Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острый пиелонефрит
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хотя острый пиелонефрит определяют как воспаление почки и почечной лоханки, этот диагноз - клинический. Термин «инфекция мочевых путей» употребляют в тех случаях, когда инфекция, безусловно, присутствует, но нет явных признаков прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяют с целью указать, что бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются.
[Код по МКБ-10
Причины острого пиелонефрита
Острый пиелонефрит - острая бактериальная инфекция, проявляющаяся воспалением лоханки и паренхимы почки. Чаще всего инфекции мочевых путей вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфекций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присутствующая в кале.
Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом исследовании мочи, обнаруживают и на коже вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы кишечной палочки обладают факторами вирулентности. Из многочисленного числа штаммов кишечной палочки (свыше 150), только некоторые уропатогенны, в частности серотипы 01.02.04.06,07,075.0150.
К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других грамотрицательных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко поражают почки. Необходимо также отметить, что хламидии и уреаплазмы не выступают в роли возбудителей острого пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания, передающиеся половым путём (вызванные хламидиями, гонококками, герпесвирусной инфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также возникает учащённое мочеиспускание, не относят к инфекциям мочевых путей.
Среди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis. Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на углекислый газ и аммиак. В результате происходит ощелачивание мочи, и образуются трипельфосфатные камни. Оседающие в них бактерии, защищены от действия антибиотиков. Размножение Proteus mirabilis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению кристаллов трипельфосфатов и формированию больших коралловидных камней.
К уреазопродуцируюшим микроорганизмам также относят:
- Ureaplasma urealyticum:
- Proteus spp.
- Staphylococcus aureus;
- Klebsiella spp.
- Pseudomonas spp.
- E. coli.
Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют несколько возбудителей, при первичном остром пиелонефрите редки. Однако при осложнённом остром пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутрибольничными) штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне различных катетеров и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных пластик мочевого пузыря нередко выделяют смешанную инфекцию.
Патогенез
Развитие острого пиелонефрита бактериального, безусловно, начинается с внедрения бактерий в мочевые пути. Далее процесс протекает в зависимости от факторов, присущих микро- и макроорганизму, и их взаимодействия. Состояние общих и местных защитных механизмов определяет восприимчивость к инфекциям мочевых путей. Соответствующее анатомическое поражение в почке состоит из значительного числа полиморфноядерных лейкоцитов в интерстициальном пространстве почки и просвете канальцев, иногда с достаточной плотностью, чтобы сформировался абсцесс. Абсцессы могут быть мультифокальными, предполагающими метастатическое распространение из кровотока (бактериемия), или, что более часто, появляются как фокальная инфекция, расходящаяся в почечном сосочке в пределах сегмента почки, формирующая клиновидное поражение, которое простирается к корковому веществу почек (восходящий путь инфицирования).
При значительно выраженном остром пиелонефрите (острая лобарная нефрония) на внутривенных урограммах, компьютерных томограммах или ультразвуковых сканограммах можно видеть локализованное, безжидкостное выпячивание, вовлекающее в процесс одну почечную дольку или более. Поражение бывает трудно отличить от опухоли или абсцесса.
Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в мочевые пути:
- восходящий (заселение бактериями кишечной группы наружного отверстия мочеиспускательного канала, откуда они проникают в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь);
- гематогенный (например, отсев возбудителя в почки с образованием абсцесса при стафилококковой бактериемии;
- контактный (распространение микроорганизмов из соседних органов, например, при пузырно-кишечном свище, формировании мочевого пузыря из сегмента кишки).
Путём клубочковой фильтрации бактерии в мочевые пути обычно не проникают.
Наиболее распространённый путь восходящий. По короткому женскому мочеиспускательному каналу уропатогенные микроорганизмы, заселившие его наружное отверстие, легко проникают в мочевой пузырь, особенно во время полового акта, поэтому у женщин, ведущих активную половую жизнь, инфекции мочевых путей встречаются чаще. У мужчин риск восходящих инфекций меньше, благодаря большей длине мочеиспускательного канала, удалённости его наружного отверстия от ануса и антимикробным свойствам секрета простаты. У мальчиков грудного возраста с необрезанной крайней плотью, у молодых мужчин, живущих активной половой жизнью, а также у пожилых мужчин скопление бактерии в складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и недержание кала способствуют колонизации мочевых путей уропатогенными бактериями. Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоскопические вмешательства на мочевых путях повышают риск их инфицирования у лиц обоего пола. После однократной катетеризации риск составляет 1-4%; при постоянной катетеризации и использовании открытых дренажных систем инфицирование мочи и мочевых путей неизбежно возникает через несколько суток.
Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать в почки, мочевой пузырь и простату гематогенным путём из первичного очага инфекции в других органах (например, абсцесс почки и паранефрит, вызванные стафилококками или пиогенным стрептококком). Непосредственное распространение инфекции из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах (как осложнение дивертикулита, рака ободочной кишки, болезни Крона), при этом в моче нередко обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий (смешанные инфекции), газ (пневматурия) и кал.
До сих пор в отечественной литературе принято считать главным и чуть ли не единственным путём инфицирования почки - гематогенный. Такое представление искусственно создано со времён Москалёва и других экспериментаторов, вводивших животным возбудитель внутривенно, при этом создавая суправезикальную обструкцию мочеточника, путём его перевязки. Однако ещё классики урологии в начале прошлого века топические формы острого инфекционно-воспалительного процесса в почке чётко разделяли на «пиелит, острый пиелонефрит и гнойный нефрит». Большинство авторов современной зарубежной литературы, а также эксперты ВОЗ в своей последней классификации (МКБ-10) считают уриногенный путь инфицирования почек основным.
Восходящий (уриногенный) путь инфицирования подтверждён в экспериментальных работах большого числа отечественных и зарубежных исследователей. При этом было показано, что бактерии (протей, кишечная палочка и другие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae), внесённые в мочевой пузырь, быстро размножаются и распространяются вверх по мочеточнику, достигая лоханки. Факт восходящего процесса в просвете мочеточника был доказан флюоресцирующей микроскопией на бактериях Teplitz и Zangwill Из лоханки микроорганизмы, размножаясь, достигают мозгового вещества с распространением по направлению к коре почки.
Введение в кровеносное русло культур микроорганизмов убедительно показало, что микроорганизмы не проникают из кровеносного русла в мочу через неповреждённые почки, т.е. общепринятое до сих пор среди врачей понятие, что кариозный зуб может быть причиной острого пиелонефрита, не выдерживает никакой критики и по этой причине, и по разным возбудителям острого пиелонефрита и кариеса.
Преимущественно восходящий путь инфицирования мочевых путей и почки соответствует и клиническим данным: большая частота одностороннего неосложнённого острого пиелонефрита у женщин, связь с циститом, наличие Р-фимбрий у кишечной палочки, с помощью которых она адгезируется к уротелиальной клетке, и генетическая идентичность бактерий, выделенных у женщин с первичным острым пиелонефритом из мочи, кала и влагалища.
Различные топические формы острого воспаления почки характеризуются и Разными путями её инфицирования: для пиелита обычен восходящий (уриногенный) путь инфицирования, для пиелонефрита - уриногенный и уриногенно-гематогенный, для гнойного нефрита - гематогенный.
Гематогенный путь инфицирования или реинфицирования почки может осложнить течение неосложнённого уриногенного острого пиелонефрита при развитии бактериемии, когда очагом инфекции в организме служит сама поражённая почка. Данным международного мультицентрового исследования PEP-study, при остром пиелонефрите диагноз уросепсис в разных странах устанавливают в 24%, а по данным исследователей, - всего в 4%. Очевидно, в Украине недооценивают состояние тяжести течения гнойного острого пиелонефрита, осложнившегося бактериемией, что зарубежные авторы интерпретируют как уросепсис.
К факторам риска развития абсцесса почки относят наличие инфекции мочевых путей в анамнезе, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, а также свойства самих микроорганизмов, которые вырабатывают и приобретают гены патогенности, гены высокой вирулентности и резистентность к антибактериальным препаратам. Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, а при восходящем, как правило, - мозговое и корковое вещество.
Течение острого пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным или вторичным характером инфекции. Первичный (неосложнённый) острый пиелонефрит хорошо поддается антибактериальной терапии и не приводит к повреждению почки. Тяжёлое течение первичного острого пиелонефрита может привести к сморщиванию коркового вещества, однако отдалённое влияние этого осложнения на функцию почек неизвестно. При вторичных инфекциях почек возможны тяжёлые поражения паренхимы почек, абсцесс и паранефрит.
Симптомы острого пиелонефрита
Симптомы острого пиелонефрита могут меняться от сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, до признаков цистита с невыраженными болями в поясничной области.
Симптомы острого пиелонефрита проявляются чаще всего в слабовыраженных локальных признаков воспаления. Состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Основные симптомы острого пиелонефртиа следующие: недомогание, общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 °С, озноб, потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту, рвоту, головную боль.
