Уретроскопия

Уретроскопия - это эндоскопический осмотр уретры и при необходимости полости мочевого пузыря тонким телескопическим прибором. Метод используют для диагностики причин боли и жжения при мочеиспускании, крови в моче, стриктур уретры, инородных тел, опухолевых и воспалительных процессов, а также для прицельной биопсии и небольших лечебных вмешательств. На практике уретроскопия часто является частью цистоуретроскопии, когда врач последовательно осматривает уретру и мочевой пузырь. [1]

Существуют гибкие и жесткие эндоскопы. Гибкие модели комфортнее для пациента и позволяют щадяще пройти изгибы уретры, тогда как жесткие инструменты обеспечивают более прямую оптику и удобны для некоторых манипуляций. Выбор прибора зависит от задач обследования, пола пациента, предполагаемой терапии и опыта врача. В женской уретре нередко применяют короткие женские эндоскопы, которые удобны при биопсии и удалении образований. [2]

В отличие от лучевой визуализации, уретроскопия дает «живую» картину слизистой и позволяет оценить источник кровотечения, увидеть устья и рубцовые сужения и сразу выполнить небольшое вмешательство. При подозрении на аномалии строения или при планировании операции уретроскопию дополняют визуализацией, но именно эндоскопия дает возможность взять биопсию под контролем зрения. Такой пошаговый подход повышает точность диагностики и экономит время. [3]

При женском уретральном дивертикуле уретроскопия помогает найти устье дивертикула, однако золотым стандартом для оценки размеров и связей считается магнитно-резонансная томография; методы дополняют друг друга. Правильная последовательность обследований и грамотная интерпретация повышают шанс на своевременную и органосохраняющую операцию. [4]

Таблица 1. Уретроскопия и смежные методы: кто за что отвечает

Показания: когда уретроскопия действительно нужна

Первая большая группа показаний - стриктуры уретры. У мужчин типично страдает луковичный отдел, у женщин встречаются воспалительные и послеоперационные сужения. Европейская ассоциация урологов и Американская урологическая ассоциация рекомендуют эндоскопическую верификацию сужения для определения тактики, включая внутреннюю уретротомию под прямым зрительным контролем, дилатацию или направление на реконструктивную хирургию. [9]

Вторая группа - кровь в моче и другие тревожные симптомы. Уретроскопия помогает локализовать источник кровотечения в уретре, исключить новообразования и выполнить прицельную коагуляцию или биопсию. Выбор эндоскопа и объем манипуляций зависят от клинической ситуации, сопутствующих заболеваний и принимаемых антикоагулянтов. [10]

Третья группа - инородные тела, послеоперационные осложнения и последствия травмы. Эндоскоп позволяет без разрезов извлечь инородные предметы, оценить целостность слизистой и устья, определить необходимость катетеризации или стационарного наблюдения. Решение об антибактериальной профилактике принимают индивидуально с учетом риска инфекции. [11]

Четвертая группа - женский уретральный дивертикул и заболевания носоглоточной железистой ткани вокруг уретры. Уретроскопия служит для поиска устья, оценки воспаления и выбора доступа к очагу, но для полноценного картирования дивертикула предпочтительна магнитно-резонансная томография. Совмещение методов уменьшает риск рецидива. [12]

Таблица 2. Типичные показания и цель исследования

Подготовка: как снизить риски и повысить информативность

Перед плановой уретроскопией рекомендуется выполнить общий анализ мочи и при необходимости посев, чтобы исключить активную инфекцию. При признаках инфекции вмешательство переносят до излечения, поскольку эндоскопия на фоне острого процесса повышает риск осложнений, включая сепсис. Это отмечено в обзорных руководствах и клинических рекомендациях. [17]

За несколько дней до процедуры обсуждают прием антикоагулянтов и антиагрегантов, сопутствующие заболевания, аллергии на анестетики и антисептики. При высоком риске кровотечения и инфекции индивидуально корректируют схему подготовки. Пациенту заранее объясняют этапы процедуры и ожидаемые ощущения, что уменьшает тревогу и улучшает переносимость. [18]

