно неплотный хлопьевидный материал.
Ядра клеток, выстилающих петлю Генле, всегда деформированы, а наибольшие изменения обнаружены в базальной мембране.
Исследования показали, что при коралловидном нефролитиазе почечная паренхима изменена во всех отделах.
Изучение иммунного статуса больных по результатам анализа крови и мочи показало отсутствие существенных отклонений от нормы.
Симптомы коралловидных камней в почках
Симптомы коралловидного нефролитиаза неспецифичны, так же как и жалоб, свойственных только больным этим заболеванием.
При детальном анализе удаётся отметить, что клиническая картина выражена симптомами нарушения уродинамики и функции почек.
На основании клинической картины выделены четыре стадии коралловидного нефролитиаза:
- I - скрытый период;
- II - начало болезни;
- III - стадия клинических проявлений;
- IV - гиперазотемическая стадия.
I стадия названа скрытым периодом, так как в это время ещё нет ярких клинических проявлений заболевания почек. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, головную боль, сухость во рту и озноб.
Начало болезни (II стадия) характеризуется слабыми тупыми болям в поясничной области и иногда интермиттирующими изменениями в моче.
В стадии клинических проявлений (III стадия) тупая боль в поясничной области постоянна, появляется субфебрильная температура, прогрессируют повышенная утомляемость, слабость и недомогание. Нередко возникает гематурия и отхождение мелких конкрементов, сопровождающееся почечной коликой. Появляются признаки хронической почечной недостаточности - латентной или компенсированной стадии.
В IV стадии - гиперазотемической - больные жалуются на жажду, сухость во рту, общую слабость, повышенную утомляемость, боль в поясничной области, дизурию и симптомы обострения пиелонефрита. Эта стадия характеризуется интермиттирующей или даже терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Где болит?
Классификация коралловидных камней в почках
В зависимости от размеров и расположения коралловидного камня в чашечно-лоханочной системе и его конфигурации выделяют четыре стадии коралловидного нефролитиаза:
- Коралловидный нефролитиаз-1 - конкремент выполняет лоханку и одну из чашечек;
- Коралловидный нефролитиаз-2 - расположен в лоханке внепочечного типа с отростками в двух и более чашечках;
- Коралловидный нефролитиаз-3 - расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках;
- Коралловидный нефролитиаз-4 - имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочно-чашечную систему.
Ретенционные изменения при коралловидном нефролитиазе разнообразны: от умеренной пиелоэктазии до тотального расширения не только лоханки, но и всех чашечек.
Основным фактором в выборе метода лечения является степень нарушения функции почек. Четыре фазы нарушения функции почек отражают дефицит их секреторной способности:
- I фаза - дефицит канальцевой секреции 0-20%;
- II фаза - 21-50%;
- III фаза - 51-70%:
- IV фаза - свыше 70%.
Таким образом, с помощью данной классификации, позволяющей оценивать в комплексе размер и конфигурацию камня, эктазию лоханочно-чашечной системы, степень нарушения функции почек и стадию воспалительного процесса, вырабатывают показания к тому или иному методу лечения.
Диагностика коралловидных камней в почках
Коралловидные камни, как правило, обнаруживают случайно при УЗИ или на обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей.
Диагностика коралловидного нефролитиаза основана на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.
У больных с коралловидными камнями в почках часто повышено артериальное давление. Причиной артериальной гипертензии выступает нарушение гемодинамического равновесия.
Сопутствующий коралловидному нефролитиазу хронический пиелонефрит может быть диагностирован на любой стадии клинического течения.
Детальное изучение образа жизни больных, анамнеза и клинической картины заболевания, рентгенологических и лабораторных данных, показателей радиоизотопных и иммунологических исследований позволили выявить признаки различных стадий хронической почечной недостаточности (латентной, компенсированной, интермиттирующей и терминальной). Необходимо отметить, что благодаря техническому прогрессу и улучшению методов диагностики за последнее десятилетие больные с коралловидными камнями в терминальной стадии хронической почечной недостаточности встречаются крайне редко.
