Витамин D против воспалительных заболеваний кишечника: от дефицита к таргетной терапии

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - болезнь Крона и язвенный колит - давно перестали быть только историей про иммунитет. Свежий обзор в Nutrients подводит черту под накопившимися данными: витамин D - не просто «про кости», а модератор иммунного ответа, микробиоты и целостности кишечного барьера, и его дефицит у пациентов с ВЗК связан с большей активностью болезни, худшим заживлением слизистой, инфекциями и остеопоротическими рисками. Авторы призывают перейти от формального «допейте витамин» к персонифицированному ведению статуса 25(OH)D - с учётом фенотипа ВЗК, терапии и коморбидности.

Витамин D действует через рецептор VDR, присутствующий в эпителии кишки и иммунных клетках. Он «приглушает» провоспалительные Th1/Th17-ответы, поддерживает T-регуляторы, снижает TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ и повышает IL-10 и TGF-β. Параллельно он укрепляет барьерную функцию: повышает экспрессию белков плотных контактов (claudin, occludin, ZO), влияет на муциновый слой и удерживает под контролем проницаемость. Наконец, через влияние на микробиоту повышает долю бактерий-продуцентов масляной кислоты (например, Faecalibacterium prausnitzii) и антимикробные пептиды (кателицидин, β-дефензины). В совокупности это объясняет, почему низкий 25(OH)D у ВЗК-пациентов так часто «рифмуется» с обострениями.

Фон исследования

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - болезнь Крона и язвенный колит - растут по распространённости во всём мире и всё чаще начинаются в молодом возрасте. Их патогенез многокомпонентен: генетическая предрасположенность, дисбиоз микробиоты, дефекты эпителиального барьера и дисрегуляция врождённого/адаптивного иммунитета (с превышением Th1/Th17-ответа над T-регуляторами). На этом фоне витамин D уже нельзя рассматривать как «витамин для костей»: это секостероидный гормон с рецептором VDR в кишечном эпителии и иммунных клетках, влияющий на транскрипцию сотен генов, плотные контакты слизистой, продукцию антимикробных пептидов и «тонкую настройку» воспаления.

У пациентов с ВЗК дефицит 25(OH)D встречается особенно часто: на него работают мальабсорбция и стеаторея при активном воспалении, ограничительные диеты, резекции кишки, длительная терапия стероидами/ИПП, низкая инсоляция и сниженная физическая активность. Низкий уровень 25(OH)D в наблюдательных работах связан с большей активностью заболевания, частыми обострениями, госпитализациями, инфекционными осложнениями и риском потери костной массы. Биологическая правдоподобность таких ассоциаций поддерживается механизмами: витамин D смещает баланс цитокинов в сторону толерантности (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), укрепляет барьер (claudin/occludin/ZO-1), модулирует состав микробиоты (в т. ч. производителей бутирата) и снижает проницаемость слизистой.

При этом интервенционные данные остаются неоднородными. Рандомизированные и проспективные исследования различаются по дозам и формам D (D3/D2), исходным уровням 25(OH)D, целевым порогам «достаточности», длительности наблюдения и конечным точкам (клинические индексы, фекальный кальпротектин, эндоскопическое заживление). Есть сигналы, что оптимизация статуса D может улучшать контроль воспаления и качество жизни, а также ассоциироваться с лучшим ответом на биологическую терапию (anti-TNF и др.), но причинно-следственные выводы и терапевтические «рецепты» пока требуют стандартизованных РКИ. Дополнительно обсуждаются генетические модификаторы (полиморфизмы VDR и ферментов метаболизма витамина D), которые могут объяснять различия в ответе между пациентами.

Отсюда и актуальная задача обзора: собрать разрозненные механистические и клинические данные, уйти от подхода «одна доза для всех» к персонифицированному ведению статуса 25(OH)D у пациентов с ВЗК - с учётом фенотипа болезни, активности воспаления, индекса массы тела, риска мальабсорбции, сопутствующей терапии и сезонности. Практическая цель - встроить управление витамином D в стандартный маршрут ведения ВЗК наравне с железом и кальцием: регулярный мониторинг 25(OH)D, понятные целевые диапазоны, алгоритмы коррекции и оценка безопасности (кальций, функция почек), чтобы барьер, микробиота и иммунный ответ работали не «вразнобой», а в пользу ремиссии.