Нередко наблюдают симптомы цистита. Характерна болезненность при пальпации и поколачивании в рёберно-позвоночном углу на стороне поражения, покраснение лица, тахикардия. У больных с неосложнённым острым пиелонефритом, как правило, отмечается нормальное артериальное давление. У пациентов с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета, структурных или неврологических аномалий может быть артериальная гипертензия. У 10-15% больных возможна микро- или макрогематурия. В тяжёлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, некроз почечных сосочков, острая почечная недостаточность с олигурией или анурией, абсцесс почки, паранефрит. У 20% больных выявляют бактериемию.
При вторичном осложнённом остром пиелонефрите, в том числе у госпитализированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клинические симптомы острого пиелонефрита колеблются от бессимптомной бактериурии до тяжёлого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния может начаться с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки.
Характерна гектическая лихорадка, когда гипертермия до 39-40 °С сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с проливным потом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до полного исчезновения. Однако, если препятствие оттоку мочи не устранено, состояние больного вновь ухудшается, усиливаются боли в области почек и повторно возникает лихорадка с ознобом. Выраженность клинической картины этого урологического заболевания варьирует в зависимости от возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевыводящих путей, наличия госпитализаций до настоящего поступления и т.д. У больных пожилого и старческого возраста, у ослабленных больных, а также при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний на фоне иммуносупрессивного состояния клинические проявления заболевания стёрты или извращены.
У детей симптомы острого пиелонефрита проявляются в виде повышения температуры тела, возникновения рвоты, боли в животе, иногда жидкого стула. У младенцев и маленьких детей симптомы острого пиелонефрита может быть стёртой и представлена только возбудимостью и лихорадкой Мать может отметить неприятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспускании. Диагноз устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнаруживают гной, лейкоциты и бактерии.
Возбудители осложнённых инфекций мочевых путей чаще бывают смешанными труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к антибактериальным препаратам. Если у госпитализированного больного внезапно возникли признаки септического шока (особенно после катетеризации мочевого пузыря или эндоскопических вмешательств на мочевых путях), даже в отсутствие симптомов инфекции мочевых путей следует заподозрить уросепсис. При осложнённых (вторичных) инфекциях мочевых путей риск уросепсиса, некроза почечных сосочков, абсцесса почки и паранефрита особенно высок.
Диагностика острого пиелонефрита
Диагноз неосложнённого (необструктивного) острого пиелонефрита подтверждают положительным культуральным бактериологическим исследованием мочи (микробное число - свыше 104 КОЕ/мл), связанным с пиурией. Этот клинический синдром фактически встречается только у женщин, наиболее часто в возрасте от 18 до 40 лет. Примерно у 50% пациентов с болями в поясничной области и/или лихорадкой обнаруживают бактериурию из нижних отделов мочевыводящих путей. И наоборот, часто у пациентов с симптомами или без симптомов цистита источником бактериурии могут быть верхние мочевыводящие пути. Примерно 75% больных неосложнённым острым пиелонефритом имеют в анамнезе инфекцию нижних мочевыводящих путей.
Клиническая диагностика острого пиелонефрита
Диагностика острого пиелонефрита имеет важное значение, вследствие тяжести состояния пациента, выявление обструкции мочевых путей. Иногда бывает трудно определить стадию развития инфекционно-воспалительного процесса в почке, которая не всегда соответствует клинической картине заболевания. Хотя инфекции нижних и верхних мочевыводящих путей дифференцируют по клиническим данным, точно установить локализацию инфекции по ним невозможно. Даже такие признаки, как лихорадка и боли в боку, не являются строго диагностическими для острого пиелонефрита, так как встречаются при инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит) и наоборот. Примерно 75% пациентов с острым пиелонефритом имели в анамнезе предшествующие инфекции нижних мочевыводящих путей.
При физикальном обследовании часто выявляют напряжение мышц при глубокой пальпации в рёберно-позвоночном углу. Острый пиелонефрит может симулировать симптомы поражения ЖКТ с болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей. Асимптомное прогрессирование острого пиелонефрита в хроническое его течение при отсутствии явных симптомов может происходить у больных с иммунным дефицитом.
Лабораторная диагностика острого пиелонефрита
Диагностика острого пиелонефрита основана на общем анализе мочи и бактериологическом исследовании мочи на микрофлору и чувствительности к антибактериальным препаратам. При подозрении на острый пиелонефрит необходимо, помимо клинических симптомов, использовать методы для уточнения локализации инфекции.
В общем анализе крови обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови обычно в пределах нормы. У пациентов с длительной осложнённой инфекцией может быть азотемия и анемия, если в воспалительный процесс вовлечены обе почки. Также возможна протеинурия, как при неосложнённом, так и при осложнённом остром пиелонефрите. Снижение концентрационной способности почек - наиболее постоянный признак острого пиелонефрита.