СКФ в латентной стадии хронической почечной недостаточности составляет 80-120 мл /мин с тенденцией к постепенному снижению. В компенсированной стадии СКФ снижается до 50-30 мл/мин, в интермиттирующей - 30-25 мл/мин, в терминальной - 15 мл/мин. Выраженное ослабление клубочковой фильтрации всегда приводит к повышению содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. Содержание натрия в плазме колеблется в пределах нормы, экскреция снижена до 2,0-2,3 г/сут. Нередко наблюдаются гипокалиемия (3,8-3,9 мэкв/л) и гиперкальциемия (5,1-6,4 мэкв/л). В компенсированной стадии хронической почечной недостаточности возникает полиурия, что всегда сопровождается снижением относительной плотности мочи. Изменение белкового обмена приводит к протеинурии, диспротеинемии, гиперлипемии. Отмечено относительное повышение активности аспартатаминотрансферазы и понижение активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови.
При хронической почечной недостаточности у больных с коралловидными камнями в числе уропротеинов обнаружены белки плазмы: кислый гликопротеин, альбумин, трансферрин. В тяжёлых случаях в мочу попадают белки с более высоким молекулярным весом: иммуноглобулины, а2-макроглобулины, бета-липопротеины. Это подтверждает предположение о нарушении целостности гломерулярных базальных мембран, которые в норме не пропускают указанные белки плазмы в мочу.
Изменения функциональной активности почек всегда сопровождаются нарушением углеводного обмена, что вызвано повышенным содержанием инсулина в крови.
Тупая боль в поясничной области, слабость, повышенная утомляемость могут служить клиническими симптомами многих заболеваний почек, таких, как хронический пиелонефрит, другие клинические формы мочекаменной болезни, поликистоз почек, гидронефротическая трансформация, опухоль почки и др.
На основании предъявляемых пациентами жалоб можно только заподозрить заболевание почек. Ведущее место в диагностике занимают УЗИ и рентгенологическое исследование. УЗИ в 100% случаев определяет размер и контуры почки, тень В ее проекции, величину и конфигурацию коралловидного камня, устанавливает наличие расширения чашечно-лоханочной системы.
На обзорной рентгенограмме в проекции почки видна тень коралловидного камня.
Экскреторная урография позволяет точнее оценить функциональную активность почек, подтвердить наличие дилатации чашечно-лоханочной системы.
Клиническая диагностика коралловидных камней в почках
Больные жалуются на тупую боль в поясничной области, нередко усиливающуюся перед приступом почечной колики, отхождение мелких конкрементов, повышение температуры, дизурию, изменение цвета мочи. Помимо перечисленных симптомов, у больных появляется жажда, сухость во рту, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожных покровов. Кожные покровы бледные, у наиболее тяжёлой группы больных - с желтоватым оттенком.
Лабораторная диагностика коралловидных камней в почках
Лабораторные исследования помогают оценить тяжесть воспалительного процесса. установить функциональное состояние почек, других органов и систем. У всех больных на стадии клинического развития болезни можно выявить увеличение СОЭ, лейкоцитоз и пиурию.
При резком нарушении процесса фильтрации клиренс креатинина снижен до 15 мл/мин. Увеличение концентрации аминокислот в плазме крови связано с нарушением функций печени.
Инструментальная диагностика коралловидных камней в почках
Инструментальные методы исследования, в частности цистоскопия, позволяют выявить источник кровотечения при макрогематурии. УЗИ почек помогает не только обнаружить коралловидный камень, но и изучить его конфигурацию, изменения в почечной паренхиме и наличие дилатации чашечно-лоханочной системы. Основное место в диагностике коралловидных камней почек отведено рентгенологическим методами исследования. На обзорном снимке мочевыводящих путей виден коралловидный камень, можно оценить его форму и величину.
Экскреторная урография позволяет установить размеры почки, её контуры, сегментарные изменения на нефрограммах, замедление выделения контрастного вещества, накопление его в расширенных чашечках, отсутствие функции почки.
Ретроградную пиелографию выполняют крайне редко, непосредственно перед операцией при подозрении на нарушение уродинамики.
Почечная ангиография позволяет установить место отхождения почечной артерии от аорты, диаметр почечной артерии и количество сегментарных ветвей. Почечная ангиография показана в случаях, когда планируют выполнение нефротомии при интермиттирующем пережатии почечной артерии.
Метод изотопной ренографии с оценкой клиренса крови позволяет определить уровень функциональной активности почек.
Динамическая нефросцинтиграфия помогает оценить функциональное состояние не только поражённой, но и контрлатеральной почки.
Непрямая почечная ангиография - ценное исследование, позволяющее установить качественные и количественные нарушения гемодинамики в отдельных сегментах почек.