Антибиотикопрофилактика при диагностической уретроскопии и гибкой цистоскопии у здоровых людей в большинстве случаев не требуется. Американская урологическая ассоциация рекомендует рассматривать профилактику лишь у пациентов группы высокого риска, например при сахарном диабете, выраженных урологических аномалиях, иммунодефиците или беременности. Данные современных обзоров подтверждают отсутствие значимого снижения частоты инфекций при рутинной профилактике у низкого риска. [19]

В день процедуры обычно не требуется строгий голод, если не планируется внутривенная седация или общий наркоз. Перед введением эндоскопа наружное отверстие обрабатывают антисептиком, а в уретру вводят местный анестетик на основе лидокаина, который одновременно служит смазкой. Это стандартная практика амбулаторных кабинетов. [20]

Таблица 3. Мини-чек-лист подготовки

Как проходит уретроскопия: шаг за шагом

Пациент располагается на спине. После обработки антисептиком в уретру вводят анестетический гель и дают ему подействовать. Врач аккуратно проводит эндоскоп, осматривая последовательно передние и задние отделы уретры, область наружного и внутреннего сфинктеров, затем при необходимости - шейку и полость мочевого пузыря. Осмотр сопровождается подачей стерильного раствора для расправления стенок и улучшения видимости. [25]

Если обнаружены подозрительные участки, выполняют прицельную биопсию щипцами через инструментальный канал. При небольших полипах и грануляциях возможно их удаление в тот же сеанс. При стриктуре врач оценивает ее длину и проходимость, принимает решение о дилатации, внутренней уретротомии под прямым контролем или направлении на уретропластику. Выбор вмешательства строго следует актуальным рекомендациям. [26]

Комфорт процедуры зависит от техники и обезболивания. Рандомизированные исследования показали, что использование лидокаинового геля не всегда превосходит нейтральную смазку по снижению боли при офисной эндоскопии, поэтому ключевую роль играют деликатная техника, адекватная экспозиция геля и спокойное объяснение каждого шага. При выраженной тревожности возможна легкая седация. [27]

Средняя продолжительность чисто диагностической уретроскопии - считанные минуты. После осмотра пациент обычно сразу встает, получает памятку и уходит домой. Кратковременное жжение при мочеиспускании и небольшая примесь крови в моче в первые сутки - ожидаемые явления, которые обычно проходят самостоятельно при обильном питье. [28]

Таблица 4. Гибкий и жесткий эндоскоп: практические различия

Что видит врач и как это трактуется

При воспалении слизистая гиперемирована, отечна, возможны контактные кровоточащие участки. При стриктуре виден циркулярный рубцовый валик с утратой эластичности и сужением просвета, нередко с турбулентным током жидкости. Врач оценивает длину сужения, расположение по отношению к сфинктерам, сопутствующие изменения. Эти находки критичны для выбора метода лечения и прогноза. [30]

При подозрении на опухоль уретры у мужчин и женщин уретроскопия позволяет визуализировать очаг, взять биопсию и определить необходимость дополнительных методов визуализации и стадирования. У женщин при дивертикуле компрессия дивертикулярного мешка во время осмотра может вызвать поступление гноя через устье, что помогает его найти. [31]

Инородные тела выглядят как экзогенные структуры в просвете, иногда с налетом и грануляциями. Эндоскопическое извлечение предпочтительно, если объект доступен и имеется подходящий инструмент. После удаления оценивают целостность слизистой и необходимость кратковременной катетеризации. [32]

Если осмотр распространяется на мочевой пузырь, врач оценивает треугольник Льєто, устья мочеточников, стенки и купол пузыря, исключает опухоли, камни и признаки хронического цистита. Такая комбинация особенно полезна при крови в моче и повторяющихся инфекциях. [33]