Большое значение имеет правильный сбор мочи для исследования. Избежать загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала можно только при надлобковой пункции мочевого пузыря. Таким способом могут получать мочу у грудных детей и больных с повреждением спинного мозга. В других случаях к нему прибегают, когда другими способами получить мочу невозможно.
Для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании. У мужчин предварительно отводят крайнюю плоть (у необрезанных) и обмывают головку полового члена водой с мылом. Первые 10 мл мочи - смыв с мочеиспускательного канала, далее - моча из мочевого пузыря. У женщин вероятность загрязнения гораздо выше.
В анализах мочи лейкоцитурия и бактериурия выявляется не у всех пациентов с острым пиелонефритом. При исследовании мочи у пациентов с преимущественно корковым расположением очагов инфекции (апостематозный острый пиелонефрит, абсцесс почки, перинефритический абсцесс) или при обструктивном остром пиелонефрите (при блокировании отхождения мочи из поражённой почки) лейкоцитурии бактериурии может и не быть.
В анализах мочи эритроциты могут свидетельствовать о наличии некротического папиллита. камней в мочевых путях, воспалительном процессе в шейке мочевого пузыря и т.п.
При подозрении на острый пиелонефрит обязателен бактериологический анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Принято считать диагностически значимым микробным титром 104 КОЕ/мл для диагноза неосложнённый острый пиелонефрит у женщин. При культуральном исследовании мочи идентификация микроорганизмов возможна только в трети случаев. В 20% случаев концентрация бактерий в моче бывает ниже 104 КОЕ/мл.
Больным также проводят бактериологический анализ крови на микрофлору (результат положителен в 15-20% случаев). Исследование культуры микроорганизмов в крови, особенно при выявлении множества микроорганизмов, более часто указывает на паранефральный абсцесс.
Таким образом, довольно часто антибактериальное лечение назначают эмпирически, т.е. на основе знания данных бактериологического мониторинга в клинике (отделении), данных о резистентности возбудителей, основываясь на клинических исследованиях, известных по литературе и собственных данных.
Инструментальная диагностика острого пиелонефрита
Диагностика острого пиелонефрита также включает лучевые диагностические методы: ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклидные методы. Выбор метода, последовательность применения и объём исследований должны быть достаточными для установления диагноза, определения стадии процесса, его осложнений, выявления функционального состояния и уродинамики поражённой и контралатеральной почек. Среди методов диагностики ультразвуковое сканирование почек занимает первое место. Однако при необходимости начинают исследование с хромоцистоскопии для выявления обструкции мочевых путей или с рентгеновского обследования почек и мочевых путей.
Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита
Ультразвуковая картина при остром пиелонефрите меняется в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия обтурации мочевых путей. Первичный (необструктивный) острый пиелонефрит в начальном периоде, в фазе серозного воспаления, может сопровождаться нормальной ультразвуковой картиной при исследовании почек. При вторичных (осложнённых, обструктивных) острых пиелонефритах в этой стадии воспаления могут быть выявлены только признаки обтурации мочевых путей: увеличение размеров почки, расширение ее чашечек и лоханки. По мере прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса, нарастания интерстициального отёка эхогенность паренхимы почки увеличивается, лучше дифференцируются её корковый слой и пирамиды. При апостематозном нефрите ультразвуковая картина может быть такой же, как при фазе серозного воспаления. Однако подвижность почки чаше уменьшается или отсутствует, иногда границы почки теряют чёткость, слабее дифференцируются корковый и мозговой слои, иногда выявляются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью.
При карбункуле почки возможно выбухание её внешнего контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса выявляют гипоэхогенные структуры иногда наблюдают уровень жидкости и капсулу абсцесса. При паранефрите выходе гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы почки на эхограммах видна картина неоднородной структуры с преобладанием эхонегативных компонентов. Внешние контуры почки неровные, нечёткие.
При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли, врождённые обструкции и др.) верхних мочевыводящих путей наблюдают расширение чашечек, лоханки, иногда верхней трети мочеточника. При наличии гноя, воспалительного детрита в них появляются неоднородные и однородные эхопозитивные структуры. Ультразвуковой мониторинг широко применяют для динамического наблюдения за развитием острого пиелонефрита.
Рентгенологическая диагностика острого пиелонефрита
В прошлом в основном применяли экскреторную урографию. Однако это исследование выявляет изменения только у 25-30% пациентов. Только у 8% пациентов с неосложнённым острым пиелонефритом были найдены аномалии, которые повлияли на тактику ведения.
Рентгенологическая симптоматика при необструктивных острых пиелонефритах на ранних стадиях (серозное воспаление) выражена слабо. Внутривенную урографию не рекомендуют проводить в течение первых нескольких дней после начала острого пиелонефрита по следующим причинам:
- почка не способна концентрировать контрастное вещество;
- дилатированный сегмент проксимальной части мочеточника может быть спутан с обструкцией мочеточника;
- РКВ может вызвать острую почечную недостаточность у дегидратированного больного.