Что именно показал обзор

• Дефицит распространён. Пациенты с ВЗК нередко стартуют с низкого 25(OH)D; это ассоциировано с активностью болезни, худшей ремиссией и осложнениями (включая инфекции и потерю костной массы
• Биология сходится. D-гормон одновременно работает по трём контурам патогенеза - иммунитет, барьер, микробиота - а значит, вмешательство биологически правдоподобно.
• Терапевтические намёки уже есть. Систематизированы данные о добавлении витамина D к стандартной терапии: при оптимизации уровня 25(OH)D чаще видят лучший контроль воспаления и качество жизни; обсуждаются и взаимодействия с биологическими препаратами (anti-TNF, ведолизумаб, устекинумаб).
• Нужна «точность». Авторы предлагают уходить от «одной дозы для всех» к precision-подходу: выбор формы/дозы, целевого уровня, частоты контроля - под фенотип ВЗК, массу тела, сопутствующую терапию и риск мальабсорбции.

Почему это важно практикующим врачам? Потому что витамин D влияет не только на скелет. У иммунодепрессированных пациентов его нехватка ассоциирована с большей восприимчивостью к инфекциям; у пациентов с активным воспалением - с нарушением слизистого заживления. Обзор также напоминает о генетических «мелочах»: полиморфизмы VDR и генных путей метаболизма витамина D способны объяснять различия в ответе на терапию (включая биологику). Всё вместе - аргумент в пользу системного управления статусом 25(OH)D как частью маршрута ВЗК.

Что это означает для людей с ВЗК прямо сейчас

• Проверьте 25(OH)D. Раз в 3-6 месяцев в зависимости от сезона, массы тела, фенотипа ВЗК, активности и терапии. Низкие значения стоит корректировать до «рабочего» диапазона, обсуждённого с гастроэнтерологом.
• Обсудите форму и дозу. При мальабсорбции и активном воспалении чаще нужны более высокие дозы и строгий мониторинг. Нужный режим задаёт врач - с учётом рисков гиперкальциемии и лекарственных взаимодействий.
• Не только капсулы. Солнце, рацион (жирная рыба, обогащённые продукты) и вес - тоже рычаги. Оптимизация питания и массы тела усиливает эффект.

Важная методическая часть обзора - механистические мостики. В контексте ВЗК витамин D:

• снижает экспрессию провоспалительных цитокинов и «сдвигает» баланс T-клеток к толерантности;
• укрепляет плотные контакты эпителия и уменьшает «дырявость» барьера;
• поддерживает комменсалов и короткоцепочечные жирные кислоты, которые сами по себе уменьшают воспаление;
• может модифицировать ответ на биологическую терапию (намёки - в наблюдательных исследованиях и генетических поданализах).

Что делать клиникам и системам здравоохранения

• Включить скрининг 25(OH)D в стандарт маршрута ВЗК (на старте и динамически).
• В протоколах выписать целевые диапазоны и алгоритмы коррекции для разных сценариев (ремиссия/обострение, ИМТ>30, мальабсорбция, стероиды/биологика).
• Поддержать исследования точного питания: подбор «персональных» доз, учёт генетики VDR и микробиоты как возможных модификаторов ответа.

Конечно, обзор - это не рандомизированное испытание. Но в нём аккуратно сведены механизмы, наблюдательная эпидемиология и клинические сигналы, а также план на будущее: крупные РКИ с «жёсткими» исходами (ремиссия, госпитализации, хирургия), чёткие целевые уровни 25(OH)D и стратификация по фенотипам ВЗК и сопутствующей терапии. До тех пор разумная позиция - управлять дефицитом активно, как частью мультидисциплинарной стратегии контроля ВЗК.

Вывод

В ВЗК витамин D - это уже не «витамин на сдачу», а модуль иммунитета, барьера и микробиоты; его статус стоит мониторировать и корректировать столь же системно, как мы это делаем с железом или кальцием.

Источник: Dell’Anna G. и соавт. The Role of Vitamin D in Inflammatory Bowel Diseases: From Deficiency to Targeted Therapeutics and Precise Nutrition Strategies. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167