Таблица 5. Находка на уретроскопии и вероятная интерпретация

Безопасность, осложнения и стерильность: честно о рисках

Наиболее частые нежелательные явления - жжение при мочеиспускании, небольшая примесь крови в моче, учащение позывов. Эти симптомы обычно кратковременны. Инфекция мочевых путей встречается нечасто, а современная литература указывает на низкую долю подтвержденных инфекций после амбулаторной гибкой эндоскопии при правильной обработке инструментов. [38]

Важная мера профилактики инфекции - отказ от выполнения процедуры при активной инфекции мочевых путей и перенос до завершения лечения. В рутинной практике у пациентов низкого риска антибактериальная профилактика не снижает частоту инфекций значимо и может быть не нужна. При сахарном диабете, выраженных аномалиях мочевых путей, иммунодефицитных состояниях вопрос решают индивидуально. [39]

Ключ к безопасности - правильная обработка эндоскопов. По классификации Сполдинга гибкие цистоскопы и уретроскопы относятся к полу-критическим изделиям и требуют как минимум высокоуровневой дезинфекции с обязательной сушкой каналов. Обновленные документы Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2024 год и междисциплинарные руководства подчеркивают важность стандартизированных протоколов и контроля качества на каждом этапе. [40]

Риск серьезных осложнений, таких как выраженное кровотечение, перфорация или задержка мочи, низок, но он выше при агрессивных манипуляциях и выраженных стриктурах. При развитии лихорадки, усиливающейся боли, невозможности помочиться или появлении сгустков крови необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. [41]

Таблица 6. Осложнения и что делают врачи

Лечебные вмешательства через уретроскоп

При коротких стриктурах луковичного отдела у мужчин возможна внутренняя уретротомия под прямым зрительным контролем или баллонная дилатация. При рецидивах и протяженных сужениях предпочтительна реконструктивная уретропластика. Эти решения стандартизированы в рекомендациях европейского и американского сообществ. [46]

Современные технологии включают лекарственно покрытые баллоны для коротких рецидивных сужений переднего отдела, которые в отдельных группах демонстрируют улучшение показателей безрецидивного периода. Тем не менее их первичное применение обсуждается осторожно и привязывается к конкретным клиническим сценариям, с учетом обновленных руководств. [47]

Через уретроскоп выполняют удаление мелких полипов, коагуляцию кровоточащих участков, извлечение инородных тел. Биопсия подозрительных зон позволяет быстро подтвердить диагноз и ускорить начало лечения. Решение о расширении объема вмешательства принимают после обсуждения рисков и альтернатив. [48]

После лечебных манипуляций иногда устанавливают катетер на короткий срок для дренирования и покоя слизистой. Пациент получает подробные инструкции по уходу, признакам неблагополучия и срокам контрольного визита. Это снижает риск повторного обращения и ускоряет восстановление. [49]

Таблица 7. Когда нужны антибиотики: ориентиры по риску

Частые вопросы коротко

Больно ли это? Большинство пациентов отмечают умеренный дискомфорт и чувство распирания. Исследования показывают, что эффект лидокаинового геля по снижению боли не всегда превосходит нейтральную смазку, поэтому грамотная техника и спокойное объяснение шагов часто важнее состава геля. [54]

Нужна ли общая анестезия? Для диагностической уретроскопии обычно достаточно местного геля. Короткая седация рассматривается при выраженной тревоге, а общий наркоз - при больших манипуляциях или у отдельных пациентов. Решение принимает врач после оценки рисков и пользы. [55]

Чем уретроскопия отличается от цистоскопии? Уретроскопия сосредоточена на уретре и может включать краткий осмотр пузыря, тогда как цистоскопия преимущественно оценивает мочевой пузырь. На практике методы часто выполняют вместе, чтобы увидеть весь нижний мочевой тракт. [56]

Когда процедуру переносят? При любой активной инфекции мочевых путей, лихорадке или выраженной боли осмотр переносят до выздоровления. Это снижает риск осложнений и ложной интерпретации находок. [57]