Внутривенная урография не показана в качестве рутинного обследования у женщин с симптоматической инфекцией мочевых путей.
Функция почек, уродинамика на экскреторных урограммах может быть в пределах нормы. Возможно небольшое увеличение в размерах контуров почки и ограничение её подвижности. Однако, если процесс переходит в гнойную фазу с формированием карбункулов или абсцесса, развития паранефрита, рентгенологическая картина принимает характерные изменения.
На обзорных урограммах можно увидеть увеличение в размерах контуров почки, ограничение или отсутствие её подвижности (на вдохе и выдохе), ореол разряжения вокруг почки из-за отёчной клетчатки, выбухание контуров почки из-за карбункула или абсцесса, наличие теней конкрементов, нечёткость, сглаженность контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника вследствие ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки. Экскреторная урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевыводящих путей. Из-за воспаления и отёка интерстициальной ткани у 20% больных отмечают увеличение почки или её части. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Застой мочи в канальцах, обусловленный отёком, и сужение почечных сосудов замедляют выведение контрастного вещества. При обструкции мочевыводящих путей выявляют симптомы блокады: "немая или белая" почка (нефрограмма), контуры почки увеличены, подвижность её ограничена или отсутствует. При частичной обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах через 30-60 мин можно увидеть расширенные чашечки, лоханку, мочеточник до уровня обструкции. Задержку РКВ в расширенных полостях почки можно наблюдать в течение длительного времени.
При остром некротическом папиллите (при обструкции мочевыводящих путей или на фоне сахарного диабета) возможно увидеть деструкцию сосочков, изъеденность её контуров, деформацию сводов форниксов, проникновение контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных рефлюксов.
Компьютерная томография
КТ вместе с ультразвуковой сонографией наиболее специфический метод оценки и локализации абсцесса почки и перинефритического абсцесса, однако метод дорогостоящий. Часто можно увидеть на сканограммах клинообразную плотную область, которая исчезает после нескольких недель успешного лечения. При остром пиелонефрите артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной паренхимы.
Участки ишемии выявляют при КТ с контрастированием. На томограммах они выглядят как одиночные или множественные очаги пониженной плотности. Возможно и диффузное поражение почки. При КТ определяют смещение почки и жидкость или газ в периренальном пространстве, связанные с перинефральным абсцессом. В настоящее время КТ - более чувствительный метод, чем УЗИ. Она показана пациентам с обструктивным острым пиелонефритом, бактериемией, параплегией, сахарным диабетом или больным с гипертермией, не купирующейся в течение нескольких дней медикаментозной терапией.
Другие рентгеновские методы диагностики ядерно-магнитная резонансная томография, ангиографические методы при остром пиелонефрите - применяют редко и по специальным показаниям. Они могут быть показаны при дифференциальной диагностике поздних гнойных проявлений или осложнений карбункулов, абсцессов, паранефрита, нагноившихся кист с опухолями и другими заболеваниями, если перечисленные методы не позволяют установить точный диагноз.
Радионуклидная диагностика острого пиелонефрита
Эти методы исследования для экстренной диагностики острого пиелонефрита применяют редко. Они дают ценную информацию о функции, кровообращении почек и уродинамике, но на этапах динамического наблюдения и выявления поздних осложнений.
Сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью, как и КТ при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. Радиомеченный 11Тс, локализуясь в клетках проксимальных канальцев, в корковом веществе почки, позволяет визуализировать функционирующую почечную паренхиму. Сканирование почек особенно полезно для определения вовлечения почек у детей и помогает дифференцировать рефлюкс-нефропатию от локального острого пиелонефрита.
На ренограммах при первичном необструктивном остром пиелонефрите сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскреции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспаления за счет нарушения кровообращения значительно снижается контрастность сосудистого сегмента, секреторный сегмент уплощён и замедлен, слабо выражен экскреторный сегмент. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить обструктивную кривую линию при отсутствии обтурации верхних мочевыводящих путей. При вторичных (обструктивных) острых пиелонефритах на ренограммах на всех стадиях воспаления можно получить обструктивный тип кривой, сосудистый сегмент низкий. секреторный замедлен, а экскреторный сегмент отсутствует на стороне поражения.