Для диагностики аденомы околощитовидных желёз чаще всего используют УЗИ и радиоизотопную сцинтиграфию.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение коралловидных камней в почках
Больной коралловидным нефролитиазом в стадии КН-1, если заболевание протекает без боли, обострений пиелонефрита и нарушения функции почек, может наблюдаться у уролога и получать консервативное лечение. Антибактериальные лекарственные препараты назначают с учётом бактериологического анализа мочи. широко используют литолитические препараты, диету и диуретики.
Медикаментозное лечение коралловидных камней в почках
Для снижения образования мочевой кислоты можно назначить больным урикуретики. При необходимости одновременно рекомендуют нитратные смеси (блемарен) для поддержания рН мочи в диапазоне 6.2-6.8. Для повышения рН мочи можно применять и питьевую соду в дозе 5-15 г/сут.
При оксалурии хорошие результаты обеспечивало лечение комбинацией пиридоксина или магния оксида с марелином. При гиперкальциурии исключают молочные продукты, рекомендуют гидрохлортиазид в дозе 0.015-0.025 г 2 раза в день. Уровень калия в крови хорошо поддерживается введением в рацион кураги, изюма, печёного картофеля или 2.0 г калия хлорида в сутки. Применение кальцитонина больными с первичным гиперпаратиреоидизмом приводит к снижению гиперкальциемии.
Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений необходимо проводить антибиотикопрофилактику.
Оперативное лечение коралловидных камней в почках
В тех случаях, когда болезнь протекает с частыми приступами острого пиелонефрита. осложняется гематурией или пионефрозом, показано оперативное лечение.
Внедрение новых технологий - ПНЛ и ДЛТ - сократили показания к открытым оперативным вмешательствам и во многом улучшили лечение тяжёлой категории больных коралловидным нефролитиазом. Усовершенствованы и сами открытые oперативные вмешательства, которые направлены на сохранение паренхимы почек.
Оптимальным и наиболее щадящим методом удаления коралловидного камня на стадиях КН-1 и КН-2 является ПНЛ. На этиx стадиях данный вид лечения рассматривается как метод выбора, а на стадии КН-3 как альтернатива открытому оперативному вмешательству.
ДЛТ применяют в основном на стадии КН-1. Отмечена её высокая эффективность у детей. ДЛТ эффективна при камнях в лоханке внутрипочечного типа, снижении функции почки не более чем на 25% и нормальной уродинамике на фоне ремиссии хронического пиелонефрита.
Многие авторы отдают предпочтение комбинированному лечению. Сочетание открытой операции и ДЛТ либо ПНЛ и ДЛТ наиболее полно отвечают принципам лечения данной категории больных.
Достижения в медицине за последние годы позволили расширить показания к открытому оперативному лечению больных коралловидным нефролитиазом. Наиболее щадящей открытой операцией при коралловидных камнях в почках является пиелолитотомия нижняя, задняя субкортикальная или с переходом на чашечки (пиелокаликотомия). Однако при пиелолитотомии не всегда удаётся извлечь камни, расположенные в чашечках. Основным методом лечения при коралловидных камнях на стадиях КН-3 и КН-остаётся пиелонефролитотомия. Выполнение одного или нескольких нефротомических разрезов при интермиттирующем пережатии почечной артерии (срок ишемии обычно 20-25 мин) существенным образом не отражается на функциональном состоянии почки. Операцию заканчивают установкой нефростомы.
Внедрение новых технологий в лечение коралловидного нефролитиаза (ПНЛ и ДЛТ) снизили количество осложнений до 1-2%. Открытые оперативные вмешательства с соответствующей предоперационной подготовкой, усовершенствование анестезиологии и методов пиелонефролитотомии с пережатием почечной артерии позволили выполнить органосохраняющие операции. Нефрэктомия при коралловидных камнях выполняется в 3 5% случаев.
Дальнейшее ведение
Коралловидные камни в почках можно предотвратить, если проводить динамическое наблюдение урологом по месту жительства. При обменных нарушениях (гиперурикурия, гиперурикемия, снижение или повышение рН мочи, гипероксалурия, гипо- или гиперкальциемия, гипо- или гиперфосфатемия) необходимо назначить коррегирующую терапию. Следует уменьшить количество потребляемой пищи, в том числе жиров и поваренной соли, исключить шоколад, кофе, какао, субпродукты, бульоны, жареные и острые блюда. Количество потребляемой жидкости должно быть не менее 1,5-2,0 л в сутки при нормальной клубочковой фильтрации. Поскольку ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол снижает уровень урикемии, они показаны при нарушении пуринового обмена.