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Иногда пациент с острым пиелонефритом может предъявлять жалобы на боли внизу живота, а не на характерные боли в боку или в области почек. Острый пиелонефрит можно спутать с острым холециститом, аппендицитом или дивертикулитом и случайным наличием бактериурии и пиурии. Аппендикулярный, тубоовариальный дивертикулярный абсцессы, прилегающие к мочеточнику или мочевому пузырю могут сопровождаться пиурией. Боль от прохождения камня по мочеточнику может имитировать острый пиелонефрит, но у пациента обычно не бывает лихорадки или лейкоцитоза. В моче часто выявляют эритроциты без бактериурии или пиурии, если, конечно, у него нет сопутствующей инфекции мочевых путей.
К кому обратиться?
Лечение острого пиелонефрита
Показания к госпитализации
При отсутствии тошноты, рвоты, обезвоживания и симптомов сепсиса (системной генерализованной реакции организма) лечение острого пиелонефрита проводится амбулаторно, но при условии, что больной будет соблюдать предписания врача. В остальных случаях больных с первичным пиелитом и острым пиелонефритом (а также беременных) госпитализируют.
Медикаментозное лечение острого пиелонефрита
При всех формах острого пиелонефрита показан постельный режим.
Антибактериальное лечение острого пиелонефрита назначается амбулаторным больным сроком на 2-недели. Руководство Европейской урологической ассоциации (2006) рекомендует при остром пиелонефрите лёгкой степени в качестве первой линии терапии в регионах с сохраняющейся низкой частотой резистентности Е. coli к фторхинолонам (<10%) использовать пероральные формы фторхинолонов в течение 7 дней. В случае обнаружения грамположительного микроорганизма при микроскопии окрашенного по Граму мазка может быть рекомендована терапия ингибиторзащищёнными аминопеницилли нами.
В более тяжёлых случаях неосложнённого острого пиелонефрита показана госпитализация пациента и парентеральное лечение острого пиелонефрита фторхинолонами (цилрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами III поколения или ингибиторзащищёнными амино/ациламинопенициллинами в зависимости от состояния пациента и с учётом локальных данных по чувствительности возбудителя к антибиотикам. При улучшении состояния пациента можно перейти на приём внутрь фторхинолонов для завершения 1- или 2-недельного курса лечения соответственно. В регионах с наблюдающимся ростом резистентности Е. coli к фторхинолонам, а также у пациентов, имеющих к ним противопоказания (например, беременность, лактация, детский возраст), рекомендуют пероральные лекарственные формы цефалоспоринов II или III поколений.
При отсутствии симптомов заболевания проведение культурального исследования мочи после лечения не показано; для последующего наблюдения достаточно обычного анализа мочи с помощью тест-полосок. У женщин с рецидивом симптомов острого пиелонефрита в течение 2 нед после лечения необходимо провести повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам и дополнительные исследования для исключения структурных нарушений со стороны мочевыводящих путей.
При рецидивной инфекции антибактериальное лечение острого пиелонефрита продолжают до 6 нед. Если лихорадка и боль в поясничной области, боковых отделах живота сохраняются свыше 72 ч после начала лечения неосложнённого острого пиелонефрита, показаны повторные бактериологические анализы мочи и крови, а также УЗИ и КТ почек для исключения осложняющих факторов: обструкции мочевыводящих путей, анатомических аномалий, абсцесса почки и паранефрита. Через 2 нед после лечения бактериологический анализ мочи повторяют. При обострении инфекции мочевых путей на фоне мочекаменной болезни, нефросклероза. сахарного диабета, некроза почечных сосочков обычно необходим 6-недельный курс антибактериальной терапии, хотя можно ограничиться и 2-недельным курсом и продолжить его лишь в случае рецидива инфекции.
Всех беременных с острым пиелонефритом госпитализируют и до нормализации температуры тела в течение нескольких суток применяют парентеральное введение антибиотиков (ингибиторзащищенные бета-лактамы, цефалопоспорины, аминогликозиды). Впоследствии можно перейти на приём антибиотиков внутрь. Длительность лечения 2 нед. После получения результатов бактериологического анализа мочи лечение корректируют.
Фторхинолоны при беременности противопоказаны. Необходимо помнить, что применение сульфаметоксазола/ триметоприма при инфекции мочевых путей и при острых пиелонефритах не рекомендуют из-за высокой частоты встречаемости резистентных штаммов микроорганизмов - возбудителей мочевой инфекции (свыше 20-30%). У беременных сульфаниламиды нарушают связывание билирубина с альбумином и могут спровоцировать гипербилирубинемию новорожденных. Гентамицин следует назначать с осторожностью из-за риска повреждения преддверно-улиткового нерва у плода.
Правильное лечение острого пиелонефрита приводит к полному излечению, не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки ещё не завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и почечной недостаточности. Самые опасные осложнения острого пиелонефрита - сепсис и ннфекционно-токсический шок. Возможно формирование абсцесса почки, при котором необходимо его дренирование.
При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии клинически выраженных осложнённых, вторичных острых пиелонефритов следует учитывать относительно большое количество возможных возбудителей и тяжесть заболевания. Госпитализированным пациентам с острым пиелонефритом и сепсисом сначала эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa, семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарциллин/клавуланат или амоксициллин/клавуланат + гентамицин или амикацин; цефалоспорины III поколения, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или карбапенемы). После получения бактериологического анализа мочи и крови терапию корректируют в зависимости от результатов.
При вторичном, осложнённом остром пиелонефрите лечение продолжают до 2-3 нед в зависимости от клинической картины заболевания. Через 1-2 нед после окончания терапии повторно производят бактериологический анализ мочи. При клинически выраженной возвратной инфекции назначают более длительную антибактериальную терапию - до 6 нед.
При лечении осложнённого или вторичного острого пиелонефрита необходимо помнить, что, если не будут устранены анатомические или функциональные нарушения мочевых путей, камни, дренажи, острый пиелонефрит будет рецидивировать. У больных с постоянными дренажами в мочевых путях будет постоянная бактериурия и обострение инфекции мочевых путей, несмотря на успешное лечение. Риск таких инфекций можно снизить при соблюдении правил асептики, использовании закрытых дренажных систем. Строго рекомендуют не промывать дренажи, чтобы избежать смыва биоплёнок в лоханку почки с последующей бактериемией и реинфицированием почки! Периодическая интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря реже приводит к бактериурии, чем установка постоянных катетеров. Медикаментозная профилактика инфекций мочевых путей у больных с постоянными катетерами, дренажами не эффективна.
Оперативное лечение острого пиелонефрита
Хотя антибактериальные препараты и необходимы дли контроля сепсиса к распространения инфекции, при выявлении абсцесса почки и перинефрального абсцесса в первоочередном порядке проводят его дренирование. Отмечают повышение детального исхода (65%) у пациентов, леченных только медикаментозно, по сравнению с пациентами, оперированными по поводу абсцесса почки (23%). Оперативное лечение или нефрэктомия - классические виды лечения нефункционирующей или сильно поражённой инфекционным процессом почки, некоторые авторы считают возможным перкутанную аспирацию и дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем и КТ, однако перкутанное дренирование противопоказано при больших абсцессах, заполненных густым гноем.
Оперативное лечение острого пиелонефрита гнойного, как правило, проводят по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника при его окклюзии не всегда является адекватным методом дренирования мочевыводящих путей. Однако она показана при обструктивном остром пиелонефрите вследствие камня стриктуры мочеточника, опухоли и т.д.
Она может быть выполнена в период подготовки больного к операции, а также при наличии у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, когда оперативное лечение невозможно. Применение мочеточниковых стентов (самоудерживающихся катетеров) для восстановления пассажа мочи при остром пиелонефрите ограничено вследствие невозможности контролировать функцию стента и определять почечный диурез, а также в связи с возможным рефлюксом мочи в почку. Чрескожная пункционная нефростомия может быть применена по показаниям при обструктивном остром пиелонефрите. В случае ухудшения состояния больного, первых признаках гнойного воспаления в почке, несмотря на функционирующую нефростому, применяют открытое оперативное вмешательство для дренирования гнойных очагов (абсцесса почки, паранефрального абсцесса).
Перед оперативным вмешательством необходимо информировать пациента о возможных осложнениях, в частности, при нефрэктомии, на которую он должен дать своё письменное согласие.
Необходимо помнить, что отсрочка в диагностике абсцесса почки и перинефрального абсцесса имеет большое значение для прогноза заболевания. Важность дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и абсцессом почки, перинефральным абсцессом имеет принципиальное значение. Отмечают 2 фактора, которые могут помочь в дифференциальной диагностике:
- у большинства пациентов с неосложнённым острым пиелонефритом клинические симптомы заболевания развились менее чем за 5 дней до госпитализации, в то время как у большинства больных с перинефральным абсцессом клиническая картина заболевания была более 5 дней;
- у пациентов с острым пиелонефритом фебрильная температура тела длится не более 4 дней после начала антибактериальной терапии: а у пациентов с перинефральным абсцессом лихорадка сохраняется более чем 5 дней, в среднем около 7 сут.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью, поликистозом почек особенно подвержены прогрессированию острой инфекции мочевых путей в перинефральные абсцессы.
Перед операцией, помимо ЭКГ, рентгенографии лёгких, состояния пульса и артериального давления, необходимы сведения о функции контралатеральной почки.
Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку, осматривают её на предмет отёка, признаков воспаления. Далее выделяют лоханку и лоханочно-мочеточниковое соустье. При педункулите, наранефральном и парауретральном склерозе изменённые ткани удаляют. Вскрывают лоханку чаще в виде задней поперечной внутрисинусной пиелотомии.
При наличии камня в лоханке или в верхней трети мочеточника его удаляют. Камни, расположенные более низко в мочеточнике, удаляют при последующих этапах лечения, после стихания воспалительного процесса, чаще путём ДЛТ. При ревизии почки отмечают её увеличение, отёк, венозное полнокровие, скопление серозно-гнойной жидкости под фиброзной капсулой, абсцессы, карбункулы, апостемы, инфаркты, паранефрит. Дальнейшая тактика зависит от выявленных изменений. При необходимости дренирования почки нефростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки. Через разрез в лоханку вводят изогнутый зажим и через среднюю или нижнюю чашку перфорируют паренхиму почки. В лоханку вводят нефростомический дренаж чтобы кончик располагался свободно в её просвете и фиксируй его паренхиме почки вместе с фиброзной капсулой. После ушивания лоханки почки при показаниях декапсулируют (для снятия отека и ишемии почечной ткани, дренирования гнойных очагов). Кусочки воспалительно изменённой паренхимы почки направляют как на гистологическое, так и на бактериологическое исследование. При наличии карбункулов их иссекают, абсцесс почки либо вскрывают либо иссекают его с капсулой. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей. Устанавливают страховые дренажи. Не следует местно использовать мази и антибиотики.
Принятие решения о нефрэктомии при гнойном остром пиелонефрите является трудным и требует консилиума врачей. Нет единого мнения и нет доказательных исследований об исходе гнойного острого пиелонефрита. Нет данных о нефросклерозе и сморщивании почек после органосохраняющих операций. Нет чётких критериев оценки анатомо-функциональных нарушений в почке при остром пиелонефрите для решения вопроса о нефрэктомии.
В каждом конкретном случае показания к нефрэктомии должны определяться строго индивидуально с учётом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния организма, состояния другой почки, возраста пациента (особенно у детей), наличия сопутствующих заболеваний, характера течения воспалительного процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений в послеоперационном периоде. Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке.
Показания к нефрэктомии при гнойном остром пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов вследствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при уросепсисе и после инфекционно-токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных органов. Иногда нефрэктомию выполняют в ходе операции из-за возникших жизненно-опасных кровотечений из поражённой гнойным процессом почки. Иногда почку удаляют вторым этапом у ослабленных пациентов, которым в остром периоде по жизненным показаниям было возможно проведение только дренирования околопочечного абсцесса или абсцесса почки, включая и чрескожную пункционную нефростомию. При неэффективности антибактериальной, детоксикационной терапии, местного лечения в послеоперационном периоде принимают решение о повторной операции - нефрэктомии с широким иссечением околопочечной клетчатки и дренированием раны.
Необходимо отметить, что, по данным международных исследований, нозокомиальный острый пиелонефрит в 24% осложняется уросепсисом. При возникновении подозрения на септические осложнения, которые включают признаки системного воспалительного ответа при наличии хоть одного гнойного очага инфекции, необходимо решить вопрос о применении экстракорпоральных методов очищения крови и детоксикации.
Лекарства
Прогноз
Неосложнённом острый пиелонефрит обычно хорошо лечится с помощью антибактериальной терапией с минимальными резидуальными повреждениями почек. Повторные эпизоды редки. У детей острые изменения при остром пиелонефрите обычно обратимы и не ведут к новым почечным рубцам или потере функции почек в большинстве случаев. Небольшие рубцы, демонстрируемые при динамической нефросцинтиграфии, не уменьшают уровень гломерулярной фильтрации, и не отмечается различия в функции почек у детей с наличием резидуальных рубцов и без таковых. У детей с повторными эпизодами острого пиелонефрита и большими рубцами на экскреторных урограммах отмечается более низкий уровень гломерулярной фильтрации, чем у здоровых детей.
У взрослых пациентов редко отмечают резидуальное снижение функции почек или рубцы после неосложнённого острого пиелонефрита. Рубцы на почке обычно появляются вследствие рефлюкс-нефропатии, которая была у пациента в детстве. Несмотря на доброкачественное течение неосложнённого острого пиелонефрита, описаны единичные случаи острой почечной недостаточности, связанной с этой клинической формой острого пиелонефрита, будь то больные с одной почкой, или злоупотреблявшие анальгетиками, или беременные. Все пациенты выздоровели без применения гемодиализа.
Септический синдром, характеризующийся гипотензией и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, также относительно редко встречается у пациентов на острый пиелонефрит. Чаще он встречается у больных на фоне сахарного диабета.